Pelvic floor muscle training in women with a history of breast cancer

Full Text

Актуальность Современная женщина заинтересована в поддержании здорового и активного образа жизни с сохранением трудоспособности и сексуальной активности как в молодом, так и в зрелом возрасте. Проблема дисфункции мышц тазового дна (ДМТД) является одной из самых распространенных среди женского населения и причиняет тяжелые моральные страдания, снижает социальную активность и качество жизни (КЖ) пациенток. ДМТД - это симптомокомплекс, включающий в себя опущение тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании. Частота ДМТД колеблется от 2,9 до 53% по данным разных авторов, но реальная распространенность в популяции остается неизвестной за счет бессимптомных форм и низкой обращаемости за медицинской помощью [1-3]. К причинам, которые обусловливают ДМТД, относят возраст, наследственность, избыточную массу тела и ожирение, родовой травматизм, роды крупным плодом, тяжелую физическую нагрузку, связанную с повышением внутрибрюшного давления, и др. Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Причем по мере развития процесса усугубляются и функциональные нарушения, которые, часто наслаиваясь друг на друга, вызывают не только физические страдания, но и делают этих пациенток частично или полностью нетрудоспособными. Около 10% женской популяции находятся в периоде постменопаузы, и по прогнозам к 2030 г. число женщин старше 50 лет составит 1,2 млрд [4]. В пожилом возрасте ДМТД обусловлена не только перечисленными причинами, но и постменопаузальным периодом и повышенным внутрибрюшным давлением, чаще всего связанным с расстройствами кишечника и другими заболеваниями внутренних органов. Стоит отметить, что имеется ряд противопоказаний к оперативному лечению, а также большинство пациенток желают решить данную проблему консервативным путем, не прибегая к хирургической помощи. В связи с этим лечение ДМТД с помощью современных аппаратных методов тренировки мышц тазового дна (ТМТД) является методом «первой линии». Этот метод наиболее эффективен в режиме биологической обратной связи (БОС) и способствует улучшению кровообращения в органах малого таза и нормализации психоэмоционального статуса, а также развитию способности к управлению мышцами тазового дна при участии самой пациентки [5-7]. Цель исследования - изучение эффективности лечения и КЖ женщин с ДМТД после радикального лечения по поводу рака молочной железы (РМЖ). Материалы и методы Проведено проспективное клиническое исследование на базе отделения эстетической гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И.Кулакова» по изучению клинической эффективности метода БОС в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна с помощью аппаратно-программного комплекса «Уростим» (Urostym, Laborie Medical Technologies, Inc.) у пациенток с легкой ДМТД после проведения комбинированного лечения РМЖ. В исследование были включены 15 женщин в постменопаузальном периоде, средний возраст которых составил 66,8±5,85 года, с индексом массы тела 25,7±3,44 кг/м2 (табл. 1). Всем пациенткам проводили общее клиническое и гинекологическое обследование. Особое внимание уделяли сбору анамнеза, уточняя наличие факторов риска, таких как: число беременностей и родов, масса детей при рождении, акушерские пособия или травмы в родах, образ жизни, наличие вредных привычек и условий труда, сопутствующих заболеваний, наличие в анамнезе операций на органах малого таза (в том числе гистерэктомии), нарушения функции кишечника (склонность к запорам) и др. Оценка гинекологического статуса включала осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки при помощи зеркал, двуручное влагалищно-абдоминальное исследование, кашлевую пробу, пробу Вальсальвы. Для оценки степени выраженности пролапса тазовых органов была использована классификация Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q, International Continence Society, 1996) [8]. Критерии включения в исследование: • реабилитационный период (6 мес и более) после радикального лечения РМЖ; • наличие легкой степени ДМТД, подтвержденное перинеометрией; • I-II стадия по POP-Q; • одни самопроизвольные роды без травматизма родовых путей или одни оперативные роды путем кесарева