Hormonal contraception in women of reproductive age: endocrinological aspects

Full Text

Актуальность Вопросам применения гормональных контрацептивных препаратов у женщин в различные возрастные периоды жизни посвящены многочисленные научные разработки и клинические исследования. Этапы создания и апробации различных методов и средств контрацепции позволили предложить средства не только для предупреждения нежелательной беременности, но и для лечения и профилактики целого ряда заболеваний репродуктивной системы женщин: гиперпластических процессов эндометрия, генитального эндометриоза, предменструального синдрома, гиперандрогении, доброкачественных заболеваний молочных желез и др. [1, 2]. Началом позднего репродуктивного возраста принято считать возраст старше 35 лет. В этот период в организме женщины начинают происходить изменения, которые готовят ее к наступлению менопаузы. Несмотря на постепенное истощение фолликулярного запаса яичников, гинекологу приходится решать проблемы [2, 3]: • контрацепции; • регуляции менструального цикла; • профилактики гиперпластических процессов в органах-мишенях; • относительно редко - вопросы восстановления репродуктивной функции. Выбор контрацепции у женщин этой возрастной группы, в так называемом «переходном» периоде, продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной гинекологии. Эта сравнительно сложная задача связана с угасанием функции яичников, увеличением количества ановуляторных циклов и развитием стойкой гиперэстрогении, появлением ранних симптомов климактерия, увеличением частоты гинекологических и экстрагенитальных заболеваний [4]. Женщины нередко считают, что если их репродуктивный потенциал реализован, то риск наступления беременности отсутствует. Тем не менее сокращение с возрастом частоты половых контактов, нарушение процессов овуляции не гарантируют абсолютную стерильность. Согласно статистическим данным, женщины позднего репродуктивного возраста сексуально активны и способны к зачатию, даже несмотря на нарушения менструального цикла или появление у некоторых из них симптомов климактерия [4, 5]. Наступление беременности, особенно нежелательной, в большинстве случаев заканчивается ее прерыванием с высокой частотой осложнений, которая в 2-3 раза выше, чем у женщин раннего репродуктивного возраста. После аборта возникают нарушения менструального цикла, развиваются гиперпластические процессы в матке, эндометрии и молочных железах, обостряются экстрагенитальные заболевания и тяжелее протекает климактерический синдром [2, 6, 7]. В целях предупреждения беременности (до периода потери фертильности) женщина имеет возможность и должна применять любой метод контрацепции, не противопоказанный ей по состоянию здоровья. Если менопауза наступила в возрасте до 50 лет, контрацепция необходима в течение 2 лет после последней менструации; если менопауза наступила в возрасте старше 50 лет - в течение 1 года после наступления менопаузы. Назначение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) до возраста естественной менопаузы при условии отсутствия медицинских противопоказаний рекомендуется женщинам с ранней и преждевременной менопаузой, наступившей до 40 лет. Наиболее приемлемы в этом возрастном периоде низко- и микродозированные КОК [1, 8]. В Кохрановских систематических обзорах 2011-2018 гг. опубликованы достоверные данные о неконтрацептивных лечебно-профилактических свойствах КОК. С лечебной целью эти препараты рекомендуются при следующих гинекологических заболеваниях [3, 9, 10]: • аномальные маточные кровотечения; • дисменорея и эндометриоз; • гиперандрогенемия с/без акне; • предменструальный синдром (ПМС); • врожденная дисфункция коры надпочечников;• синдром поликистозных яичников (СПКЯ). СПКЯ с/без гиперандрогении - наиболее распространенное заболевание женщин репродуктивного возраста и сохраняется до менопаузы. У данного контингента женщин КОК являются 1-й линией контрацепции и терапии с целью регуляции менструального цикла и профилактики гиперпластических процессов эндометрия [11]. В последние годы изменилось отношение гинекологов и эндокринологов к ведению пациенток с врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН). Заместительная терапия глюкокортикоидами показана детям с целью ускорения роста и женщинам репродуктивного возраста при восстановлении фертильности. Адекватная регуляция менструального цикла, лечение гирсутизма и гиперандрогенемии эффективно обеспечивают КОК [10]. Большая группа женщин, которым показано назначение КОК в циклическом режиме, - это женщины с ПМС. Многочисленные предменструальные симптомы в сочетании с доброкачественной дисплазией молочных желез и мастодинией встречаются у 75-90% женщин позднего репродуктивного возраста [9, 12]. Систематический обзор, проведенный на основании литературных источников Medline, Embase, Cochrane Library, подтвердил эффективность КОК в лечении ПМС [13]. Накопленные результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что преимущества кардиометаболических эффектов КОК при длительном применении перевешивают возможные риски [14]. Положительный эффект применения гормональных контрацептивов в позднем репродуктивном периоде и перименопаузе заключается в замедлении процессов старения организма, антирезорбтивном действии на костную ткань и купировании у некоторых женщин ранних начальных симптомов климактерия. Установлено, что прием КОК в течение 5 лет перед наступлением менопаузы снижает риск развития остеопороза в 3 раза [3, 5, 6]. Профилактические эффекты КОК изучены в крупных многочисленных эпидемиологических исследованиях, результаты которых охватывают более 15 лет наблюдения. Рак ободочной и прямой кишки, а также колоректальный рак достоверно снижаются при длительном использовании оральных контрацептивов по сравнению с группами женщин, не применявших КОК. Сохранение эффекта в течение 1-2 лет после окончания приема препаратов изучено у пациенток с колоректальным раком [3, 15]. Длительный прием монофазных КОК как с контрацептивной, так и с лечебной целью приводит к снижению частоты гиперпластических процессов эндометрия, уменьшению объема менструального кровотечения и профилактике анемии у 85-90% женщин. Риски рака эндометрия снижаются на 50% при длительном применении КОК, и защитный эффект сохраняется в течение последующих 15-20 лет после окончания приема препаратов. