Опыт консервативного лечения пролапса гениталий с помощью урогинекологических пессариев

Полный текст

Актуальность Пролапс тазовых органов является одним из наиболее распространенных заболеваний среди женщин во всем мире, он проявляется потерей фиброзно-мышечной поддержки тазового дна. Пролапс гениталий определяется как опущение одного или нескольких тазовых органов: передняя стенка влагалища, мочевой пузырь, уретра, матка, культя влагалища, задняя стенка влагалища, прямая кишка, кишечник. Установлено, что риск подвергнуться оперативному лечению по поводу пролапса гениталий имеют 11,8% женщин во всем мире [1]. По данным зарубежных исследователей, среди женщин в возрасте старше 50 лет заболеваемость пролапсом гениталий в среднем составляет 41% [2, 3]. В одном из многоцентровых обзорных исследований было установлено, что риск развития пролапса гениталий увеличивается на 4% за каждый год жизни женщины [4]. Учитывая ожидаемый рост продолжительности жизни и увеличение доли пожилого населения во всем мире, заболеваемость пролапсом гениталий будет продолжать расти и в ближайшие 20-30 лет увеличится вдвое [5, 6]. Считается, что основными факторами риска развития пролапса гениталий являются вагинальные роды, процесс старения, увеличение массы тела, а также дефицит эстрогенов [7]. Обнаружена четкая взаимосвязь между самопроизвольными родами и развитием пролапса, причем каждые последующие роды увеличивают риск прогрессии пролапса на 10% [2]. Однако некоторые исследователи большее значение придают не родовому акту как таковому, а именно факту вынашивания беременности [4], особенно при наличии генетически обусловленной дисплазии соединительной ткани [8]. В настоящее время предложено множество разных классификаций пролапса гениталий. Наибольшее распространение во всем мире получила стандартизованная классификация Pelvic organ prolapse quantification (POP-Q), рекомендованная Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society) в 1996 г. [9]. Она позволяет получать воспроизводимые результаты, количественно производить оценку степени пролапса гениталий вне зависимости от положения тела пациентки и тем самым дает возможность сравнивать данные различных исследований. Существует большое количество методов лечения пролапса гениталий, принципиально они делятся на хирургические и нехирургические. Способов хирургического лечения пролапса гениталий существует достаточно много. Однако единого алгоритма выбора того или иного метода при определенных видах и степенях пролапса также не разработано. Консервативное лечение пролапса тазовых органов включает в себя: модификацию образа жизни, в том числе снижение массы тела, тренировки мышц тазового дна, использование местной гормональной терапии препаратами эстриола, а также механическую поддержку с использованием пессариев [10, 11]. Вагинальные пессарии для лечения пролапса тазовых органов используются еще с древних времен. Первый положительный опыт применения данного метода лечения описан Гиппократом в IV в. до н.э. Пессарии разной формы из различных материалов использовались длительное время во всем мире. Однако с развитием хирургических и анестезиологических технологий частота применения пессариев значительно сократилась [12]. В настоящее время врачи-гинекологи имеют небольшой опыт консервативного лечения пролапса гениталий при помощи установки пессариев. Кохрановский обзор публикаций 2013 г. по поводу применения пессариев в лечении пролапса гениталий показал, что было проведено одно рандомизированное исследование по эффективности использования кольцевидного и грибовидного пессариев у 134 женщин, отказавшихся от оперативного лечения [10, 13]. Эффективность терапии пессариями, по данным разных исследований, составляет приблизительно 60% [10, 14]. При этом до настоящего времени не разработано четких рекомендаций в отношении показаний к использованию определенных типов пессариев, длительности применения, вариантов замены [10]. Целью установки пессария является обеспечение поддержки внутренних органов в правильном анатомическом положении, что позволяет значительно улучшить качество жизни женщины. Консервативное лечение может предшествовать оперативному либо применяться у пожилых женщин, имеющих противопоказания к оперативному лечению, а также при отказе пациенток от оперативного лечения [15]. Цель исследования - оценить безопасность и эффективность консервативного лечения пролапса гениталий с использованием кубического пессария на основании стандартизированных опросников. Материалы и методы В Центре урологии и гинекологии АНО «Клиника НИИТО» в 2015 г. организован кабинет консервативного лечения пролапса гениталий. За период с августа 2015 г. по март 2016 г. было установлено 26 кубических пессариев женщинам с разной степенью пролапса гениталий. В течение 6 мес оценивались эффективность использования пессариев, удовлетворенность пациенток данным методом лечения, количество осложнений и нежелательных явлений. Перед установкой пессария проводилось стандартное обследование: общий анализ мочи, бактериальный посев мочи, ультразвуковое исследование органов малого таза, почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, цитологическое исследование шейки матки, брался мазок на микрофлору из влагалища, заполнялись опросники Pelvic Floor Distress Inventory Questionnaire (PFDI-20), оценки качества жизни (quality of life - QOL), позволяющие оценить выраженность симптомов пролапса и нарушения функции соседних органов, а также влияние заболевания на общее качество жизни. Всем пациенткам был установлен кубический урогинекологический пессарий, назначались локальные эстрогены (эстриол) в форме крема 2 раза в неделю, проводилось обучение пациенток правилам использования пессария, а также давались рекомендации по модификации образа жизни. Оценка эффективности лечения проводилась по результатам опросников PFDI-20, QOL через 6 мес. Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной и аналитической статистики с помощью компьютерной программы SPSS 16, с определением достоверности различий между частотами при помощи расчета критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты и обсуждение В исследуемой группе были женщины в возрасте от 63 до 86 лет, средний возраст составил 73,2 года. В данное исследование включены женщины с апикальным пролапсом без или в сочетании с другими видами пролапса. Число женщин с пролапсом гениталий 2-й степени по классификации POP-Q составило 3, 3-й степени - 14, 4-й степени - 9. При этом пациентки предъявляли следующие жалобы: чувство инородного тела в области промежности, сухость, зуд в области наружных половых органов, обструктивное мочеиспускание, недержание мочи, тазовые боли (табл. 1). В ходе наблюдения от использования пессария не отказалась ни одна женщина. Из осложнений и нежелательных явлений были выявлены: увеличение количества вагинальных выделений, дискомфорт в области вульвы у трех женщин (купировались назначением местных противовоспалительных препаратов); декубитальная язва шейки матки у 1-й пациентки - образовалась вследствие неправильного использования пессария (срок непрерывного использования пессария составил более 17 дней), у 2 пациенток в процессе использования пессария усилились симптомы стрессового недержания мочи. Через 6 мес все пациентки были приглашены на контрольный осмотр, где им было предложено заполнить опросники повторно. Динамика показателей опросников PFDI-20, QOL на фоне терапии представлена в табл. 2. При анализе полученных данных по динамике баллов опросника PFDI-20 можно утверждать, что в данной группе сравнения с достоверностью 99% имеется положительный эффект консервативного лечения пролапса гениталий. Так, в среднем на 54% пациентки отметили уменьшение симптомов, непосредственно связанных с выпадением тазовых органов, включая уменьшение тяжести и дискомфорта в области промежности, количества дневных мочеиспусканий. Пациентки с обструктивными симптомами отметили отсутствие необходимости вправления стенки мочевого пузыря во время мочеиспускания. Пациентки со стрессовым недержанием мочи фиксировали меньшее количество теряемой мочи при напряжении. Однако 2 пациентки предъявили жалобы на усиление симптомов недержания мочи при кашле, чиханье, ходьбе, ранее их практически не беспокоившие. Этим пациенткам было предложено поменять пессарий на чашечно-уретральный. В целом качество жизни пациенток улучшилось по опроснику QOL на 48% (р<0,05). Заключение и выводы Таким образом, использование урогинекологического кубического пессария в лечении разных типов пролапса гениталий является достаточно эффективным методом. Особенно актуальной эта методика является у женщин в пожилом возрасте, при отказе или при наличии противопоказаний к оперативному лечению. Эффективность использования кубического пессария обусловлена его поддерживающим эффектом, а особенности конструкции обеспечивают простоту применения и низкую частоту осложнений и нежелательных явлений. Отмечается хорошая приверженность пациенток данной терапии. Для определения безопасности и эффективности долговременной терапии необходимо проведение дальнейших исследований.

Об авторах

Геннадий Юрьевич Ярин

ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна»; АНО «Клиника НИИТО»

Email: yaringennadiy@icloud.com
канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния нейровертебрологии, зам. дир. по хирургической части, зав. хирургическим отд-нием

Инна Александровна Вильгельми

ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна»; АНО «Клиника НИИТО»

мл. науч. сотр. отд-ния нейровертебрологии; рач-гинеколог хирургического отд-ния

Евгений Валерьевич Люфт

АНО «Клиника НИИТО»

Email: evluft@mail.ru
врач-гинеколог хирургического отд-ния

Список литературы

Дополнительные файлы