Реабилитационная терапия как составляющая комплексного подхода к лечению хронических форм воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин

Полный текст

Введение Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) до настоящего времени остаются весьма актуальными, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является важной социальной и экономической проблемой [1, 2]. Хронический эндометрит (ХЭ), несмотря на ряд исследований и сведений о его большой распространенности (до 60-65%), продолжает интересовать умы отечественных и зарубежных гинекологов [3]. В несостоятельности традиционно практикуемых схем лечения ХЭ убеждает фундаментальный анализ присущих воспаленному эндометрию характеристик уже на рецепторном уровне [1-3]. Потребность совершенствования существующих лечебных алгоритмов хронических форм ВЗОМТ, включая ХЭ, обусловлена значимостью данной проблемы при подготовке пациенток к программам вспомогательных репродуктивных технологий. На основании изложенного целью нашего исследования было мониторирование эффективности лечебных мероприятий реабилитационного этапа при хронических формах ВЗОМТ. Материалы и методы Нами были обследованы 110 пациенток, которые обратились в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности, из них была сформирована группа обследования (ГО). Длительность ВЗОМТ у пациенток ГО не превышала 2 лет. Возраст женщин составил 25-35 лет. Изучение репродуктивной функции показало, что у 53 (48,18±4,76%) участниц ГО первая беременность завершилась артифициальным абортом; у 29 (26,36±4,00%) предыдущие беременности завершились самопроизвольными абортами; у 10 (9,09±2,74%) были неразвивающиеся беременности; 40 (36,36±4,59%) имели в анамнезе роды; 3 (2,73%) - внематочную беременность. У пациенток ГО по данным клинико-лабораторного обследования, ультразвукового исследования (УЗИ), лапароскопии, гистероскопии и результатам морфологического заключения были верифицированы ВЗОМТ, включая наличие ХЭ и другой патологии эндометрия (полип эндометрия, простая гиперплазия эндометрия). К критериям исключения для пациенток ГО были отнесены миома матки, эндометриоз, опухоли яичников, сифилис, туберкулез половых органов, ВИЧ, злокачественные новообразования органов репродуктивной системы. Лечебные мероприятия первоначально осуществлялись в условиях стационара с последующим продолжением реабилитационной терапии в амбулаторных условиях, которая проводилась в два этапа. На I этапе лечебных мероприятий пациенткам ГО были проведены антимикробная (с учетом характера микробных агентов и их чувствительности к антибиотикам) и неспецифическая иммуномодулирующая терапия. Тактика лечения на II этапе зависела от характера гистологических результатов, полученных в процессе обследования пациенток ГО. Так, 21 (19,09±3,75%) пациентке с наличием полипов эндометрия после проведения антимикробной терапии был назначен дипиридамол (по 50 мг 3 раза в сутки, 21 день) в течение 3-6 менструальных циклов (МЦ). У 82 (74,55±4,15%) женщин выявлено наличие простой гиперплазии эндометрия в сочетании с ХЭ. Терапия у данной категории женщин включала использование дипирадамола (по 50 мг 3 раза в сутки) и гестагенов (микронизированный прогестерон, вагинальные формы) с 12 по 25-й день МЦ по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 циклов. Семи (6,36±2,33%) пациенткам с атрофией эндометрия был также назначен дипиридамол в сочетании с комбинацией препаратов - эстрадиол валерат (2 мг) и вагинальные формы микронизированного прогестерона (400 мг) на протяжении 6 циклов. Назначение вазоактивных препаратов (дипиридамол) было обусловлено наличием данных допплерометрии (исследования выполнялись на 18-20-й дни МЦ), свидетельствующих о снижении показателей гемодинамики в сосудах матки. Контроль за эффективностью проведенного лечения осуществлялся в процессе клинического наблюдения через 3 и 6 мес методом ультразвукового сканирования срединного М-эхо. Обследование