Medical termination of pregnancy in patients with malignant diseases

Full Text

Сочетание рака и беременности является наиболее сложным и нерешенным вопросом в современной онкологии как с точки зрения этических моментов, так и с позиций прогноза развития заболевания [1]. Выявление злокачественного новообразования всегда ставит врача перед необходимостью принятия решения о возможности и целесообразности сохранения беременности. Безусловно, определяющим моментом являются характер и стадия патологического процесса, срок беременности, а также желание пациентки сохранить беременность. Пролонгирование беременности влечет за собой ограничения в проведении полного объема диагностических исследований (компьютерной томографии - КТ, сцинтиграфии, магнитно-резонансной томографии - МРТ с контрастированием) и адекватной противоопухолевой терапии в связи с риском развития их эмбриотоксических и тератогенных эффектов. В результате эффективная терапия откладывается на послеродовый период, что в ряде случаев значительно ухудшает прогноз 5-летней выживаемости пациентов [1, 2]. Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.12.2007 №736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», в случае выявления новообразования, требующего проведения химиотерапии или лучевой терапии на область малого таза при коде заболевания С51-С58 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, показано прерывание беременности. Во всех других случаях вопрос о прерывании беременности решается индивидуально консилиумом врачей. Согласно данным статистики, наиболее распространенными опухолевыми процессами у беременных являются рак шейки матки, яичников, молочной и щитовидной железы и лимфома Ходжкина [1]. Рак шейки матки Классическим алгоритмом ведения беременных при выявлении Carcinoma in situ является прерывание беременности споследующей конизацией шейки матки и выскабливанием цервикального канала через 4-6 нед. При раке шейки матки стадий IА2, IВ1, IВ2 и IIА в сроке беременности до 20 нед производят радикальную гистерэктомию с плодом [1]. При сроке беременности более 20 нед оперативное лечение откладывают до 32-35 нед беременности, производят родоразрешение путем операции кесарева сечения с одномоментной радикальной гистерэктомией и подвздошной лимфаденэктомией (см. рисунок). Вопрос о проведении транспозиции яичников решается индивидуально и определяется стадией процесса, возрастом пациентки и репродуктивными планами [3, 4]. Рак молочной железы В случае верификации рака молочной железы, ассоциированного с беременностью, возможность пролонгирования беременности решается индивидуально. Пациентка должна быть осведомлена о возможном токсическом воздействии на плод химиотерапевтических препаратов, прогнозе средней продолжительности жизни и о возможностях сохранения репродуктивной функции [5]. Согласно результатам проведенного в 2012 г. метаанализа, включившего 3000 случаев гестационного рака молочной железы и 37 100 случаев рака молочной железы, не связанного с беременностью, было доказано, что наличие рака молочной железы на фоне беременности ассоциировано с более высоким риском смерти: отношение рисков (ОР) 1,44, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,27-1,63. Риск был выше у пациенток при диагностике рака в послеродовом периоде (ОР 1,84, 95% ДИ 1,28-2,65), чем во время беременности (ОР 1,29, 95% ДИ 0,72-2,24) [6, 7]. В связи с этим первичное выявление опухоли в I триместре является показанием для прерывания беременности по витальным показаниям. Рак яичников Во время беременности в среднем диагностируется от 0,2 до 2% образований яичников, примерно от 1 до 6% из них носят злокачественный характер [8, 9]. Повсеместное применение ультразвукового исследования (УЗИ) привело к увеличению выявления бессимптомных образований яичников. Вероятность развития рака яичников в репродуктивном возрасте не превышает 0,01%. При этом большинство опухолей имеют герминогенное происхождение, среди них в 30% случаев диагностируется дисгерминома, в 21% - пограничные опухоли, в 28% - эпителиальные карциномы, в 3% - опухоль Крюкенберга и в 8% - другие образования [10]. Клинические проявления рака яичников во время беременности, как правило, отсутствуют. Неспецифические симптомы рака яичников включают боль в животе, спине, запоры, вздутие живота и дизурические явления. Острая боль в животе может быть связана с частичным или полным перекрутом придатков, встречающимся у 5% беременных с образованиями яичников. При размере образования от 6 до 8 см риск достигает 22%; 60% перекрутов происходит между 10 и 17 нед гестации и только в 6% после 20 нед [11, 12]. Ряд сывороточных маркеров, используемых