Тренировка мышц тазового дна у женщин, перенесших рак молочных желез

Полный текст

Актуальность Современная женщина заинтересована в поддержании здорового и активного образа жизни с сохранением трудоспособности и сексуальной активности как в молодом, так и в зрелом возрасте. Проблема дисфункции мышц тазового дна (ДМТД) является одной из самых распространенных среди женского населения и причиняет тяжелые моральные страдания, снижает социальную активность и качество жизни (КЖ) пациенток. ДМТД - это симптомокомплекс, включающий в себя опущение тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании. Частота ДМТД колеблется от 2,9 до 53% по данным разных авторов, но реальная распространенность в популяции остается неизвестной за счет бессимптомных форм и низкой обращаемости за медицинской помощью [1-3]. К причинам, которые обусловливают ДМТД, относят возраст, наследственность, избыточную массу тела и ожирение, родовой травматизм, роды крупным плодом, тяжелую физическую нагрузку, связанную с повышением внутрибрюшного давления, и др. Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса усугубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными. Около 10% женской популяции находятся в периоде постменопаузы, и по прогнозам к 2030 г. число женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд [4]. В пожилом возрасте ДМТД обусловлена не только перечисленными причинами, но и постменопаузальным периодом и повышенным внутрибрюшным давлением, чаще всего связанным с расстройствами кишечника и другими заболеваниями внутренних органов. Стоит отметить, что имеется ряд противопоказаний к оперативному лечению, а также большинство пациенток желают решить данную проблему консервативным путем, не прибегая к хирургической помощи. В связи с этим лечение ДМТД с помощью современных аппаратных методов тренировки мышц тазового дна (ТМТД) является методом «первой линии». Этот метод наиболее эффективен в режиме биологической обратной связи (БОС) и способствует улучшению кровообращения в органах малого таза и нормализации психоэмоционального статуса, а также развитию способности к управлению мышцами тазового дна при участии самой пациентки [5-7]. Цель исследования - изучение эффективности лечения и КЖ женщин с ДМТД после радикального лечения по поводу рака молочной железы (РМЖ). Материалы и методы Проведено проспективное клиническое исследование на базе отделения эстетической гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» по изучению клинической эффективности метода БОС в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна с помощью аппаратно-программного комплекса «Уростим» (Urostym, Laborie Medical Technologies, Inc.) у пациенток с легкой ДМТД после проведения комбинированного лечения РМЖ. В исследование были включены 15 женщин в постменопаузальном периоде, средний возраст которых составил 66,8±5,85 года, с индексом массы тела 25,7±3,44 кг/м2 (табл. 1). Всем пациенткам проводили общее клиническое и гинекологическое обследование. Особое внимание уделяли сбору анамнеза, уточняя наличие факторов риска, таких как: число беременностей и родов, масса детей при рождении, акушерские пособия или травмы в родах, образ жизни, наличие вредных привычек и условий труда, сопутствующих заболеваний, наличие в анамнезе операций на органах малого таза (в том числе гистерэктомии), нарушения функции кишечника (склонность к запорам) и др. Оценка гинекологического статуса включала осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки при помощи зеркал, двуручное влагалищно-абдоминальное исследование, кашлевую пробу, пробу Вальсальвы. Для оценки степени выраженности пролапса тазовых органов была использована классификация Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q, International Continence Society, 1996) [8]. Критерии включения в исследование: • реабилитационный период (6 мес и более) после радикального лечения РМЖ; • наличие легкой степени ДМТД, подтвержденное перинеометрией; • I-II стадия по POP-Q; • одни самопроизвольные роды без травматизма родовых путей или одни оперативные роды путем кесарева сечения. Критерии исключения: • выраженный пролапс органов малого таза с симптомами недержания мочи и кала, II стадия и более по POP-Q; • двое и более самопроизвольных родов в анамнезе; • самопроизвольные роды, сопровождающиеся родовым травматизмом; • острая инфекция мочеполовой системы, ожирение. Первичное и контрольное обследование включало оценку жалоб и клинических проявлений, оценку силы мышц тазового дна по Оксфордской шкале, оценку клинической эффективности по данным перинеометрии, оценку КЖ. При перинеометрии оценивали следующие параметры: максимальное давление зажима (мм рт. ст.), среднее давление сокращения (мм рт. ст.) и среднюю продолжительность сокращений (с). Всем пациенткам в качестве лечения был предложен метод БОС в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна с помощью аппаратно-программного комплекса «Уростим» (Urostym, Laborie Medical Technologies, Inc.). Перед началом терапии все пациентки подписали добровольное информированное согласие на проведение курса процедур. Аппаратно-программный комплекс «Уростим» - полностью компьютеризированная система ТМТД на базе операционной системы Microsoft Windows, заключающаяся в переобучении и стимуляции мускулатуры тазового дна и окружающих структур. Основной принцип воздействия - это электромиостимуляция посредством технологии БОС и электромиографии. Система является неимплантируемым электрическим стимулятором. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур, каждая из которых проводилась в течение 30 мин. Во время сессии осуществлялись непрерывный мониторинг в режиме реального времени определенных физиологических показателей и сознательное управление пациентками данных показателей с помощью мультимедийных игровых приемов по заданному протоколу. На контрольном визите после проведенного курса проводились повторный осмотр и анкетирование пациенток. Для оценки КЖ пациенток использовали два международных опросника: SF-36 и PISQ-12 (см. Приложение). Опросник SF-36 (36-Item Shot-Form Health-Survey, автор J.Ware, США, 1993) состоит из 36 вопросов, объединенных в 8 шкал, характеризующих физический и психический компоненты здоровья: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ). Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100, где 0 - самое плохое состояние здоровья, а 100 - самое хорошее. PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire, R.Rogers, 2002) - специальный опросник для изучения сексуальной функции у женщин с пролапсом органов малого таза, состоящий из 12 пунктов, касающихся поведенческой/эмоциональной сферы, физической стороны сексуальных отношений и взаимоотношений с партнером. Каждый пункт опросника содержит 5 вариантов ответов, всего от 0 до 48 баллов, где максимальные показатели отражают наилучшую сексуальную функцию. При статистическом анализе использовали русифицированную версию Statistica 13.3, рассчитывали среднее значение и среднеквадратическое отклонение (M±s). Для сравнения средних величин были использованы непараметрические методы: тест Уайта (проведен вручную при помощи калькулятора и таблиц значений F). Результаты и обсуждение Установлено, что после проведения 10 сеансов ТМТД в режиме БОС по всем клиническим показателям получены положительные результаты (табл. 2). Максимальное давление, которое исходно по данным перинеометрии составляло 16,7±0,36 мм рт. ст., увеличилось после проведенного курса до 19,4±0,78 (p=0,05). Среднее давление сокращения до проведения лечения находилось в пределах 9,24±1,33 мм рт. ст., при контрольном обследовании - 15,1±1,78 мм рт. ст. (p=0,05). Средняя продолжительность сокращений до проведения физиотерапии составляла 14,9±2,56 с, после - 33,6±2,14 с (p=0,05). При тестировании силы мышц тазового дна по Оксфордской шкале до проведения лечения были получены 2,7±0,52, после - 3,2±0,41 балла. В динамике по полученным результатам электромиографии на аппарате «Уростим» были получены результаты, также указывающие на положительный эффект от проведенного курса физиотерапии. Так, улучшились показатели максимального сжатия (до - 40,3±9,46, после - 46,1±11,35, p=0,05) при меньшем прилагаемом усилии (до - 99,5±0,85%, после - 74,5±0,73%, p=0,05). У данной группы пациенток пожилой возраст (60 лет и старше) и постменопауза выступают декомпенсирующими факторами ДМТД. Прогрессирование клинических проявлений ДМТД происходит за счет снижения общего тонуса всех мышц промежности из-за прекращения стимулирующего влияния эстрогенов. При анализе сопутствующей патологии у обследуемых женщин одним из наиболее распространенных заболеваний была гипертоническая болезнь II-III стадии (9/15 пациенток). Ишемической болезнью сердца страдали 5 пациенток. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта были хронический гастрит (2/15 пациенток), желчнокаменная болезнь (1/15), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (2/15), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (1/15), дискинезия желчевыводящих путей (1/15), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (1/15). Заболевания щитовидной железы (компенсированный гипотиреоз) наблюдался у 3 пациенток, варикозная болезнь нижних конечностей - 6. При оценке дополнительных факторов риска было выявлено наличие вредных привычек (курения) у 4 пациенток. Наследственной предрасположенности к дисплазии соединительной ткани выявлено не было. Динамика КЖ по данным опросника SF-36 представлена на рисунке. Наиболее значимые изменения выявлены в шкалах ФФ, РЭФ. До лечения ФФ пациенток составляло 78,4±6,79, после - 84,8±4,65 балла (p=0,05). Исходный уровень РЭФ был 76,1±7,23, после проведения курса физиотерапии вырос до 83,5±5,15 балла (p=0,05). В остальных шкалах были выявлены небольшие изменения, которые расценивались как тенденция к повышению КЖ. Показатели КЖ по данным специального опросника PISQ-12 также имели тенденцию к улучшению. До проведения лечения средние результаты составляли 35,1±2,36, после - 39,7±2,19 балла. Пациенткам после контрольного визита были рекомендованы снижение массы тела, отказ от вредных привычек, исключение тяжелой физической нагрузки, связанной с повышением внутрибрюшного давления, и регулярные ТМТД в домашних условиях самостоятельно или с помощью приборов. Заключение ДМТД очень широко распространена среди женского населения, особенно в постменопаузе, но зачастую игнорируется как пациентками, так и врачами. Здоровье и КЖ женщины в постменопаузе должны вызывать озабоченность как у пациенток, так и у врача, необходимо уделять серьезное внимание их нуждам и использовать максимально эффективные и вместе с тем безопасные средства для лечения ДМТД. Современные достижения науки позволяют осуществлять дифференцированный индивидуальный подход к лечению сложных многофакторных урогинекологических заболеваний, в том числе и ДМТД, с учетом решения не только медицинских, но и социальных проблем, стоящих перед врачом. В частности, метод ТМТД в режиме БОС может улучшить КЖ больных с легкой и средней степенью. Аппаратные методики лечения ДМТД - один из важнейших способов снижения количества оперативных вмешательств в урогинекологии, реабилитации женщин, перенесших оперативное лечение по поводу РМЖ. Возможность консервативного лечения способствует росту обращаемости женщин к врачу, а возможность индивидуального использования в амбулаторных условиях большинства методик - увеличению комплаенса. Активное внедрение современного подхода к тактике ведения пациенток с ДМТД позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить затраты на лечение.

Об авторах

Инна Анатольевна Аполихина

ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова», ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»

д-р мед. наук, проф., рук. отд-ния эстетической гинекологии и реабилитации, проф. каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО

Валерий Витальевич Родионов

ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова»

д-р мед. наук, зав. отд-нием патологии молочной железы

Анна Семеновна Сеялова

ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова»

врач-ординатор

Айна Салавдиновна Саидова

ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова»

канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог отд-ния эстетической гинекологии и реабилитации

Ирина Альбертовна Гукасян

Furesoe Gynaekologi

Email: apolikhina@inbox.ru
канд. мед. наук, владелец частной гинекологической клиники

Список литературы

Дополнительные файлы