Дефицит витамина D: современный подход к патогенезу и терапии

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Во время беременности и грудного вскармливания возрастают потребности организма женщины. Пищевые вещества, поступающие в организм, используются как для питания материнского организма, так и для построения органов (структур) плода и его жизнеобеспечения. Дефицитные состояния способствуют развитию различных акушерских осложнений, патологическому течению беременности и родов, неблагоприятно влияют на формирование плаценты, передачу через нее микронутриентов от матери к ребенку, повышают риск развития дефицитных состояний у ребенка, нарушений ранней неонатальной адаптации и формирования отклонений в состоянии здоровья детей на этапе постнатального онтогенеза. Ежедневная добавка витамина D на протяжении всей беременности несет профилактический эффект и может снижать риск развития преэклампсии, эндотелиальной дисфункции, гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, неонатальной гипокальциемии.

Полный текст

Хорошо сбалансированная диета играет важную роль на протяжении всего жизненного цикла и влияет на функционирование всех систем организма. Повышение потребности в питании и энергии во время беременности происходит в связи с физиологическими изменениями в организме матери и метаболическими нуждами плода. Все это удовлетворяется посредством многочисленных физиологических адаптаций, включая изменения в обмене питательных веществ, управляемом гормонами плаценты. Тем не менее данные свидетельствуют о том, что, если потребности в питании и энергии не удовлетворяются, могут возникнуть нежелательные изменения массы тела, размера, телосложения плода и метаболизма даже у практически здорового младенца, приводящие к заболеваниям в более позднем возрасте [1, 2]. Потребности организма женщины в период беременности и грудного вскармливания возрастают. Пищевые вещества, поступающие в организм, используются как для питания материнского организма, так и для построения органов и структур плода и его жизнеобеспечения. В период гестации снижаются сократительная и секреторная функции желудка, имеет место снижение моторики кишечника, что приводит к существенному изменению всасывания различных компонентов пищи, в том числе витаминов и минералов. Индивидуальные различия в абсорбции у беременных также зависят от срока беременности. Во время беременности вследствие увеличения объема циркулирующей крови, повышения скорости клубочковой фильтрации, изменения активности печеночных ферментов могут измениться объем распределения, интенсивность метаболизма и элиминации витаминов и микроэлементов. Увеличение объема внеклеточной жидкости, циркулирующей крови, почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации, а также поступления витаминов и микроэлементов в организм плода и амниотическую жидкость приводят к снижению концентрации ряда витаминов и микроэлементов в организме матери. Недостаточностью витамина D страдают почти 50% всей популяции людей земного шара. Один биллион человек во всем мире, включая все этнические и возрастные группы, имеют дефицит витамина D. Дефицит витамина D является самостоятельным (независимым) фактором риска хронизации многих болезней человека и общей смертности. Метаанализ 2007 г. отчетливо показал связь дополнительного приема витамина D со снижением смертности в общей популяции [3]. Многочисленные исследования последних лет указывают на то, что необходимы более высокие дозы витамина D (до 1000 МЕ/сут), чем рекомендуются в настоящее время. Самые важные свойства витамина D - регуляция усвоения костной тканью кальция и фосфора, участие в минеральном обмене. Без этого витамина кальций не способен пройти сквозь клеточные мембраны. Исследования показали, что рецепторы к витамину есть в большинстве тканей человеческого организма. Особенно их много у клеток мышц, в том числе сердечной, а также хрящей, клеток кожи - фибробластов и кератиноцитов. Витамин D успешно применяют для лечения кожных болезней и улучшения состояния возрастной кожи. Факторами риска развития дефицита витамина D и рахита у детей являются грудное вскармливание без добавления витамина D и материнский дефицит витамина D. Метаболит витамина D 