при проведении скрининговых программ в акушерстве, являются специфичными для опухолей полового тяжа или стромальных опухолей яичников (a-фетопротеин, ингибин А) [13]. Необъяснимое повышение этих показателей в материнской сыворотке может быть первым признаком опухолевого процесса, в то время как оценка CA-125 малоинформативна, так как его уровень обычно повышается по мере увеличения срока гестации. Подозрительными признаками злокачественного процесса по данным УЗИ являются обнаружение объемных образований, одно- или многокамерных, неоднородной эхоструктуры, с пристеночным компонентом и в ряде случаев без четкой капсулы [14]. Согласно международному консенсусу в отношении терапии пациенток с образованиями яичников на фоне беременности показано проведение хирургического лечения, если образование сохраняется во II триместре беременности и его размер превышает 10 см или структура образования неоднородна, с сочетанием гиперэхогенных и анэхогенных структур, кистозных полостей с подозрением на злокачественный процесс по данным УЗИ [15]. Оптимальным временем для оперативного лечения является начало II триместра. Допустимо проводить как лапаротомию, так и лапароскопию. При лапаротомии следует избегать разреза по Пфанненштилю, так как он недостаточен для проведения полноценной ревизии и требует значительного смещения беременной матки. В настоящее время отсутствуют доказательства того, что беременность ухудшает прогноз для рака яичников. Примерно 75% инвазивных опухолей яичников у беременных женщин находятся на ранней стадии заболевания. При раннем выявлении и благоприятной стадии 5-летняя выживаемость при опухолях яичников, связанных с беременностью, находится между 72 и 90%. Наличие асцита подразумевает запущенную стадию болезни и плохой прогноз [16]. Однако согласно нормативным документам верификация рака яичников является показанием для прерывания беременности в сроках до 20 нед беременности. В случае выявления заболевания после 20 нед вопрос о тактике ведения пациентки решается в индивидуальном порядке. В представленной статье мы делимся опытом медикаментозного прерывания беременности у пациенток со злокачественными новообразованиями, выявленными в сроках до 20 нед. Клинические случаи В гинекологическое отделение ГКБ №40 для консультации в 2016 г. обратились 47 беременных и родильниц с подозрением на рак шейки матки, 8 пациенток с подозрением на злокачественное образование яичников и 1 женщина с подозрением на лимфому. Рак шейки матки был подтвержден в 9 (19%) случаях. При необходимости прерывания беременности, согласно методическим указаниям, наиболее щадящей процедурой является использование схемы двухэтапного опорожнения матки препаратами мифепристона и мизопростола. Этот метод является неинвазивным, не требует применения наркоза и, согласно инструкции к препаратам, не противопоказан к применению у пациенток с онкопатологией. Клинический случай 1 Пациентка К. 24 лет находилась в гинекологическом отделении ГКБ №40 с диагнозом: маточная беременность 16-17 нед, ассоциированная с онкопатологией. Рак шейки матки Т1А1N0М0. Данная беременность у пациентки третья, желанная (в анамнезе одни самопроизвольные срочные роды и один артифициальный аборт). Течение беременности было отягощено угрозой прерывания в 13-14 нед, в связи с чем пациентка госпитализирована. Согласно приказу Минздрава России от 12.11.2012 №572Н проведено полное клинико-лабораторное обследование, включая цитологическое исследование мазка с экзо- и эндоцервикса. Результат мазка на онкоцитологию выявил наличие тяжелой дисплазии шейки матки и подозрение на Carcinoma in situ (HSIL, suspitio cancer). Для уточнения диагноза в сроке беременности 15-16 нед пациентке была выполнена ножевая биопсия шейки матки. Получено гистологическое заключение: инвазивная сквамозная карцинома без ороговения, врастающая на глубину до 0,1 см. Стеклопрепараты были пересмотрены в ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена», получено заключение: «очаги тяжелой дисплазии, Carcinoma in situ». По заключению онкоконсилиума рекомендовано проведение дообследования в объеме МРТ органов брюшной полости и малого таза. Исследование не было выполнено, так как в сроке 16 нед произошло самопроизвольное излитие околоплодных вод. С целью бережного опорожнения матки был применен протокол медикаментозного прерывания беременности (мифепристон 600 мг, мизопростол 800 мг), закончившийся полным медикаментозно-индуцированным выкидышем. Инструментальное вмешательство не потребовалось. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. Рекомендовано проведение конизации шейки матки с выскабливанием цервикального канала через 4-6 нед. Клинический случай 2 Пациентка П. 31 года направлена врачом городского гематологического центра ГКБ им. С.П.Боткина с диагнозом: беременность 17-18 нед, Т-клеточная лимфома. Данная беременность первая, желанная, гинекологический анамнез не отягощен. История заболевания. В 8 нед женщина обнаружила у себя увеличение пахового лимфатического узла справа. Она была направлена в ГКБ №15, где произведена лимфаденэктомия (результаты гистологического исследования отсутствуют). В 12-13 нед вновь отмечено увеличение лимфатического узла слева. Беременная направлена в стационар, где выполнена биопсия узла. По данным гистологического исследования: «морфологическая картина крайне подозрительна на наличие лимфомы». Пациентка была проконсультирована в КГ ФКУЗ МСЧ МВД России по г. Москве, сформулирован диагноз: периферическая Т-клеточная лимфома, IVА стадии, беременность 18-19 нед. Рекомендована госпитализация в ГКБ №40. Согласно заключению онкоконсилиума ГКБ №40, рекомендовано прерывание беременности по медицинским показаниям. Пациентке произведено медикаментозное прерывание беременности, завершившееся неполным медикаментозным абортом. В дальнейшем под контролем УЗИ произведено инструментальное опорожнение полости матки без осложнений. Клинический случай 3 Пациентка С. 34 лет поступила в гинекологическое отделение ГКБ №40 по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 12-13 нед, двусторонние опухоли яичников. Данная беременность вторая. Первая беременность закончилась родами в 2012 г. без осложнений. В течение настоящей беременности в сроки 8-9 нед по данным УЗИ были обнаружены двухсторонние опухоли яичников (подозрение на малигнизацию) и асцит. Пациентка госпитализирована в ГКБ №40 для верификации диагноза. После проведения онкоконсилиума принято решение о проведении диагностической лапароскопии, биопсии опухолей яичников со срочным интраоперационным гистологическим исследованием. Консилиум постановил, что в случае подтверждения по данным срочной гистологии доброкачественных опухолей необходимо провести двухстороннюю цистэктомию, а в случае выявления признаков злокачественного процесса - решить вопрос о расширении объема операции до экстирпации матки с плодом, придатками и с экстирпацией большого сальника. Пациентка была информирована об имеющемся у нее заболевании, возможных рисках, прогнозе жизни, полученное согласие оформлено письменно. Диагностическая лапароскопия произведена в сроке беременности 13-14 нед. Интраоперационно обнаружено: во всех отделах брюшной полости имелся выпот. Правый яичник увеличен в размерах, по верхнему полюсу множественные разрастания в виде «цветной капусты», на брюшине - единичные сосочковые разрастания. Интраоперационно консультативно было принято решение перейти на лапаротомию, выполнить аднексэктомию справа со срочным гистологическим исследованием. Результат срочного гистологического исследования: «серозная пограничная папиллярная опухоль». После получения заключения срочного гистологического исследования пациентке произведены биопсия левого яичника, биопсия тазовой брюшины и резекция большого сальника. Послеоперационный период протекал без осложнений. По результатам планового гистологического исследования получено заключение о наличии серозной папиллярной цистаденокарциномы. На основании данного результата диагноз был верифицирован: беременность 14-15 нед, ассоциированная с раком яичников Т3сNхМ0. Согласно приказу Минздрава России от 03.12.2007 №736 пациентке предложены прерывание беременности, выполнение циторедуктивной операции и проведение индукционных курсов химиотерапии. Данная беременность была прервана медикаментозным способом без последующего инструментального кюретажа. После прерывания беременности пациентке было выполнено радикальное хирургическое лечение в объеме лапаротомии, экстирпации матки с левыми придатками, субтотальной резекции большого сальника. Женщина выписана из стационара под наблюдение участкового онколога в удовлетворительном состоянии. Клинический случай 4 Пациентка Б. 42 лет. Находилась в ГКБ №40 с диагнозом: беременность 19-20 нед, опухоль средостения, гинекологический анамнез осложнен эктопией шейки матки (диатермоэлектрокоагуляция в 2001 г.), миомой матки, настоящая беременность 7-я, роды 4-е. Считает себя больной с 12 нед, когда впервые отметила появление незначительных отеков лица. С 13-14 нед отек шеи и лица значительно усилился. Пациентка была направлена к гематологу в ГКБ им С.П.Боткина, проконсультирована ЛОР-врачом, челюстно-лицевым хирургом, акушером-гинекологом. Назначен курс антибактериальной терапии без эффекта. В 15 нед беременная была госпитализирована с диагнозом «шейный лимфаденит неуточненной этиологии», проведен повторный курс антибактериальной терапии без выраженного эффекта. В 16 нед в связи с сохранением жалоб пациентке было проведено УЗИ лимфатических узлов шеи и поставлен предварительный диагноз - лимфома. В сроке 18-19 нед самочувствие беременной значительно ухудшилось, появились одышка, затрудненное дыхание, чувство «нехватки воздуха». По экстренным показаниям женщина госпитализирована в ГКБ №29 им. Н.Э.Баумана. По согласованию с главным внештатным специалистом по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения г. Москвы А.Г.Коноплянниковым, главным врачом ГКБ №40 С.Э.Аракеловым переведена в ГКБ №40 с направительным диагнозом: беременность 19-20 нед, прогрессирующая опухоль передневерхнего средостения с распространением в S3 обоих легких, с распространением в шейные, надключичные, паратрахеальные лимфатические узлы, синдром сдавления верхней полой вены, анемия средней степени. В ГКБ №40 произведена трансторакальная core-биопсия опухоли средостения под контролем УЗИ. Результат гистологического исследования: морфологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствует В-клеточной неходжкинской лимфоме. Согласно заключению гематолога, «с учетом клиники и короткого анамнеза болезни речь идет об агрессивной лимфоме; по жизненным показаниям в срочном порядке требуется проведение химиотерапии, а также прерывание беременности по медицинским показаниям». На основании объективного статуса пациентки (состояние тяжелое, ECOG 3 балла, выраженный отек шеи и лица, стридор, тахипноэ в покое 24 в минуту, сатурация 96%), данных КТ органов грудной клетки и ультразвуковой допплерографии (опухоль средостения со сдавлением верхних дыхательных путей и сосудов), данных гистологического исследования («лимфома»), установлен диагноз: беременность 19-20 нед, агрессивная неходжскинская лимфома IVа стадии с поражением лимфоузлов средостения, с распространением на S3 правого и левого легких, лимфоузлов шеи, лимфоузлов надключичных областей, паратрахеальных областей, сдавление верхних дыхательных путей, дыхательная недостаточность, гипоксия. Заключение консилиума: дыхательная недостаточность из-за компрессии верхних дыхательных путей нарастает ежедневно. В течение 2 последующих недель риск смерти матери от прогрессии опухоли велик. На фоне общей гипоксии матери, интоксикации на фоне проведения химиотерапии высоки риск внутриутротробной гибели плода, высока вероятность токсического влияния на плод с развитием неблагоприятных явлений. Учитывая наличие злокачественного образования В-клеточной лимфомы с поражением лимфоузлов средостения и шеи, согласно приказу Минздрава России от 03.12.2007 №736, класс III, пункт 3 (С 85), показано прерывание беременности. После прерывания беременности с учетом клиники и короткого анамнеза болезни, агрессивной формы лимфомы по жизненным показаниям показано в срочном порядке проведение химиотерапии в условиях гематологического отделения ГКБ №40. Проведено медикаментозное прерывание беременности по протоколу. Произошел неполный самопроизвольный выкидыш, в связи с чем произведена инструментальная ревизия стенок полости матки и удалены остатки плодного яйца. После прерывания беременности пациентка переведена в гематологическое отделение, проведен курс терапии с положительным эффектом, выписана под наблюдение гематолога по месту жительства для продолжения лечения. Представленные клинические наблюдения демонстрируют возможность и эффективность применения медикаментозного прерывания беременности у пациенток с беременностью, ассоциированной с онкопатологией. В зависимости от срока гестации возможно проведение только медикаментозного прерывания без последующего инструментального вмешательства. Однако даже при неполном прерывании беременности и наличии показаний для последующего инструментального опорожнения матки данная процедура выполняется технически легче и в ряде случаев не требует проведения расширения цервикального канала.

About the authors

Yu E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

S E Arakelov

City Clinical Hospital №40 of the Department of Health of Moscow

129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7

S Zh Danelian

City Clinical Hospital №40 of the Department of Health of Moscow

129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7

E I Borovkova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: katyanikitina@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E V Shaidullina

City Clinical Hospital №40 of the Department of Health of Moscow

129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7

References

Supplementary files