проводилось на 5-7-й день МЦ при сохраненном ритме менструаций. При подозрении на рецидив гиперплазии эндометрия по данным изучения срединного М-эхо проводилась аспирационная биопсия эндометрия под контролем УЗИ, а при наличии ациклических кровотечений - гистероскопия и биопсия эндометрия. Результаты проведенных исследований были подвергнуты методикам статистической обработки информации с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и достоверного различия между показателями (р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера. Результаты и обсуждение Купирование клинических симптомов заболевания было одним из критериев эффективности проводимой нами двухэтапной терапии. Нами был осуществлен анализ изменения менструальной функции у пациенток ГО в процессе лечения (табл. 1). Как следует из данных, представленных в табл. 1, у пациенток ГО на фоне проводимых лечебных мероприятий зафиксированы положительная достоверная динамика в характеристике менструаций и исчезновение такой симптоматики, как дисменорея, пред- и постменструальные кровянистые выделения (р<0,001). Кроме динамики клинической симптоматики на фоне проводимой терапии пациенткам ГО проводилось УЗИ органов малого таза с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков. Результаты УЗИ органов малого таза у пациенток ГО представлены в табл. 2. Как следует из данных табл. 2, в результате проведенного хирургического лечения (стационар) и консервативной двухэтапной комбинированной терапии (амбулаторные условия) у пациенток ГО была получена положительная динамика в лечении ВЗОМТ, включая патологию эндометрия. Так, достоверно произошли уменьшение переднезаднего размера матки (р<0,001), размеров яичников и их объема (р<0,001), ликвидация признаков внутритубарных спаек и сактосальпинкса. Получена положительная динамика в лечении ХЭ (р<0,001); см. табл. 2. При проведении УЗИ органов малого таза у пациенток ГО через 3 и 6 мес (на фоне проводимой терапии) нами были получены результаты, представленные ниже. Так, у 21 (19,09±3,75%) женщины, у которой по результатам гистологического исследования раннее были диагностированы полипы эндометрия, таковых выявлено не было. Величина М-эхо составила на 5-7-й дни МЦ (через 3 и 6 мес на фоне лечения) 4,90±0,52 и 6,89±0,49 мм (р<0,001); а на 19-21-й - 13,41±2,00 и 16,98±1,65 мм (р<0,001) соответственно. До лечения величина М-эхо у 82 (74,55±4,15%) пациенток с наличием простой гиперплазии эндометрия без атипии в сочетании с ХЭ составляла 17,98±1,23 мм. Величина М-эхо в динамике на 5-7-й дни МЦ (через 3 и 6 мес на фоне лечения соответственно) была 7,00±0,80 и 8,50±0,38 мм (р<0,001). Через 3 и 6 мес на фоне лечения на 19-21-й дни МЦ величина М-эхо соответствовала 11,94±1,89 и 13,09±1,39 мм (р<0,001). До лечения величина М-эхо у 7 (6,36±2,33%) пациенток с атрофией эндометрия была 1,38±0,23 мм на 5-7-й дни МЦ. Величина М-эхо в динамике (через 3 и 6 мес на фоне лечения соответственно) была следующей: 4,90±0,85 и 5,9±0,66 мм (р<0,001). На 19-21-й дни МЦ величина М-эхо соответствовала 10,06±2,85 и 11,00±2,69 мм (р<0,001). По завершении 6-месячного реабилитационного этапа наличие трехслойного эндометрия было диагностировано (по данным УЗИ на 8-10-й день МЦ) у 85 (77,27±4,00%) пациенток ГО. Данные допплерометрических показателей кровотока в маточных, аркуатных и радиальных артериях у пациенток ГО представлены в табл. 3. Данные кровотока в радиальных артериях матки у женщин ГО (до лечения) были следующими: систоло-диастолическое отношение S/D - 2,49±0,21; индекс резистентности (IR) - 0,60±0,02 (р<0,05); пульсационный индекс (PI) - 1,41±0,25 (см. табл. 3). Визуализация мелких спиральных артерий была затруднена у 62 (56,36±4,73%) пациенток ГО, а определялась лишь у 48 (43,64±4,73%). Полученные данные обусловлены тем, что морфологически при ХЭ сосудов в строме мало, а капилляры артериального типа сужены или облитерированы за счет пролиферации эндотелиальных элементов, склероза, гиалиновой дистрофии. Как следует из данных, представленных в табл. 3, у пациенток ГО было выявлено изменение количественных показателей кровотока в маточных, аркуатных и радиальных артериях, что подтверждает снижение тканевой перфузии в матке. Проведение патогенетической (гормональные, вазоактивные препараты и т.