25-гидроксихолекальциферол - 25(OH)D проходит через плаценту в кровоток плода. Так как период полужизни 25(OH)D около 2-3 нед, ребенок может оставаться обеспеченным витамином D в течение нескольких недель после рождения при условии, что мать обеспечена витамином D. Женское грудное и необогащенное коровье молоко содержат очень мало витамина D (от 15 до 100 МЕ/л). Только после того как кормящая женщина получила 4000-6000 МЕ/сут витамина D, достаточное его количество поступает в грудное молоко для обеспечения потребностей ребенка [4]. Младенцы, получавшие 2000 МЕ в день витамина D в течение первого года жизни в Финляндии, снижали риск развития диабета 1-го типа в последующий 31 год на 88% [5]. У японских детей, получавших 1200 МЕ в день витамина D с декабря по март в сравнении с плацебо, снижался риск заболеваемости гриппом А до 42% [6]. Финское когортное исследование показало, что добавка витамина D в дозе 2000 МЕ в день у мальчиков в течение первого года жизни снижало риск развития шизофрении до 77% в сравнении с получавшими витамин D в дозе менее 2000 МЕ в день [7]. Содержание витамина D в грудном молоке составляет 25-78 МЕ/л. Грудное вскармливание не удовлетворяет потребности ребенка в витамине D. Содержание витамина D в грудном молоке напрямую связано с обеспеченностью этим витамином кормящей женщины. Дополнительный прием витамина D повышает его уровень в грудном молоке. Источниками витамина D являются: рыбий жир (около 400-1000 МЕ в чайной ложке витамина D3), лосось свежий дикий (около 600-1000 МЕ/100 г витамина D3), лосось свежий аквакультура (около 100-250 МЕ/100 г витаминов D3, D2), лосось консервированный (около 300-600 МЕ/100 г витамина D3), сардины консервированные (около 300 МЕ/100 г витамина D3), макрель консервированная (около 250 МЕ/100 г витамина D3), тунец консервированный (около 236 МЕ/100 г витамина D3), грибы шиитаке свежие (около 100 МЕ/100 г витамина D2), желток яичный (около 20 МЕ на желток витаминов D3, D2). Содержание витамина D3 в обогащенных продуктах: • Обогащенное молоко - 100 МЕ/230 г витамина D3. • Обогащенный апельсиновый сок - 100 МЕ/230 г витамина D3. • Детская молочная смесь - 100 МЕ/230 г витамина D3. • Обогащенные йогурты - 100 МЕ/230 г витамина D3. • Обогащенное масло - 56 МЕ/100 г витамина D3. • Обогащенный маргарин - 429 МЕ/100 г витамина D3. • Обогащенный сыр - 100 МЕ/85 г (обычно) витамина D3. • Обогащеннные злаки для завтрака - около 100 МЕ на порцию витамина D3. Витамин D и акушерские осложнения Многочисленные исследования доказали ассоциацию между 25(OH)D-статусом при беременности и различными акушерскими осложнениями, включая гестационную артериальную гипертензию и преэклампсию (ПЭ), гестационный сахарный диабет (ГСД), а также срок и способ родоразрешения. Однако интерпретация и сравнение этих исследований ограничены различиями в дизайне исследований, сроках беременности, на которых были взяты пробы крови на определение 25(OH)D, начиная с I триместра до родов. Исследования показали, что уровень кальция в крови матери может быть важным в этиологии ПЭ, поскольку добавление в ежедневный рацион кальция может снизить риск развития ПЭ, особенно у женщин с низким потреблением данного вещества. Это привело к повышенному интересу ученых в изучении роли кальцитропных гормонов, включая витамин D, в развитии ПЭ [8]. Кроме того, исследования с участием людей продемонстрировали связь между витамином D и развитием эндотелиальной дисфункции. На сегодняшний день установлено, что витамин D играет определенную роль в регулировании проводимости и резистентности кровеносных сосудов [9]. Добавление профилактических доз витамина D во время беременности показало, что добавка влияла на транскрипцию гена уровня матричной РНК ангиогенных факторов (таких как эндотелиальный фактор роста) в плаценте человека [10]. Как и в случае ПЭ, есть исследования о наличии противоречивых результатов в отношении уровня 25(ОН)D и риска развития ГСД. Существуют данные, указывающие на влияние уровня витамина D в крови беременной на нарушение толерантности к глюкозе, b-клеточной функции и секреции инсулина [11]. Данные трех опубликованных метаанализов показали, что беременные с ГСД имели значительно более низкое среднее значение 25(OH)D, чем нормогликемические