Pregravid prognostic criteria of deciduitis

Full Text

Актуальность Одной из самых сложных проблем современного акушерства остается проблема ранних репродуктивных потерь. Перинатальные потери являются травмирующими событиями в жизни семей и могут иметь серьезные долгосрочные последствия для психологического здоровья родителей и любых последующих детей [1]. В I триместре частота репродуктивных потерь может достигать 50% [2]. По данным отечественных ученых, до 80-90% самопроизвольных выкидышей происходит уже в I триместре и из них от 45 до 88,6% - в результате неразвивающихся беременностей [3, 4]. Считается, что причина привычного выкидыша многофакторна и полиэтиологична. На современном этапе развития медицины выделяют инфекционные, анатомические, эндокринные, иммунологические, генетические и идиопатические факторы. Исследования во всем мире показали, что бактериально-вирусная колонизация эндометрия встречается достоверно чаще у женщин с привычным невынашиванием, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Диагноз хронического эндометрита вне беременности был гистологически верифицирован у 73% больных, а в 87% случаев наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. Кроме того, смешанная вирусная инфекция, включая вирус простого герпеса, Коксаки А и/или В, энтеровирусы, цитомегаловирус, может сочетаться с персистирующей анаэробной и аэробной флорой. По мнению отечественных исследователей, препятствием к созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода, является привлечение в очаг хронического воспаления персистирующими в эндометрии микроорганизмами мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих разные цитокины [5]. Бактериальное инфицирование полости матки микрофлорой из влагалища и цервикального канала вызывает экссудативное воспаление в гравидарном эндометрии. Гематогенный путь инфицирования гравидарного эндометрия с участием условно-патогенной флоры индуцирует периваскулярную реакцию иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов) в сочетании с фибриноидным набуханием стенки сосудов. В результате этого универсального воспалительного процесса в зоне плацентарного ложа формируются множественные очаги продуктивного воспаления. При прогрессировании инфекционно-воспалительного процесса происходит поражение ворсин хориона, что, в свою очередь, способствует гибели эмбриона [6]. Отсутствие адекватного ведения пациенток с неразвивающейся беременностью нередко способствует персистенции инфекционных агентов в полости матки. Разработанный организацией МАРС (Междисциплинарной ассоциацией специалистов репродуктивной медицины) клинический протокол прегравидарной подготовки включает детальное обследование женщины, планирующей беременность, а всестороннее обследование супружеской пары позволяет улучшить перинатальные исходы. В данном протоколе указано, что «избежать избыточности прегравидарной подготовки позволяет дифференцированный подход, основанный на выделении групп высокого риска» [7]. В связи с этим целесообразно определить группу риска невынашивания инфекционного генеза с учетом анамнестических и клинико-лабораторных прегравидарных прогностических критериев. Цель исследования - определить анамнестические и прегравидарные клинико-лабораторные прогностические критерии нарушения децидуализации у пациенток с неблагоприятным течением беременности в I триместре. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ данных клинико-лабораторных исследований в I триместре 30 случаев неразвивающихся беременностей в сроках 8-10 нед (1-я группа) с гистологическим подтверждением децидуита. Для сравнения изучены результаты комплексного клинико-лабораторного исследования 50 беременных с благополучным течением I триместра (2-я группа) с целью выявления анамнестических и клинико-лабораторных факторов риска нарушения децидуализации в ранних сроках беременности. Для определения этиологических факторов нарушения децидуализации изучены данные обследований в прегравидарном периоде (биохимические, гормональные, гемостазиореологические, микробиологические исследования), а также анамнестические данные. Средний возраст пациенток составил 24 года (от 19 до 46 лет). Критерием исключения являлись: многоплодие, ретрохориальная, ретроамниальная гематома, аборт в ходу, в том числе в результате медикаментозного прерывания беременности. Критерии включения: наличие анамнестических данных и результатов клинических, лабораторных и ультразвуковых исследований (УЗИ) во время предыдущих беременностей; УЗИ в 5-6 и 8-10 нед, информация об исходе беременности. Дополнительными критериями включения в 1-ю группу были неразвивающаяся беременность в сроке 8-10 нед и гистологическое подтверждение децидуита, во 2-ю группу - рождение здорового ребенка. Методы обследования беременных: 1. Акушерско-гинекологическое бимануальное исследование и осмотр родовых путей с помощью гинекологического зеркала с целью оценки состояния матки и шейки матки, а также характера маточных выделений̆. 