Diagnosis and management patients with cervical insufficiency

Full Text

Преждевременные роды являются важной медико-социальной проблемой, решение которой позволит не только улучшить здоровье населения, но и снизить частоту ранней неонатальной смертности и инвалидности. В структуре причин невынашивания беременности выделяют эндокринные (20%), аутоиммунные (20%), анатомические (16%), инфекционные (9%) и транслокационные (3%). Однако порядка 43% случаев преждевременных родов происходит по неустановленным причинам, входя в группу идиопатических [1]. Среди потенциально предотвратимых факторов обособленно стоит истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Термин ИЦН подразумевает нарушение запирательной способности шейки матки, проявляющееся ее безболезненным укорочением и открытием, с последующим досрочным прерыванием беременности [2]. Частота ИЦН составляет от 0,2 до 2%, однако в группе пациенток с преждевременными родами в сроки 22-32 нед она достигает 40% [3]. В основе развития ИЦН лежат приобретенные (разрывы, конизация, инфекционное поражение) или врожденные изменения шейки матки: пороки развития, дисплазия соединительной ткани недифференцированная и синдромальная (синдром Элерса-Данлоса) [4, 5]. Наличие в анамнезе указаний на перенесенное хирургическое лечение шейки матки, выявленные пороки развития или досрочное прерывание предыдущих беременностей свидетельствует только о наличии риска невынашивания в связи с возможной ИЦН, но не является основанием для формулировки диагноза [6, 7]. Диагноз ИЦН правомочен только во время беременности, вне беременности он не может быть подтвержден или опровергнут. Ранее предложенные методы оценки замыкательной функции шейки матки (расширители Гегара, гистероскопия) не являются достоверными, но в ряде случаев позволяют выявить пороки развития и другие заболевания матки (табл. 1) [8]. Клинически формирование ИЦН может сопровождаться чувством тяжести в малом тазу и болями в поясничной области. Кроме того, возможно изменение количества и цвета влагалищных выделений с прозрачного, белого или светло-желтого на розовый, темный или сукровичный. Наиболее часто ИЦН манифестирует в промежутке между 14 и 20-й неделями беременности [3, 9-11]. Диагностика ИЦН Диагноз ИЦН основывается на совокупности результатов клинического осмотра и трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ). Ультразвуковая цервикометрия максимально информативна в 16-24 нед и только при помощи трансвагинального исследования. Длина сомкнутой части цервикального канала в эти сроки должна превышать 30 мм. До 16 и после 30-32 нед значимость метода ограничена и на первый план выходит клиническая оценка состояния родовых путей [3, 10]. Укорочение длины шейки матки (ДШМ)<25 мм в сроках до 24 нед свидетельствует о значимом риске невынашивания беременности. Ведущие международные организации по пренатальной медицине (Фонд медицины плода и Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии) рекомендуют оценивать ДШМ начиная с 14 нед [11]. При этом обязательно должны соблюдаться следующие правила [2, 11-14]: • УЗИ проводится только трансвагинальным доступом; • мочевой пузырь должен быть опорожнен; • не должно оказываться давление датчиком на шейку матки; • шейка матки должна занимать до 75% площади изображения; • должен визуализироваться нижний полюс мочевого пузыря беременной; • толщина передней и задней губы шейки матки должна быть примерно одинаковой; • линия цервикального канала должна выглядеть немного вогнутой за счет датчика, находящегося в переднем своде влагалища. При прямолинейной форме цервикального канала его длина измеряется как размер от наружного к внутреннему зеву. Однако чаще всего цервикальный канал имеет изогнутую форму, и в случае отклонения линии канала от прямой более чем на 5 мм измерение складывается из суммы 2 прямых отрезков (рис. 1) [2]. При многоплодной беременности ДШМ не является критерием оценки риска невынашивания, поскольку патогенез преждевременных родов при многоплодии в большинстве случаев не связан с ИЦН [15, 16]. При постановке диагноза ИЦН имеет значение не только длина сомкнутой части цервикального канала, но и консистенция шейки матки. Оценить плотность тканей шейки возможно при акушерском осмотре с применением шкалы Бишопа, а также с помощью ультразвуковой эластографии, применяемой с этой целью с 2007 г. [17]. Эластография - это технология ультразвукового сканирования, позволяющая провести оценку тканевой эластичности (жесткости) в реальном времени. Суть метода заключается в способности биологических тканей деформироваться при приложении внешней силы. Степень деформируемости тканей напрямую зависит от их гистологической структуры. Чем мягче ткань, тем легче она меняет свою форму. Ультразвуковой сигнал возвращается из более мягких тканей быстрее, чем из твердых, после деформации, что отражается в масштабе цветов-оттенков. Для аппаратов ультразвуковой диагностики разработана специальная цветовая шкала эластичности (жесткости), по которой степень деформации соответствует определенному цвету: легкосмещаемые мягкие ткани кодируются красным цветом, ткани со средней смещаемостью - зеленым цветом, трудносмещаемые плотные - синим цветом (рис. 2) [18, 19]. Кроме качественной цветовой оценки полученных результатов используются цифровые параметры. Коэффициент деформации представляет собой разницу в смещении, полученном в зоне исследования, к контрольной зоне. Эластография дает информацию о внутренней жесткости выбранного участка шейки матки. Это тот параметр, который невозможно оценить при ручном исследовании. На сегодняшний день ультразвуковая эластография представляется весьма перспективным методом оценки шейки матки на всех этапах беременности. Данные, полученные с помощью эластографии, позволяют прогнозировать вероятность преждевременных родов и прерывания беременности в сроки до 22 нед [19-21]. Среди множества лабораторных тестов, прогностическая значимость которых доказана, наиболее широкое распространение получил тест на определение фетального фибронектина. Совместное использование данного теста и цервикометрии увеличивает их чувствительность и специфичность (рис. 3). Получение двух подряд отрицательных результатов теста свидетельствует о крайне низкой вероятности (~1%) преждевременных родов в течение ближайших 2 нед [22, 23]. Комбинированное использование цервикометрии и теста на фетальный фибронектин позволяет более точно прогнозировать риск развития преждевременных родов. В случае если в 23 нед беременности длина сомкнутой части цервикального канала была более 15 мм, риск преждевременных родов до 32 нед не превышает 4%. Однако при развитии клинических проявлений угрожающих преждевременных родов и длине цервикального канала менее 15 мм вероятность того, что роды произойдут в ближайшие 7 дней, достигает 49%. А в случае ДШМ>15 мм риск снижается до 1%! При этом определение положительного теста на фетальный фибронектин в цервикальной слизи свидетельствует о том, что роды произойдут через 7-10 дней [24]. Ведение беременных с ИЦН Тактика ведения пациенток с ИЦН определяется прежде всего сроком гестации и данными анамнеза. В случае уже диагностированной ИЦН в зависимости от срока беременности решается вопрос или о хирургической ее коррекции, или о применении разгрузочного акушерского пессария. Всем пациенткам вне зависимости от выбранной тактики назначается терапия микронизированным прогестероном интравагинально до 34 нед [16, 22]. При наличии преждевременных родов в анамнезе и/или потерь беременности во II триместре проведение УЗИ и цервикометрии начинают с 12-14 нед с целью своевременной диагностики ИЦН. При выявлении укорочения длины сомкнутой части цервикального канала менее 25 мм методом выбора является хирургическая коррекция (серкляж); табл. 2. При ДШМ более 25 мм с профилактической целью с 19 до 34 нед назначается микронизированный прогестерон по 200 мг во влагалище. Назначение вагинального прогестерона женщинам с укороченной шейкой матки снижает вероятность неожиданных преждевременных родов и неонатальной заболеваемости и смертности, а также является экономически эффективным [25, 26]. Пациенткам без отягощенного анамнеза, согласно приказу Минздрава России от 12.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”», ультразвуковая оценка ДШМ проводится в сроки скринингового морфологического исследования плода (18-24 нед) [2]. При выявлении укорочения шейки матки до 26-30 мм показано проведение еженедельной цервикометрии и теста на фетальный фибронектин. При укорочении шейки матки менее 25 мм в сроках до 24 нед беременности целесообразно проведение хирургической коррекции ИЦН с последующей терапией микронизированным прогестероном по 200 мг интравагинально до 34 нед. После 24 нед беременности швы на шейку матки не накладывают и методом выбора становятся применение микронизированного прогестерона и использование акушерского пессария (рис. 4) [10, 22, 24]. С учетом разных факторов, приводящих к формированию ИЦН, был разработан дифференцированный подход к выбору тактики ведения пациенток (рис. 5) [3, 11, 24]. Пациенткам с нарушенной запирательной функцией шейки матки, которая сформировалась по причине ранее перенесенных травм (конизация, разрыв шейки матки в родах, многократные внутриматочные вмешательства, врожденная несостоятельность), методом выбора является хирургическая коррекция с применением микронизированного прогестерона. По результатам систематического обзора, включившего независимое исследование, 2 проспективных и 7 ретроспективных когортных исследований, было доказано, что наложение серкляжа пациенткам с ИЦН и видимыми оболочками увеличивает вероятность благоприятного исхода беременности (неонатальная выживаемость с серкляжем 71% против 43% с применением только выжидательной тактики) [27]. Наложение швов на шейку матки не проводится при наличии признаков внутриутробной инфекции, кровотечения и отсутствии условий [25]. В случае выявления аномального угла между внутренним