женщины, со средней разницей в 25(OH)D от 3,9 до 7,4 нмоль/л. Кроме того, эти метаанализы показали, что риск развития ГСД был увеличен на 40-60% у женщин с дефицитом витамина D [12-14]. Возрастает интерес к роли уровня витамина D в крови беременной на способ и сроки родоразрешения посредством влияния на силу тазовых мышц. В результатах нескольких исследований, которые оценивали уровень 25(ОН) D на ранних сроках беременности (во время скрининга в 12 нед) или при родах, сообщалось о повышенном риске кесарева сечения у женщин с дефицитом 25(OH)D, тогда как другие исследования, измеряющие 25(OH)D в I триместре, продемонстрировали отсутствие повышенного риска [15, 16]. При сравнении акушерских исходов при исследованиях беременных, получающих ежедневно до 4000 и 400 МЕ, показано, что родоразрешение путем операции кесарева сечения было значительно ниже в группе с высокой дозой витамина D. Однако N.Harvey и соавт. (6 обсервационных исследований), L.De-Regil и соавт. (2 исследования) и D.Roth и соавт. (16 исследований) не нашли достоверных подтверждений связи использования добавок витамина D и снижения количества операций кесарева сечения [17-19]. Неонатальная гипокальциемия Симптоматическая неонатальная гипокальциемия является одним из осложнений для плода, наиболее тесно связанным с уровнем материнского витамина D. Данная патология зачастую встречается среди этнических и культурных групп, подвергающихся наибольшему риску. Большинство исследований, в которых использовались еженедельное или ежемесячное пероральное добавление высокой дозы витамина D, сообщало о стабильно высоком уровне кальция в пуповинной крови, тогда как исследования с использованием ежедневного приема профилактической дозы витамина D в домашних условиях не принесли результата [20]. Тем не менее в трех исследованиях профилактическая добавка витамина D беременным уменьшала заболеваемость симптоматической гипокальциемией у их новорожденных [21, 22]. Поскольку данные для измеримых биохимических изменений гомеостаза кальция с антенатальным добавлением витамина D являются спорными, клинический результат снижения симптоматической гипокальциемии, возможно, более важен, более последователен и оправдывает обычное использование антенатального дополнения витамина D. Заключение Дефицитные состояния способствуют патологическому течению беременности и родов, неблагоприятно влияют на формирование плаценты, передачу через нее микронутриентов от матери к ребенку, повышают риск развития дефицитных состояний у ребенка, нарушений ранней неонатальной адаптации и формирования отклонений в состоянии здоровья детей на этапе постнатального онтогенеза. Наше понимание роли витамина D во время беременности и его влиянии на здоровье матери и потомства значительно улучшилось за последнее десятилетие, хотя предстоит еще много работы. Министерство здравоохранения Великобритании в настоящее время рекомендует регулярное антенатальное введение витамина D с 400 МЕ холекальциферола ежедневно на протяжении всей беременности для всех женщин, независимо от этнической принадлежности и других факторов риска. Имеются веские доказательства того, что добавка важна в снижении риска неонатальной гипокальциемии и повышении уровня неонатального 25(ОН)D. Имеются данные, свидетельствующие о том, что определенные материнские характеристики, включая генетические факторы, влияют на реакцию беременной на дополнительное введение витамина D. Важное значение имеет также предотвращение токсичности витамина D путем его чрезмерного употребления, которая может нанести вред. Токсические эффекты могут возникать выше порога 125 нмоль/л и следует рекомендовать избегать потребление витамина D более 4000 МЕ/сут. Обнаружение рецепторов к витамину D в большинстве органов и тканей и наблюдение, что многие гены могут прямо или косвенно регулироваться 1,25-дигидроксихолекальциферолом - 1,25(OH)2D обосновывает пользу витамина D для адекватного функционирования разных органов и систем. Последние наблюдения показывают, что 1,25(OH)2D может иметь эпигенетическое влияние. Дефицит витамина D у обоих родителей может неблагоприятно влиять на исход беременности и предрасположенность к развитию заболеваний во взрослой жизни и даже в следующем поколении.
×

