Особенности прегравидарной подготовки у женщин с дисплазией соединительной ткани

Полный текст

Широкая распространенность мультифакториальной патологии среди населения проявляется высокой частотой экстрагенитальной патологии у женщин в течение беременности, способствующей возникновению различных сочетанных патологических процессов [1, 2]. У практически здоровых женщин беременность является в некотором смысле «стресс-тестом» для сердечно-сосудистой системы. Все изменения в сердечно-сосудистой системе во время беременности носят адаптационно-приспособительный характер: обеспечивают адаптацию организма к возрастающим метаболическим потребностям организма матери, направленную на доставку оксигенированной крови к периферическим тканям, матке, плаценте и плоду [3]. Процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшее успешное функционирование плаценты являются сложным процессом эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной регуляцией. Нарушение процессов инвазии трофобласта на фоне дисфункции эндотелия не приводит к физиологической перестройке спиральных артерий, и они остаются чувствительными к патологическим изменениям гемодинамики материнского организма. Прогрессирование беременности в таких условиях ведет к нарушению плацентарной перфузии и формированию последующих осложнений - невынашивание беременности, преэклампсия, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, синдром задержки роста плода [4, 5]. Вероятно, именно дисфункция эндотелия, развивающаяся у беременных, страдающих сахарным диабетом, хронической артериальной гипертензией, аутоиммунными заболеваниями, тромбофилиями, приводит к нарушению микроциркуляции в плаценте и препятствует нормальному течению беременности [5, 6]. Одним из возможных состояний, которое может приводить к развитию различных акушерских осложнений, является дисплазия соединительной ткани (ДСТ), так как ДСТ может осложнять течение беременности, особенно при имеющихся патологических изменениях со стороны сердца и сосудов. Женщины с ДСТ относятся к группе высокого риска нарушений репродуктивной функции в отношении ряда осложнений в период беременности (угроза прерывания беременности, преэклампсия, плацентарная недостаточность). Интенсивное внимание к проблеме ДСТ связано с широкой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции: от 26 до 80%, по данным разных авторов [7-11]. Разнообразные сочетания внешних и внутренних признаков создают огромный спектр поражений соединительной ткани, которые представлены соединительнотканными синдромами и несиндромными формами [12-15]. ДСТ - нутрициально и генетически детерминированное состояние, обусловленное нарушениями метаболизма соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах и характеризующееся аномалиями структуры компонентов внеклеточного матрикса (волокон и основного вещества гелеобразной среды) с прогредиентными морфофункциональными изменениями различных систем и органов [16-18]. Контроль за синтезом коллагена осуществляется на всех его этапах и зависит от специфических ферментов (на разных этапах - это аскорбиновая кислота, медь, кальций, железо и т.д.) [15, 19]. Установлено, что в сложном биосинтезе экстрацеллюлярного матрикса при формировании соединительной ткани и морфофункциональном состоянии фибробластов важная роль принадлежит магнию. В частности, синтез фибробластами протеогликанов является магний-зависимым процессом. На фоне дефицита магния происходит усиление деградации коллагеновых волокон; усиление деградации поперечных сшивок приводит к грануляризации соединительной ткани, расслоению на «пластинки», состоящие из наполовину деградированных молекул коллагенов, что приводит к уменьшению механической прочности [11, 13, 20, 21]. Витамин С (аскорбиновая кислота) также является кофактором синтеза коллагена, который необходим для синтеза коллагена и проколлагена, способствует стабилизации молекулы коллагена, участвует в регенерации тканей, регулировании окислительно-восстановительных процессов, углеводном обмене, механизмах свертываемости крови, обладает антиоксидантным действием [22]. Витамин Е также стимулирует синтез коллагена. Это мощный антиоксидант, препятствующий развитию дегенеративно-дистрофических нарушений в сердечной мышце, связочном аппарате, суставах [22]. Состояние соединительной ткани в существенной степени влияет на течение и исход беременности, так как она образует «опорный каркас» для всех тканей и органов. Являясь сопоставимой по важности с костной системой, соединительная ткань имеет формоопределяющее значение. Нарушение ее метаболизма создает условия для возникновения самых разнообразных заболеваний, в частности ДСТ [23]. С ней могут быть связаны такие осложнения беременности и родов, как угроза прерывания беременности на разных сроках, истмико-цервикальная недостаточность, преэклампсия, плацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, несостоятельность рубца на матке, послеродовые кровотечения [23]. Кроме того, у больных ДСТ зачастую выявляются нарушения функции внешнего дыхания, гемодинамические расстройства, что находит отражение в содержании производных гемоглобина [24]. Так, по данным литературы, было выявлено статистическое повышение содержания метгемоглобина у больных ДСТ, при значительном повышении которого нарушается транспортная функция крови. Рационально спланированная заблаговременная прегравидарная подготовка значительно снижает вероятность рождения детей с врожденными пороками развития: дефектами нервной трубки (ДНТ), пороками сердца и другими врожденными аномалиями, не связанными с наследственными дефектами, но обусловленными микронутриентным статусом матери [25]. При прегравидарной подготовке коррекция дефицита микронутриентов у будущей матери достоверно положительно влияет на соматическое здоровье, когнитивные способности и продолжительность жизни ее будущего ребенка [25]. Общеизвестно, что фолаты являются обязательным назначением женщине в качестве прегравидарной подготовки. Для профилактики ДНТ, других пороков развития и осложненного течения беременности необходимо в течение 3 мес преконцепционного периода и как минимум на протяжении I триместра гестации принимать фолаты в дозировке 400-800 мкг/сут. A в группах высокого риска ДНТ доза должна быть увеличена до 4000 мкг/сут [25]. В йоддефицитных регионах (95% территории России) для профилактики эндемического кретинизма и врожденных заболеваний щитовидной железы у ребенка необходимо дополнительное назначение препаратов йода в течение 3 мес до зачатия: женщинам - в дозе 250 мкг/сут, мужчинам - 100 мкг/сут [25]. Также всем женщинам, готовящимся к зачатию, желательно получать витамин D в дозе 600-800 МЕ/сут. Решение о назначении более высоких доз витамина D необходимо принимать на основании определения его концентрации в крови. У всех женщин в периконцепционный период желательно дополнительное поступление полиненасыщенных жирных кислот в дозировке 200-300 мг/сут с последующим продолжением на протяжении всей гестации для профилактики осложненного течения беременности и физиологического формирования структур головного мозга, органа зрения и иммунной системы плода. Дефицит микроэлементов у матери во время гестации негативно сказывается на здоровье ребенка всю последующую жизнь, поскольку провоцирует специфические гормональные сдвиги и меняет вектор эпигенетического регулирования онтогенеза [25]. Беременность можно рассматривать как одну из форм оксидативного стресса в связи с возрастанием плацентарной митохондриальной активности и выработкой активных форм кислорода, в основном супероксид аниона. При патологии беременности (невынашивании или синдроме задержки роста плода) происходит избыточное образование активных форм кислорода, и на фоне изначально дефицитного фона микроэлементов - участников антиоксидантной защиты [26, 27]. Равновесие микроэлементов оказывает влияние на физическое развитие плода и его адаптацию к постнатальной жизни. При этом количество селена и цинка, накопленное плацентой к концу беременности, является биологическим маркером благоприятного физического развития и ранней неонатальной адаптации маловесного новорожденного ребенка [27]. Цинк входит в состав более 200 металлоферментов организма. При дефиците цинка в организме отмечается задержка физического развития и полового созревания, остеопороз, плохое заживление ран, нарушается нормальный рост кожи, волос, ногтей. Суточная потребность взрослого человека составляет 25 мг [22]. По данным Кокрановского руководства, прием цинка приводит к снижению частоты преждевременных родов (относительный риск - ОР 0,86; 95% доверительный интервал - ДИ 0,76-0,98). Селен - незаменимый микроэлемент. Дефицит селена может привести к возникновению остеоартрита и кардиомиопатии. Суточная потребность селена - 70 мкг. Также известно, что, по данным Кокрановского руководства, достаточное потребление витамина А приводит к снижению материнской заболеваемости и смертности (ОР 0,6; 95% ДИ 0,37-0,97) [28], а прием магния при беременности может уменьшить частоту развития внутриутробной задержки роста плода и преэклампсии, увеличить массу тела новорожденных (ОР 0,67; 95% ДИ 0,46-0,96), уменьшить частоту преждевременных родов (ОР 0,73; 95% ДИ 0,57-0,94) [28]. По данным литературы, ключевую роль в патогенезе синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) играет инсулинорезистентность, которая имеет значимую корреляцию с формированием оксидативного стресса [29-31]. K.Park и соавт. (2009 г.) продемонстрировали, что оксидативный стресс способствует развитию резистентности к инсулину независимо от того, имеется ожирение или нет [32, 33]. Некоторые авторы расценивают повышенное синглетное кислород-опосредованное перекисное окисление липидов как прогностический фактор инсулинорезистентности [31, 34]. V.Fenkci и соавт. (2003 г.) отметили, что оксидативный стресс и снижение антиоксидантной активности у женщин с СПКЯ способствуют не только инсулинорезистентности, но также могут приводить к увеличению риска кардиоваскулярной патологии [35]. Существуют публикации, свидетельствующие о значимой роли оксидативного стресса при СПКЯ в формировании онкопатологии, в частности рака эндометрия и рака яичников [31, 36, 37]. При проведении коррекции оксидативного стресса в клинической практике нашел широкое применение антиоксидантный витаминно-минеральный комплекс Селцинк® Плюс, в состав которого входят как неферментные низкомолекулярные антиоксиданты: a-токоферол (47 мг), b-каротин (4,8 мг), аскорбиновая кислота (180 мг), так и микроэлементы - цинк (7,2 мг) и селен (50 мкг). Рекомендуется Селцинк® Плюс принимать по 1 таблетке в день в течение 3 мес до наступления беременности. Кроме того, в период прегравидарной подготовки помимо общеизвестных назначений также может быть рекомендован к применению Селцинк® Плюс. Помимо выраженного антиоксидантного свойства данный комплекс оказывает благоприятное воздействие на течение беременности за счет восполнения микроэлементов, дефицит которых может приводить к развитию различных осложнений.

Об авторах

Ирина Юрьевна Ильина

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»

Email: iliyna@mail.ru
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та

Юлия Эдуардовна Доброхотова

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»

д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та

Виктория Олеговна Маликова

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»

ассистент каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та

Айше Ахметовна Чикишева

ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»

ассистент каф. акушерства и гинекологии лечебного фак-та

Список литературы

Дополнительные файлы