зевом шейки матки и стенкой матки целесообразно применять разгрузочный акушерский пессарий. Пессарии предназначены для изменения оси цервикального канала и смещения веса содержимого матки с шейки. Изменяя угол шейки матки, пессарий также препятствует раскрытию внутреннего зева и таким образом обеспечивает защиту от инфекции [24]. В 2012 г. было опубликовано исследование, показавшее, что эффективность пессария схожа с серкляжем и вагинальным прогестероном [1, 24]. Исследование включило 385 женщин с укороченной шейкой матки (≤25 мм) в сроках от 20 до 23 нед с пессарием или без него [27]. У 89% раньше не наблюдалось преждевременных родов, и им не накладывали серкляж и не назначали прогестерон. Группа женщин с пессарием имела меньший процент преждевременных родов до 28 нед - 4 (2%) из 190 с пессарием против 16 (8%) из 190 - и до 34 нед - 12 (6%) из 190 против 51 (27%) из 190. Не было отмечено никаких побочных эффектов, кроме выделений из влагалища и легкого дискомфорта при введении пессария. Использование пессария женщинами с укороченной шейкой матки может увеличить продолжительность беременности. Однако не рекомендуется использовать пессарий вместо серкляжа или прогестерона, так как исследования 2013 г. не подтвердили его большую эффективность [24, 27]. Нестероидные противовоспалительные препараты. В ходе 3 независимых исследований было выявлено, что использование индометацина при укорочении шейки матки в сроках 14-27 нед не снижает вероятность преждевременных родов до 35 нед, но снижает вероятность родов до 24 нед [26]. Чаще всего терапию с применением нестероидных противовоспалительных препаратов проводят перед хирургической коррекцией ИЦН. Назначается индометацин по 50 мг внутрь каждые 6 ч в течение 48 ч. Препарат может быть использован до 32 нед, после чего его применение увеличивает риск преждевременного закрытия артериального протока у плода и нецелесообразно. Использование низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) при нарушении микроциркуляции в тканях шейки матки, выявленных при ультразвуковой эластометрии и цветовом допплеровском картировании, является эффективным и безопасным, однако в качестве самостоятельного метода терапии используется редко [28]. Образ жизни. Изменение образа жизни пациенток с ИЦН не показало должного результата, все же рекомендуется придерживаться постельного режима, ограничить физические упражнения и воздерживаться от половых контактов. Доказанным является курение как самостоятельный фактор риска развития преждевременных родов, но он не ассоциирован с формированием ИЦН [3]. Заключение ИЦН является самостоятельным и значимым фактором риска невынашивания беременности. Своевременная диагностика в большинстве случаев позволяет или полностью предотвратить преждевременные роды, или пролонгировать беременность до достижения плодом периода жизнеспособности. В основе оказания качественной медицинской помощи пациенткам из группы риска по преждевременным родам лежат тщательный сбор анамнеза с оценкой всех значимых факторов, исключение или подтверждение наличия дисплазии соединительной ткани, раннее проведение цервикометрии и эластометрии для оценки замыкательной функции шейки матки. Беременным из группы высокого риска целесообразно рассматривать вопрос или о проведении профилактического серкляжа с последующей терапией микронизированным прогестероном, или о применении монотерапии прогестероном под контролем показателей цервикометрии. Хирургическая коррекция ИЦН оптимальна в сроках до 24 нед, а перед ее проведением эффективно использование индометацина в течение 48 ч. В случае поздней диагностики ИЦН методом выбора становится комбинирование разгрузочного акушерского пессария и интравагинального введения микронизированного прогестерона. Сроки применения микронизированного прогестерона пересмотрены, и в настоящее время длительность применения препарата составляет от 19 до 34 нед. Разгрузочный акушерский пессарий, так же как и швы с шейки матки, должен быть удален в 37 нед беременности. Повсеместное внедрение алгоритма ведения пациенток с ИЦН с учетом критериев диагностики данного состояния по данным ультразвуковой цервикометрии и эластометрии может позволить значительно снизить частоту развития очень ранних и ранних преждевременных родов.

About the authors

Yu E Dobrokhotova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: pr.dobrohotova@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E I Borovkova

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

S A Zalesskaya

N.I.Pirogov Russian National Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sofa.zalesskaya@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Ostrovitianova, d. 1

E A Nagaitseva

Сity Сlinical Hospital №40 of the Department of Health of the Russian Federation

129301, Russian Federation, Moscow, ul. Kasatkina, d. 7

D P Raba

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dimaraba@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files