Об авторах

Наталья Анатольевна Ломова

ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»

Email: n_lomova@oparina4.ru
канд. мед. наук, науч. сотр. акушерского отд-ния

Тамара Эдуардовна Карапетян

ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»

Email: t_karapetyan@oparina4.ru
д-р мед. наук, ст. науч. сотр. акушерского отд-ния

Елена Леонидовна Долгополова

ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И.Кулакова»

Email: dolgopolovae93@mail.ru
клин. ординатор

Екатерина Тимуровна Мальбахова

Клиника «Мать и дитя» Савеловская

Email: 78@mail.ru
канд. мед. наук, акушер-гинеколог, репродуктолог

Список литературы

  1. Scientific Advisory Committee on Nutrition. Influence of maternal, fetal and child nutrition on the development of chronic disease in later life. London: The Stationery Office, 2011.
  2. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Nutrition in pregnancy. Scientific Advisory Committee Opinion Paper 18. September 2010. Available from: http://www.rcog.org.uk/
  3. Scientific Advisory Committee on Nutrition: Vitamin D and Health. London: The Stationary Office, 2016.
  4. Arundel P, Ahmed S.F, Allgrove J et al. British Paediatric and Adolescent Bone Group’s position statement on vitamin D deficiency. Br Med J 2012; 345: e8182.
  5. Holick M.F. The D-lightful vitamin D for child health. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012; 36 (Suppl. 1): 9S-19S. doi: 10.1177/0148607111430189
  6. Urashima M, Segawa T, Okazaki M et al. Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent seasonal influenza A in schoolchildren. Am J Clin Nutr 2010; 91 (5): 1255-60. doi: 10.3945/ajcn.2009.29094
  7. Pulver A.E, McGrath J.A, Liang K.Y et al. An indirect test of the new mutation hypothesis associating advanced paternal age with the etiology of schizophrenia. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2004; 124B (1): 6-9.
  8. Hofmeyr G.J, Lawrie T.A, Atallah A.N et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2014; 6: Cd001059.
  9. Al Mheid I, Patel R, Murrow J et al. Vitamin D status is associated with arterial stiffness and vascular dysfunction in healthy humans. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 18692.
  10. Schulz E.V, Cruze L, Wei W et al. Maternal vitamin D sufficiency and reduced placental gene expression in angiogenic biomarkers related to comorbidities of pregnancy. J Steroid Biochem Mol Biol 2017; 173: 273-9.
  11. Bodnar L.M, Catov J.M, Simhan H.N et al. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3517-22.
  12. Asemi Z, Hashemi T, Karamali M et al. Effects of vitamin D supplementation on glucose metabolism, lipid concentrations, inflammation, and oxidative stress in gestational diabetes: a double-blind randomized controlled clinical trial. Am J Clin Nutr 2013; 98: 1425-32.
  13. Maghbooli Z, Hossein-Nezhad A, Karimi F et al. Correlation between vitamin D3 deficiency and insulin resistance in pregnancy. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24: 27-32.
  14. Lacroix M, Battista M.C, Doyon M et al. Lower vitamin D levels at first trimester are associated with higher risk of developing gestational diabetes mellitus. Acta Diabetol 2014.
  15. Scholl T.O, Chen X, Stein P. Maternal vitamin D status and delivery by cesarean. Nutrients 2012; 4: 319-30.
  16. Zhou J, Su L, Liu M et al. Associations between 25-hydroxyvitamin D levels and pregnancy outcomes: a prospective observational study in southern China. Eur J Clin Nutr 2014.
  17. Harvey N, Holroyd C, Ntani G et al. Vitamin D supplementation in pregnancy: a systematic review. Health Technol Assess 2014; 18: 1-190.
  18. De-Regil L.M, Palacios C, Lombardo L.K et al. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2016.
  19. Roth D.E, Leung M, Mesfin E et al. Vitamin D supplementation during pregnancy: state of the evidence from a systematic review of randomised trials. Br Med J 2017; 359: j5237.
  20. Grant C.C, Stewart A.W, Scragg R et al. Vitamin D during pregnancy and infancy and infant serum 25-hydroxyvitamin D concentration. Pediatrics 2013.
  21. Marya R.K, Rathee S, Lata V et al. Effects of vitamin D supplementation in pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1981; 12: 155-61.
  22. Hashemipour S, Lalooha F, Zahir Mirdamadi S et al. Effect of vitamin D administration in vitamin D-deficient pregnant women on maternal and neonatal serum calcium and vitamin D concentrations: a randomised clinical trial. Br J Nutr 2013; 110: 1611-6.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© ООО "Консилиум Медикум", 2018

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63961 от 18.12.2015.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах