Гормональная контрацепция у женщин репродуктивного возраста: эндокринные аспекты

Полный текст

Актуальность Вопросам применения гормональных контрацептивных препаратов у женщин в различные возрастные периоды жизни посвящены многочисленные научные разработки и клинические исследования. Этапы создания и апробации различных методов и средств контрацепции позволили предложить средства не только для предупреждения нежелательной беременности, но и для лечения и профилактики целого ряда заболеваний репродуктивной системы женщин: гиперпластических процессов эндометрия, генитального эндометриоза, предменструального синдрома, гиперандрогении, доброкачественных заболеваний молочных желез и др. [1, 2]. Началом позднего репродуктивного возраста принято считать возраст старше 35 лет. В этот период в организме женщины начинают происходить изменения, которые готовят ее к наступлению менопаузы. Несмотря на постепенное истощение фолликулярного запаса яичников, гинекологу приходится решать проблемы [2, 3]: • контрацепции; • регуляции менструального цикла; • профилактики гиперпластических процессов в органах-мишенях; • относительно редко - вопросы восстановления репродуктивной функции. Выбор контрацепции у женщин этой возрастной группы, в так называемом «переходном» периоде, продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной гинекологии. Эта сравнительно сложная задача связана с угасанием функции яичников, увеличением количества ановуляторных циклов и развитием стойкой гиперэстрогении, появлением ранних симптомов климактерия, увеличением частоты гинекологических и экстрагенитальных заболеваний [4]. Женщины нередко считают, что если их репродуктивный потенциал реализован, то риск наступления беременности отсутствует. Тем не менее сокращение с возрастом частоты половых контактов, нарушение процессов овуляции не гарантируют абсолютную стерильность. Согласно статистическим данным, женщины позднего репродуктивного возраста сексуально активны и способны к зачатию, даже несмотря на нарушения менструального цикла или появление у некоторых из них симптомов климактерия [4, 5]. Наступление беременности, особенно нежелательной, в большинстве случаев заканчивается ее прерыванием с высокой частотой осложнений, которая в 2-3 раза выше, чем у женщин раннего репродуктивного возраста. После аборта возникают нарушения менструального цикла, развиваются гиперпластические процессы в матке, эндометрии и молочных железах, обостряются экстрагенитальные заболевания и тяжелее протекает климактерический синдром [2, 6, 7]. В целях предупреждения беременности (до периода потери фертильности) женщина имеет возможность и должна применять любой метод контрацепции, не противопоказанный ей по состоянию здоровья. Если менопауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацепция необходима в течение 2 лет после последней менструации; если менопауза наступила в возрасте старше 50 лет - в течение 1 года после наступления менопаузы. Назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) до возраста естественной менопаузы при условии отсутствия медицинских противопоказаний рекомендуется женщинам с ранней и преждевременной менопаузой, наступившей до 40 лет. Наиболее приемлемы в этом возрастном периоде низко- и микродозированные КОК [1, 8]. В Кохрановских систематических обзорах 2011-2018 гг. опубликованы достоверные данные о неконтрацептивных лечебно-профилактических свойствах КОК. С лечебной целью эти препараты рекомендуются при следующих гинекологических заболеваниях [3, 9, 10]: • аномальные маточные кровотечения; • дисменорея и эндометриоз; • гиперандрогенемия с/без акне; • предменструальный синдром (ПМС); • врожденная дисфункция коры надпочечников;• синдром поликистозных яичников (СПКЯ). СПКЯ с/без гиперандрогении - наиболее распространенное заболевание женщин репродуктивного возраста и сохраняется до менопаузы. У данного контингента женщин КОК являются 1-й линией контрацепции и терапии с целью регуляции менструального цикла и профилактики гиперпластических процессов эндометрия [11]. В последние годы изменилось отношение гинекологов и эндокринологов к ведению пациенток с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН). Заместительная терапия глюкокортикоидами показана детям с целью ускорения роста и женщинам репродуктивного возраста при восстановлении фертильности. Адекватная регуляция менструального цикла, лечение гирсутизма и гиперандрогенемии эффективно обеспечивают КОК [10]. Большая группа женщин, которым показано назначение КОК в циклическом режиме, - это женщины с ПМС. Многочисленные предменструальные симптомы в сочетании с доброкачественной дисплазией молочных желез и мастодинией встречаются у 75-90% женщин позднего репродуктивного возраста [9, 12]. Систематический обзор, проведенный на основании литературных источников Medline, Embase, Cochrane Library, подтвердил эффективность КОК в лечении ПМС [13]. Накопленные результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что преимущества кардиометаболических эффектов КОК при длительном применении перевешивают возможные риски [14]. Положительный эффект применения гормональных контрацептивов в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе заключается в замедлении процессов старения организма, антирезорбтивном действии на костную ткань и купировании у некоторых женщин ранних начальных симптомов климактерия. Установлено, что прием КОК в течение 5 лет перед наступлением менопаузы снижает риск развития остеопороза в 3 раза [3, 5, 6]. Профилактические эффекты КОК изучены в крупных многочисленных эпидемиологических исследованиях, результаты которых охватывают более 15 лет наблюдения. Рак ободочной и прямой кишки, а также колоректальный рак достоверно снижаются при длительном использовании оральных контрацептивов по сравнению с группами женщин, не применявших КОК. Сохранение эффекта в течение 1-2 лет после окончания приема препаратов изучено у пациенток с колоректальным раком [3, 15]. Длительный прием монофазных КОК как с контрацептивной, так и с лечебной целью приводит к снижению частоты гиперпластических процессов эндометрия, уменьшению объема менструального кровотечения и профилактике анемии у 85-90% женщин. Риски рака эндометрия снижаются на 50% при длительном применении КОК, и защитный эффект сохраняется в течение последующих 15-20 лет после окончания приема препаратов. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что прием КОК снижает риск рака яичников на 27% по сравнению с риском у женщин, не применявших эти препараты [1, 3, 16]. Перед выбором контрацептивного препарата проводится индивидуальная оценка факторов риска и приемлемости метода. В руководствах по приемлемости методов контрацепции предложена форма скрининга пациенток, желающих применять КОК. Несмотря на то что многочисленными научными и клиническими исследованиями установлено, что КОК безопасны и эффективны для большинства женщин, применение этих контрацептивов не рекомендуется при сердечно-сосудистых заболеваниях, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, инсульте, тромбоэмболических заболеваниях, у курящих женщин старше 35 лет и при раке молочной железы в настоящее время или в анамнезе [5, 6, 17]. Наиболее перспективными у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периода в настоящее время считаются микродозированные КОК [4, 8]. Это относится к микронизированному монофазному эстроген-гестагенному препарату, содержащему 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мг гестодена (Линдинет 20 - «Гедеон Рихтер», Венгрия). Особенностью этого КОК является минимальное содержание эстрогенного компонента, что значительно уменьшает риск развития эстрогензависимых побочных эффектов. Под воздействием этинилэстрадиола уже в первом цикле приема препарата происходит подавление секреции гонадотропных гормонов и овуляции при индексе Перля 0,15, что является показателем высокой контрацептивной активности препарата [18]. Гестагенным компонентом препарата Линдинет 20 является гестоден, производное 19-нортестостерона, превосходящий по силе и селективности действия не только природный гормон желтого тела прогестерон, но и другие синтетические гестагены. Несмотря на то что количество гестодена в данном препарате самое низкое по сравнению с другими КОК, его клиническая эффективность максимальна, а андрогенный эффект - минимален. Исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что низкодозированные КОК, практически не оказывая метаболического эффекта на организм женщины, обладают положительным влиянием на когнитивные процессы, улучшение памяти и настроения у женщин в позднем репродуктивном и перименопаузальном периоде [1, 5]. Гестоден индуцирует характерные изменения эндометрия, и конечный результат прогестагенной активности зависит от метода и времени введения препарата. Эта активность проявляется в трансформации эндометрия, называемой «дозой трансформации», что обусловливает его терапевтический эффект при гиперпластических процессах эндометрия [18]. В силу доказанной клинической эффективности КОК, содержащий этинилэстрадиол 20 мкг и гестоден 75 мг, показан женщинам позднего репродуктивного возраста и периода менопаузального перехода как для контрацепции, так и с целью регуляции менструального цикла, профилактики рецидивов эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия, опухолей яичников и терапии ПМС и аномальных маточных кровотечений. Женщины в возрасте старше 45 лет, принимающие гормональные контрацептивы, представляют собой особую группу. Учитывая, что на отмену КОК у них ежемесячно могут наступать регулярные менструальноподобные кровотечения, достаточно сложно определить период, в котором в данный момент находится женщина (период менопаузального перехода, менопауза или постменопауза). Чтобы определить необходимость продолжения или отмены контрацепции, рекомендуется [2, 6]: • В возрасте около 50 лет отменить контрацепцию на 1-2 мес. Если менструация отсутствует или уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) 30 МЕ/л и более, считают, что наступила менопауза. Это подтверждается и появлением ранних симптомов климактерия. • Отменить контрацепцию на 2 нед и определить уровень ФСГ; двукратное повышение уровня ФСГ≥30 МЕ/л указывает на наступление менопаузы. Возможна ситуация, когда на отмену препарата определяется нормальный уровень ФСГ. Тогда, независимо от наличия или отсутствия спонтанных кровотечений, считается, что пациентка находится в перименопаузе, является потенциально фертильной и нуждается в дальнейшей контрацепции. К другим возможным методам контрацепции в этой возрастной группе относятся эстроген-гестагенные рилизинг-системы. Прогестагенная контрацепция представлена в настоящее время гормональными таблетками, имплантационными препаратами и внутриматочной системой с левоноргестрелом. Барьерные методы контрацепции малоэффективны, но могут быть использованы женщинами с низким риском наступления беременности [1, 4, 6]. Заключение В заключение следует отметить, что рациональные подходы к планированию семьи и сохранению репродуктивного здоровья женщин позднего и перименопаузального возраста зависят от выбора надежного и безопасного метода контрацепции, учитывая терапевтические возможности КОК и особенности состояния организма женщины [17].

Об авторах

Тамара Викторовна Овсянникова

ФГАОУ ВО РУДН

Email: dr.otoma@yandex.ru
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины

Илья Александрович Куликов

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»

канд. мед. наук, доц. каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО

Список литературы

Дополнительные файлы