Clinical case of ovarian cancer during pregnancy

Full Text

2013 г. в России впервые выявлено 290 707 новых случаев онкологических заболеваний [1]. Одной из наиболее распространенных локализаций онкологических заболеваний женской половой сферы является рак яичников (РЯ) [2]. В 2013 г. в России зарегистрировано 13 262 случая заболевания РЯ (0,87 на 100 тыс. населения). Из-за отсутствия патогномоничных симптомов на ранних стадиях заболевания у 70-80% заболевших рак выявлен на III-IV стадии процесса [1, 3]. Общая выживаемость при РЯ независимо от стадии про- цесса, по данным литературы, составляет 30-50%. В зависи- мости от стадии заболевания пятилетняя выживаемость у больных с I стадией - 53-80%, II - 30-40%, III - 7-20% и для IV стадии - менее 10% [2-5]. Вероятность заболеваемости РЯ в репродуктивном воз- расте составляет 0,01%. Во время беременности в среднем диагностируется от 0,2 до 2% образований яичников, и около 1-6% из них являются злокачественными [6]. По данным литературы, в большинстве случаев с беремен- ностью ассоциированы доброкачественные опухоли яични- ков. Среди гистологических вариантов злокачественных но- вообразований на первом месте стоят дермоидные - 45%, эпителиальные - 40%, стромы полового тяжа - 16% [7, 8]. В России не ведется отдельного статистического учета по злокачественным новообразованиям у беременных, од- нако, по данным литературы, РЯ занимает третье место среди рака репродуктивной системы в этой группе пациен- ток [1, 4]. По данным других авторов, заболеваемость злокаче- ственными новообразованиями яичников, выявленными во время беременности, составили от 1/15 000 до 1/32 000 беременностей [9]. РЯ при беременности чаще характеризуется высокой дифференцировкой клеток, низкой степенью злокачественности и как следствие - более благоприятным прогнозом, чем у небеременных пациенток [10]. По данным ретроспективного исследования в период с 1955 по 2013 г. выявлено 105 случаев эпителиального РЯ, ассоциированных с беременностью. По гистологической структуре наиболее часто встречались серозные - 47,6%, муцинозные - 27,6% и эндометриоидные типы - 10,5%. Средний возраст пациенток составил 31,6 года. В большин- стве случаев заболевание было диагностировано на I ста- дии (63,8%), III стадия болезни по системе FIGO (Междуна- родной федерации акушеров и гинекологов) выявлена у 24,8%, а средний размер опухоли составил 12 см [11]. По данным авторов, активные обследование и наблюдение пациенток с ранних сроков беременности позволяют вы- явить РЯ на ранней стадии. В исследовании в период с 1992 по 2009 г. в клинике было выявлено 10 случаев заболевания РЯ, при этом 60% на Ia-стадии и 40% - на Ic (по FIGO). Средний возраст пациентов составил 30 лет с диапазоном от 24 до 41 года. Злокачественные новообразования яичников составили примерно 0,8 до 2,8 случаев на 10 тыс. беременностей [12]. Несмотря на активное развитие и внедрение в практику новых технологий в диагностике и лечении РЯ, данная па- тология и в особенности в сочетании с беременностью остается уникальной проблемой. Наличие злокачествен- ной опухоли может негативно сказаться на течении бере- менности, в то время как наличие самой беременности мо- жет спровоцировать активное прогрессирование опухоле- вого процесса. Трудность диагностики начальных стадий РЯ ввиду отсутствия патогномоничных клинических проявлений приводит к первичному выявлению процесса на распространенных стадиях, что значительно ухудшает прогноз течения заболевания. Клинический случай Больная, 31 год, поступила в стационар на 8-е сутки (15.09.2015) после срочных самопроизвольных родов. В анамнезе из гинекологических заболеваний отмечала в 2002 г. эктопию шейки матки, лечение которой не прово- дилось. Последняя менструация с 26.12.2014 по 29.12.2014. Паритет: первая беременность в 2001 г. закончилась срочными родами. Вторая и третья беременности (в 2002 и 2004 г.) закончились артифициальным абортом, со слов па- циентки, без осложнений. Четвертая беременность (в 2013 г.) закончилась срочными родами. Пятая беременность (дан- ная) наступила самостоятельно, без применения вспомога- тельных репродуктивных технологий. Течение данной беременности: 11.02.2015 была взята на учет по беременности в женской консультации по месту жительства в сроке 8 нед. Рост пациентки - 177 см, масса тела - 62,7 кг, индекс массы тела - 35,4. В течение I триместра беременности женскую консульта- цию посетила 3 раза. Клинические и лабораторные показа- тели были в пределах нормы. Обследование специалистов (ЛОР, окулиста, стоматолога, терапевта), необходимое при постановке на учет по беременности, по результатам без отклонений. В женской консультации дважды было прове- дено ультразвуковое исследование (УЗИ) в 6 и 12 нед бере- менности при проведении перинатального скрининга. Па- тологии яичников в исследованиях обнаружено не было. По результатам комплексного биохимического перина- тального скрининга на синдром Дауна заключение звучит как «низкий риск» (β-субъединица хорионического гонадотропина человека - 18.8, по МоМ - 0,5). В течение II триместра женскую консультацию посетила 4 раза. Общая прибавка массы тела за триместр - 6 кг 900 г. Клинические и лабораторные показатели - в пределах нормы. При УЗИ второго перинатального скрининга пато- логии яичников также обнаружено не было. В течение III триместра женскую консультацию посетила 8 раз. В сроке 31 нед беременности была осмотрена терапев- том и ЛОР-врачом, по заключению специалистов пациентка «практически здорова». При осмотре врачом-окулистом об- наружена «миопия слабой степени», по рекомендациям врача-стоматолога нуждалась в санации ротовой полости. При УЗИ третьего перинатального скрининга в женской консультации патологии со стороны плода и яичников не В сроке 33 нед беременности женщина периодически предъявляла жалобы на общую слабость, утомляемость, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье. По результатам клинико-лабораторного обследования была обнаружена анемия, начата антианемическая терапия. Последнее плановое посещение женской консультации 09.09.2015 в сроке 38 нед, по данным первичной докумен- тации жалоб беременная не предъявляла. Общая прибавка массы тела за всю беременность - 19,7 кг. Сопутствующие заболевания - хронический пиелонефрит, вне обострения, хронический геморрой вне обострения. 15.09.2015 поступила в родильное отделение с диагно- зом: беременность 37-38 нед. Головное предлежание. Предвестники родов. Асцит неясной этиологии. Сопут- ствующие заболевания: хронический пиелонефрит, вне об- острения. Наружный геморрой. Миопия слабой степени. Анемия беременных 1-й степени. В тот же день развилась регулярная родовая деятель- ность, роды осложнились ранним излитием околоплодных вод. С согласия роженицы обезболивание родов медика- ментозными средствами или эпидуральной аналгезией не проводилось. Роды протекали без осложнений, родилась живая доношенная девочка: масса тела - 3590 г, длина - 52 см, оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов. Первый период родов составил 5 ч 30 мин, второй - 50 мин, третий - 5 мин, безводный промежуток - 5 ч 20 мин. Общая кровопо- теря в родах составила 200 мл. На догоспитальном этапе обследована: после проведения мультиспиральной компьютерной томографии от 16.09.2015 После проведения магнитно-резонанс- ной томографии (МРТ) органов малого таза от 16.09.2015 за- ключение: кистозное образование правого яичника, свобод- ная жидкость в малом тазу и брюшной полости. По данным УЗИ органов брюшной полости от 16.09.2015 выявлена свободная жидкость в брюшной полости, гепа- тоспленомегалия, признаки портальной гипертензии, из- менения паренхимы поджелудочной железы и печени. Произведено обследование желудочно-кишечного тракта: эзофагогастродуоденоскопия от 06.09.2015 - эрозивный эзофагит, аксиальная хиатальная грыжа, бульбит. Колоно- скопия от 22.09.2015 - патологии не выявлено. 23.09.2015 пациентка госпитализирована в гинекологи- ческое отделение для верификации диагноза. По УЗИ органов малого таза от 23.09.2015 выявлено: патология правого яичника (правый яичник 62×47×51 мм, контур неровный, структура неоднородная, солидно-кистозная, с единичными локусами кровотока в структуре множественных анэ- хогенных включений до 20 мм), асцит. При смотре состояние удовлетворительное. При гинеко- логическом исследовании: тело матки увеличено до 12-13 нед беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Справа в области придатков пальпируется образование до 7,0 см в диаметре, с бугристой поверхностью, плотной кон- систенции, безболезненное. Слева придатки не опреде- ляются, их область безболезненна. Клинические анализы крови от 23.09.2015 в пределах нормы. Анализ крови на онкомаркер СА-125 от 24.09.2015 - 602,90 Ед/мл. По результатам проведенного консилиума выставлен предварительный диагноз: опухоль правого яичника, подо- зрение на рак. Асцит. Восьмые сутки после срочных само- произвольных родов. Анемия легкой степени тяжести. С це- лью дообследования принято решение о выполнении диаг- ностической лапароскопии с интраоперационным конси- лиумом для решения вопроса об объеме оперативного вме- шательства. 24.09.2015 выполнена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно: по париетальной и висцеральной брюшине множественные метастатические образования местами сливного характера, большой сальник панцерообразно метастатически изменен, укорочен, инфильтрирован. Яичник справа представлен опухолевым образованием явлены множественные метастазы по брюшине диафрагмы, круглой связке печени. Выставлен окончательный диагноз: РЯ T3сNхM0, асцит, канцероматоз брюшины. Произведены биопсия париетальной брюшины, биопсия метастатических очагов круглой связки печени, эвакуация асцитической жидкости, санация и дренирование брюшной полости. Выполнено экстренное гистологическое исследование биоптатов опухоли, заключение - фиброзная ткань с ком- плексами инвазивной серозной карциномы. Послеопера- ционный период протекал без осложнений. 