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что прием КОК снижает риск рака яичников на 27% по сравнению с риском у женщин, не применявших эти препараты [1, 3, 16]. Перед выбором контрацептивного препарата проводится индивидуальная оценка факторов риска и приемлемости метода. В руководствах по приемлемости методов контрацепции предложена форма скрининга пациенток, желающих применять КОК. Несмотря на то что многочисленными научными и клиническими исследованиями установлено, что КОК безопасны и эффективны для большинства женщин, применение этих контрацептивов не рекомендуется при сердечно-сосудистых заболеваниях, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, инсульте, тромбоэмболических заболеваниях, у курящих женщин старше 35 лет и при раке молочной железы в настоящее время или в анамнезе [5, 6, 17]. Наиболее перспективными у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периода в настоящее время считаются микродозированные КОК [4, 8]. Это относится к микронизированному монофазному эстроген-гестагенному препарату, содержащему 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мг гестодена (Линдинет 20 - «Гедеон Рихтер», Венгрия). Особенностью этого КОК является минимальное содержание эстрогенного компонента, что значительно уменьшает риск развития эстрогензависимых побочных эффектов. Под воздействием этинилэстрадиола уже в первом цикле приема препарата происходит подавление секреции гонадотропных гормонов и овуляции при индексе Перля 0,15, что является показателем высокой контрацептивной активности препарата [18]. Гестагенным компонентом препарата Линдинет 20 является гестоден, производное 19-нортестостерона, превосходящий по силе и селективности действия не только природный гормон желтого тела прогестерон, но и другие синтетические гестагены. Несмотря на то что количество гестодена в данном препарате самое низкое по сравнению с другими КОК, его клиническая эффективность максимальна, а андрогенный эффект - минимален. Исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что низкодозированные КОК, практически не оказывая метаболического эффекта на организм женщины, обладают положительным влиянием на когнитивные процессы, улучшение памяти и настроения у женщин в позднем репродуктивном и перименопаузальном периоде [1, 5]. Гестоден индуцирует характерные изменения эндометрия, и конечный результат прогестагенной активности зависит от метода и времени введения препарата. Эта активность проявляется в трансформации эндометрия, называемой «дозой трансформации», что обусловливает его терапевтический эффект при гиперпластических процессах эндометрия [18]. В силу доказанной клинической эффективности КОК, содержащий этинилэстрадиол 20 мкг и гестоден 75 мг, показан женщинам позднего репродуктивного возраста и периода менопаузального перехода как для контрацепции, так и с целью регуляции менструального цикла, профилактики рецидивов эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия, опухолей яичников и терапии ПМС и аномальных маточных кровотечений. Женщины в возрасте старше 45 лет, принимающие гормональные контрацептивы, представляют собой особую группу. Учитывая, что на отмену КОК у них ежемесячно могут наступать регулярные менструальноподобные кровотечения, достаточно сложно определить период, в котором в данный момент находится женщина (период менопаузального перехода, менопауза или постменопауза). Чтобы определить необходимость продолжения или отмены контрацепции, рекомендуется [2, 6]: • В возрасте около 50 лет отменить контрацепцию на 1-2 мес. Если менструация отсутствует или уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) 30 МЕ/л и более, считают, что наступила менопауза. Это подтверждается и появлением ранних симптомов климактерия. • Отменить контрацепцию на 2 нед и определить уровень ФСГ; двукратное повышение уровня ФСГ≥30 МЕ/л указывает на наступление менопаузы. Возможна ситуация, когда на отмену препарата определяется нормальный уровень ФСГ. Тогда, независимо от наличия или отсутствия спонтанных кровотечений, считается, что пациентка находится в перименопаузе, является потенциально фертильной и нуждается в дальнейшей контрацепции. К другим возможным методам контрацепции в этой возрастной группе относятся эстроген-гестагенные рилизинг-системы. Прогестагенная контрацепция представлена в настоящее время гормональными таблетками, имплантационными препаратами и внутриматочной системой с левоноргестрелом. Барьерные методы контрацепции малоэффективны, но могут быть использованы женщинами с низким риском наступления беременности [1, 4, 6]. Заключение В заключение следует отметить, что рациональные подходы к планированию семьи и сохранению репродуктивного здоровья женщин позднего и перименопаузального возраста зависят от выбора надежного и безопасного метода контрацепции, учитывая терапевтические возможности КОК и особенности состояния организма женщины [17].

About the authors

Tamara V Ovsyannikova

People’s Friendship University of Russia

Email: dr.otoma@yandex.ru
PhD, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine 6, Miklukho-Maklaia st., 117198, Russian Federation

Ilya A Kulikov

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

PhD, Assistant Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Medicine 2, 8, Trubetskaia st., Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files