сечения. Критерии исключения: • выраженный пролапс органов малого таза с симптомами недержания мочи и кала, II стадия и более по POP-Q; • двое и более самопроизвольных родов в анамнезе; • самопроизвольные роды, сопровождающиеся родовым травматизмом; • острая инфекция мочеполовой системы, ожирение. Первичное и контрольное обследование включало оценку жалоб и клинических проявлений, оценку силы мышц тазового дна по Оксфордской шкале, оценку клинической эффективности по данным перинеометрии, оценку КЖ. При перинеометрии оценивали следующие параметры: максимальное давление зажима (мм рт. ст.), среднее давление сокращения (мм рт. ст.) и среднюю продолжительность сокращений (с). Всем пациенткам в качестве лечения был предложен метод БОС в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна с помощью аппаратно-программного комплекса «Уростим» (Urostym, Laborie Medical Technologies, Inc.). Перед началом терапии все пациентки подписали добровольное информированное согласие на проведение курса процедур. Аппаратно-программный комплекс «Уростим» - полностью компьютеризированная система ТМТД на базе операционной системы Microsoft Windows, заключающаяся в переобучении и стимуляции мускулатуры тазового дна и окружающих структур. Основной принцип воздействия - это электромиостимуляция посредством технологии БОС и электромиографии. Система является неимплантируемым электрическим стимулятором. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур, каждая из которых проводилась в течение 30 мин. Во время сессии осуществлялись непрерывный мониторинг в режиме реального времени определенных физиологических показателей и сознательное управление пациентками данных показателей с помощью мультимедийных игровых приемов по заданному протоколу. На контрольном визите после проведенного курса проводились повторный осмотр и анкетирование пациенток. Для оценки КЖ пациенток использовали два международных опросника: SF-36 и PISQ-12 (см. Приложение). Опросник SF-36 (36-Item Shot-Form Health-Survey, автор J.Ware, США, 1993) состоит из 36 вопросов, объединенных в 8 шкал, характеризующих физический и психический компоненты здоровья: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ). Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100, где 0 - самое плохое состояние здоровья, а 100 - самое хорошее. PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire, R.Rogers, 2002) - специальный опросник для изучения сексуальной функции у женщин с пролапсом органов малого таза, состоящий из 12 пунктов, касающихся поведенческой/эмоциональной сферы, физической стороны сексуальных отношений и взаимоотношений с партнером. Каждый пункт опросника содержит 5 вариантов ответов, всего от 0 до 48 баллов, где максимальные показатели отражают наилучшую сексуальную функцию. При статистическом анализе использовали русифицированную версию Statistica 13.3, рассчитывали среднее значение и среднеквадратическое отклонение (M±s). Для сравнения средних величин были использованы непараметрические методы: тест Уайта (проведен вручную при помощи калькулятора и таблиц значений F). Результаты и обсуждение Установлено, что после проведения 10 сеансов ТМТД в режиме БОС по всем клиническим показателям получены положительные результаты (табл. 2). Максимальное давление, которое исходно по данным перинеометрии составляло 16,7±0,36 мм рт. ст., увеличилось после проведенного курса до 19,4±0,78 (p=0,05). Среднее давление сокращения до проведения лечения находилось в пределах 9,24±1,33 мм рт. ст., при контрольном обследовании - 15,1±1,78 мм рт. ст. (p=0,05). Средняя продолжительность сокращений до проведения физиотерапии составляла 14,9±2,56 с, после - 33,6±2,14 с (p=0,05). При тестировании силы мышц тазового дна по Оксфордской шкале до проведения лечения были получены 2,7±0,52, после - 3,2±0,41 балла. В динамике по полученным результатам электромиографии на аппарате «Уростим» были получены результаты, также указывающие на положительный эффект от проведенного курса физиотерапии. Так, улучшились показатели максимального сжатия (до - 40,3±9,46, после - 46,1±11,35, p=0,05) при меньшем прилагаемом усилии (до - 99,5±0,85%, после - 74,5±0,73%, p=0,05). У данной группы пациенток пожилой возраст (60 лет и старше) и постменопауза выступают декомпенсирующими факторами ДМТД. Прогрессирование клинических проявлений ДМТД происходит за счет снижения общего тонуса всех мышц промежности из-за прекращения стимулирующего влияния эстрогенов. При анализе сопутствующей патологии у обследуемых женщин одним из наиболее распространенных заболеваний была гипертоническая болезнь II-III стадии (9/15 пациенток). Ишемической болезнью сердца страдали 5 пациенток. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта были хронический гастрит (2/15 пациенток), желчнокаменная болезнь (1/15), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (2/15), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (1/15), дискинезия желчевыводящих путей (1/15), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (1/15). Заболевания щитовидной железы (компенсированный гипотиреоз) наблюдался у 3 пациенток, варикозная болезнь нижних конечностей - 6. При оценке дополнительных факторов риска было выявлено наличие вредных привычек (курения) у 4 пациенток. Наследственной предрасположенности к дисплазии соединительной ткани выявлено не было. Динамика КЖ по данным опросника SF-36 представлена на рисунке. Наиболее значимые изменения выявлены в шкалах ФФ, РЭФ. До лечения ФФ пациенток составляло 78,4±6,79, после - 84,8±4,65 балла (p=0,05). Исходный уровень РЭФ был 76,1±7,23, после проведения курса физиотерапии вырос до 83,5±5,15 балла (p=0,05). В остальных шкалах были выявлены небольшие изменения, которые расценивались как тенденция к повышению КЖ. Показатели КЖ по данным специального опросника PISQ-12 также имели тенденцию к улучшению. До проведения лечения средние результаты составляли 35,1±2,36, после - 39,7±2,19 балла. Пациенткам после контрольного визита были рекомендованы снижение массы тела, отказ от вредных привычек, исключение тяжелой физической нагрузки, связанной с повышением внутрибрюшного давления, и регулярные ТМТД в домашних условиях самостоятельно или с помощью приборов. Заключение ДМТД очень широко распространена среди женского населения, особенно в постменопаузе, но зачастую игнорируется как пациентками, так и врачами. Здоровье и КЖ женщины в постменопаузе должны вызывать озабоченность как у пациенток, так и у врача, необходимо уделять серьезное внимание их нуждам и использовать максимально эффективные и вместе с тем безопасные средства для лечения ДМТД. Современные достижения науки позволяют осуществлять дифференцированный индивидуальный подход к лечению сложных многофакторных урогинекологических заболеваний, в том числе и ДМТД, с учетом решения не только медицинских, но и социальных проблем, стоящих перед врачом. В частности, метод ТМТД в режиме БОС может улучшить КЖ больных с легкой и средней степенью. Аппаратные методики лечения ДМТД - один из важнейших способов снижения количества оперативных вмешательств в урогинекологии, реабилитации женщин, перенесших оперативное лечение по поводу РМЖ. Возможность консервативного лечения способствует росту обращаемости женщин к врачу, а возможность индивидуального использования в амбулаторных условиях большинства методик - увеличению комплаенса. Активное внедрение современного подхода к тактике ведения пациенток с ДМТД позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить затраты на лечение.

About the authors

Inna A Apolikhina

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

PhD, Professor, Head of Department of Aesthetic Gynecology and Rehabilitation 4, Akademika Oparina st., Moscow, 117997, Russian Federation

Valerii V Rodionov

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

PhD, Head of Department of Breast Pathology 4, Akademika Oparina st., Moscow, 117997, Russian Federation

Anna S Seialova

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Resident Doctor 4, Akademika Oparina st., Moscow, 117997, Russian Federation

Aina S Saidova

V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

PhD, obstetrician-gynecologist of Department of Aesthetic Gynecology and Rehabilitation 4, Akademika Oparina st., Moscow, 117997, Russian Federation

Irina A Gukasian

Clinic Furesoe Gynaekologi

Email: apolikhina@inbox.ru
PhD, an owner of a private gynecological Denmark, Copenhagen

References

Supplementary files