25.09.2015 пациентка консультирована химиотерапев- том. Учитывая распространенность опухолевого процесса на первом этапе комбинированного лечения, показано проведение 2-3 курсов неоадъювантной химиотерапии с последующим решением вопроса о выполнении циторе- дуктивной операции. Обсуждение РЯ во время беременности является редким и коварным заболеванием. До сих пор в литературе отсутствуют четкие рекомендации по обследованию и ведению данной группы пациенток, также не ведется статистика заболеваемости бе- ременных женщин данной онкопатологией. Отсутствие выраженных симптомов заболевания вплоть до распро- страненных стадий процесса создает необходимость ран- ней диагностики любых новообразований яичников, что особенно актуально во время беременности. Важное значе- ние имеет активное наблюдение пациенток с ранних сроков гестации, когда возможно выявить патологию яични- ков при бимануальном исследовании. Большой информативностью обладает УЗИ, которое поз- воляет выявить признаки, подозрительные в отношении заболевания, такие как солидная структура, папиллярные или пристеночные компоненты, неоднородность струк- туры, многокамерность, наличие кровотока в перегородках опухоли. Однако с ростом срока беременности качество визуализации снижается за счет увеличения размеров матки. По результатам нескольких клинических обзоров РЯ, выявленных во время беременности, наблюдалось пре- обладание опухолей более 10 см в диаметре с динамикой роста около 3,5 см в неделю [13]. Более информативным методом диагностики РЯ во время беременности является МРТ, позволяющая детально оценить состояние мягких тканей, определить наличие опухолевого процесса и его распространенность. МРТ во время беременности безопасно применять начиная со II триметра, но использование контраста (гадолиний) в ис- следовании противопоказано из-за повышения вероятно- сти пороков развития плода [10]. Применение компьютерной томографии во время бере- менности возможно при дозе облучения менее 1 мГр, од- нако данный вид диагностики остается нежелательным из- за повышения риска онкологических заболеваний у плода [14, 15]. Онкомаркер СА-125 является широко используемым в комплексной диагностике РЯ, и его повышение отмечается в 80% случаев эпителиальных аденокарцином, но, к сожале- нию, данный маркер не обладает 100% чувствительностью и специфичностью [10, 13]. Применение онкомаркера СА-125 в комплексной диаг- ностике эпителиального РЯ во время беременности яв- ляется спорным по причине того, что наблюдается повы- шение его значений в норме во время I триместра физио- логической беременности, так как в клетках плаценты и ам- ниотической жидкости также происходит продукция СА-125. Тем не менее с 15-й недели гестации и до родов уро- вень СА-125 повышается незначительно, что дает возмож- ность использовать его в диагностике опухолей яичников. При этом показатель данного онкомаркера более 1000, ве- роятнее, связан со злокачественным процессом [10, 13-16]. В комплексе диагностики неэпителиальных опухолей яичников используют такие маркеры, как раковый эмбриональный антиген, α-фетопротеин и ХГЧ. Однако эти маркеры имеют тенденцию к повышению во время беременно- сти как в норме, так и при различной патологии развития плода, что снижает их информативность в контексте диаг- ностики РЯ [10, 13]. При выявлении РЯ во время беременности на современ- ном этапе в зависимости от стадии процесса и срока геста- ции возможно проведение в составе комбинированного лечения как хирургического вмешательства, так и химиоте- рапии. Таким образом, с целью своевременной диагностики РЯ при беременности необходима ранняя постановка на учет по беременности, тщательное обследование пациенток с ранних сроков гестации и периодически в течение всей бе- ременности с обязательным тщательным проведением УЗИ при малых сроках беременности с указанием размеров и структуры яичников. Необходимо индивидуализировать подход к ведению беременных, выходя за рамки стандарт- ных протоколов, особенно в случае неясных клинических ситуаций. Врачам женской консультации необходимо уде- лять максимум внимания жалобам пациентки, при любых отклонениях выполнять развернутые клинико-лаборатор- ное и инструментальное обследования. Своевременное скрининговое обследование позволит вовремя выявить опухолевую патологию яичников с последующим выбором тактики лечения, направленной на сохранение жизни и здоровья матери и будущего ребенка.

About the authors

Y E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: pr.dobrohotova@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

M D Ter-Ovanesov

City Clinical Hospital №40 of the Department of Health of Moscow

129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7

S Z Danielian

City Clinical Hospital №40 of the Department of Health of Moscow

129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7

M G Venediktova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

A N Sarantsev

City Clinical Hospital №40 of the Department of Health of Moscow

129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7

A E Zykov

City Clinical Hospital №40 of the Department of Health of Moscow

129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7

A S Hasan

City Clinical Hospital №40 of the Department of Health of Moscow

129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7

N P Panova

City Clinical Hospital №40 of the Department of Health of Moscow

129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7

K V Morozova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: morozovadk@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

Yu A Savina

City Clinical Hospital №40 of the Department of Health of Moscow

129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7

References

Supplementary files