д.) терапии свидетельствует о том, что только через 6 мес была получена достоверная динамика в восстановлении кровотока в матке. Улучшилась визуализация спиральных артерий эндометрия до 92 (83,64±3,53%) случаев (см. табл. 3). Одним из маркеров ХЭ является нарушение кровотока в сосудах матки с преобладанием повреждений преимущественно на уровне базальных и спиральных артерий, а также встречающиеся сложности при визуализации концевых артерий, что свидетельствуют о значительном нарушении перфузии ткани на фоне хронического воспалительного процесса [1, 4, 5]. Таким образом II (реабилитационный) этап лечения (6 мес) пациенток с ВЗОМТ был направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений - коррекцию метаболических нарушений и последствий ишемии, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, особенно при нарушениях репродуктивной функции. На этом этапе пациенткам ГО нами была проведена гормональная терапия и терапия вазоактивными препаратами (дипиридамол). Заключение Основными патологическими процессами, сопровождающимися трофическими изменениями в эндометрии, являются эндометрит, особенно хронический, гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия. Наиболее выраженное изменение трофики ткани с резкой потерей функционального потенциала развивается при ХЭ. Характерное для воспаления резкое нарушение межклеточных взаимодействий, повреждение экстрацеллюлярного матрикса, преобладания незрелого коллагена, усиление апоптоза клеток, склероз сосудов стромы вокруг сосудов, нарушение ангиоархитектоники ткани, дисфункция стероидных рецепторов, ишемия - все это способствует резкому изменению функциональных параметров и трофики ткани [1, 4-7]. В этой связи обязательным этапом лечения патологии эндометрия являются терапевтические мероприятия, направленные на коррекцию трофических нарушений. Цель данной терапии заключается в восстановлении морфологического потенциала ткани, устранении последствий вторичных повреждений, включающих коррекцию метаболических нарушений, последствий ишемии, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Тактика терапии на этом этапе лечения определяется рядом факторов: • особенностями морфологической картины эндометрия - интенсивностью воспалительных реакций, обширностью склеротических процессов, наличием атрофической формы; • длительностью заболевания - более 2 лет, что свидетельствует о большой вероятности нарушения рецептивности эндометрия; • наличием сочетанной гинекологической патологии, необходимостью подготовки к беременности и программам вспомогательных репродуктивных технологий [8, 9]. При неполноценности эндометрия гормональная терапия имеет приоритетное значение, но в настоящее время подчеркивается роль вазоактивных препаратов, влияющих на кровоток в матке. Одним из таких препаратов является дипиридамол. Он оказывает сосудорасширяющее действие в основном на мелкие сосуды, но в больших дозах уменьшает сопротивление в артериолах всего организма. За счет расширения диаметра сосудов происходит усиление циркуляции крови и улучшается приток кислорода к клеткам, следовательно, нивелируется повреждающее действие гипоксии или ишемии. Дипирадамол способствует образованию коллатералей (обходных путей) в зонах ишемии [10-12].

Об авторах

Татьяна Юрьевна Пестрикова

ФГБОУ ВО ДВГМУ

Email: typ50@rambler.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии

Елена Анатольевна Юрасова

ФГБОУ ВО ДВГМУ

д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии

Игорь Владимирович Юрасов

ФГБОУ ВО ДВГМУ

д-р мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии

Список литературы

Дополнительные файлы