2. Комплексное лабораторное исследование (уровни хорионического гонадотропина человека b - b-ХГЧ, прогестерона, гомоцистеина; гемостазиограмма). 3. Комплексное исследование микрофлоры родовых путей: бактериологическое исследование микрофлоры родовых путей (бактериальный посев с определением антибиотико- и фагочувствительности); выявление дисбиотических состояний биоценоза влагалища, наличия патогенной и условно-патогенной микрофлоры методом полимеразной цепной реакции. Исследование микрофлоры половых путей проводилось для выявления патогенной и условно-патогенной флоры. Анализ полученных результатов подразумевал оценку общего количества бактерий: в норме - 106-108 единиц в одном образце. Нормофлора влагалища - лактобактерии, 80-100% от общего числа бактерий в одном образце; умеренный дисбиоз - количество лактобацилл находится в рамках 20-60%, а при выраженном дисбиозе составляет 20% и меньше. Условно-патогенная флора - в норме меньше 1%, от 1 до 10% - умеренный дисбиоз, более 10% - выраженный. В норме во влагалище должны отсутствовать такие бактерии, как, например, хламидии, микоплазмы уреаплазмы (более 104), стафиллококки, стрептококки и грибы Candida. 4. УЗИ (трансабдоминальные и трансвагинальные) на аппаратах Система ультразвуковая диагностическая цифровая APLIO 400 (Toshiba Medical Systems Corporation, Япония), ультразвуковой диагностический сканер Fukuda UF-850 XT (Fukuda denshi, Япония), Mindray DC 3 - цифровой ультразвуковой сканер (Mindray, Китай) и цифровая универсальная ультразвуковая система LOGIQP5 (General Electric Ultrasound, США), с целью оценки состояния эмбриона, экстраэмбриональных структур, децидуальной оболочки полости матки, матки и шейки матки, а также области придатков. Мы придерживались следующих ультразвуковых критериев физиологического течения ранних сроков беременности (рис. 1): • в полости матки определяется плодное яйцо, соответствующее по размерам менструальному сроку или гестационному сроку по дате подсадки эмбриона при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО); • внутри плодного яйца визуализируется эмбрион, по форме и структуре соответствующий менструальному сроку или гестационному сроку по дате подсадки эмбриона при ЭКО; • сердцебиение эмбриона регистрируется при копчико-теменном размере 4 мм и более; • экстраэмбриональные структуры (хорион, амниотическая оболочка, полость амниона и хориальная полость, пуповина) соответствуют менструальному сроку или гестационному сроку по дате подсадки эмбриона при ЭКО; • децидуальная ткань однородная, повышенной эхогенности, толщиной соответствует менструальному сроку или гестационному сроку по дате подсадки эмбриона при ЭКО; • миометрий средней эхогенности и однородной структуры; • шейка матки длиной не менее 25 мм, цервикальный канал закрыт, внутренний зев закрыт. Критерии диагностики замершей беременности Клинические признаки: мажущие кровянистые выделения из половых путей. Инструментальные методы: при осмотре с помощью гинекологического зеркала - цианотичная шей̆ка матки. Выделения из влагалища (цервикального канала) - скудные, кровянистые. Лабораторные критерии: отсутствие динамики роста уровня b-ХГЧ по двум последовательным анализам с интервалом 5-7 дней. Ультразвуковые признаки неразвивающейся беременности - отсутствие эмбриона после 6-й недели гестации или отсутствие жизнедеятельности эмбриона: отсутствие сердцебиения, движений эмбриона. Для исключения ошибочной диагностики окончательный диагноз «замершая беременность» выставлялся на основании данных двух последовательных УЗИ с интервалом 5-10 дней, подтверждающих отсутствие сердцебиения и динамики роста эмбриона (рис. 2, 3). Диагноз «децидуит» выставлялся на основании патоморфологического исследования абортивного материала. При инфекционно-воспалительных изменениях в случае восходящего распространения вагинально-цервикальных микроорганизмов в децидуальном слое происходит диффузное экссудативное воспаление: выраженный отек стромы, венозная гиперемия, распространенная лейкоциатарная экссудативная реакция, очаги колликвационного некроза с перифокальной инфильтрацией, обширные зоны коагуляционного некроза [8]. Дифференциальную диагностику и верификацию нарушений децидуализации проводили по данным гистологического исследования децидуального слоя и трофобласта. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистической программы MedCalc. С целью определения наиболее значимых анамнестических и клинико-лабораторных ассоциаций с нарушением децидуализации при неразвивающейся беременности определяли частоту обнаружения признака или определенного критерия (замершие беременности, самопроизвольные выкидыши, поздние выкидыши, антенатальная гибель плода, ранняя неонатальная смерть, приращение плаценты в предыдущей беременности, послеродовой эндометрит, острый или хронический эндометрит, нарушение секреторной трансформации эндометрия в прегравидарном периоде), а также статистические показатели - чувствительность и специфичность. Чувствительность и специфичность выражали в процентах: от 0 до 1% или от 0 до 100%. Чувствительность (истинно положительная пропорция) отражала долю положительных результатов диагностического теста, которые соответствовали развитию децидуита. Специфичность (истинно отрицательная пропорция) отражала долю отрицательных результатов теста, которые соответствовали отсутствию воспалительного процесса в слизистой полости беременной матки. Для определения влияния фактора на развитие патологического процесса использовали критерии относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ), а также оценивали значения границ 95% доверительного интервала (ДИ). Показатель ОР сравнивали с 1, для того чтобы определить характер связи фактора и исхода: • ОР или ОШ=1 - фактор не оказывает никакого воздействия на вероятность исхода (отсутствие связи между фактором и исходом). • ОР или ОШ>1 - фактор имеет прямую связь с вероятностью наступления исхода, повышает частоту исходов. • ОР или ОШ<1 - фактор имеет обратную связь с вероятностью наступления исхода, снижает вероятность исхода при воздействии фактора. Кроме того, мы оценили значения границ 95% ДИ. Если ДИ не включал 1, мы делали вывод о статистической значимости выявленной связи между фактором и исходом с вероятностью ошибки p<0,05. Если нижняя граница 95% ДИ<1, а верхняя - больше, то делали вывод об отсутствии статистической значимости влияния фактора на частоту исхода независимо от величины показателя ОР или ОШ (p>0,05). Величина ДИ обратно пропорциональна уровню значимости связи фактора и исхода, т.е. чем меньше 95% ДИ, тем более существенной является выявленная зависимость. А также определяли прогностическую ценность теста (predictive value) - вероятность наличия (отсутствия) заболевания при известном результате исследования, вычисляя вероятность наличия заболевания при положительном (патологическом) результате теста - прогностическую ценность положительного результата - ПЦПР (positive predictive value) и вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста - прогностическую ценность отрицательного результата (negative predictive value). При этом опирались на следующие правила: • Чем чувствительнее тест, тем выше прогностическая ценность его отрицательного результата (т.е. возрастает вероятность того, что отрицательные результаты теста отвергают наличие заболевания). • Чем специфичнее тест, тем выше его ПЦПР (т.е. возрастает вероятность того, что положительные результаты теста подтверждают предполагаемый диагноз). Результаты Статистический анализ данных позволил определить прогностические и ассоциативные критерии децидуита. Наиболее достоверную прямую связь с развитием децидуита имеют следующие анамнестические данные (табл. 1): • острый или хронический эндометрит (ОР 15,83, ДИ 3,9636-63,2487; p=0,0001 и ОШ 41,45, ДИ 8,3898-204,8292; p<0,0001); • самопроизвольные выкидыши (ОР 13,33, ДИ 1,7529-101,4215; p=0,0123 и ОШ 17,82, ДИ 2,0987-151,2754; p=0,0083); • рецидивирующий кольпит (ОР 6,67, ДИ 1,5147-29,3429; p=0,0121 и ОШ 8,73, ДИ 1,7106-44,5258; p=0,0092); • послеродовой эндометрит (ОР 6,11, ДИ 1,8523-20,1619; p=0,0030 и ОШ 9,07, ДИ 2,2742-36,1745; p=0,0018); • приращение плаценты в предыдущей беременности (ОР 5,83, ДИ 1,2952-26,2715; p=0,0216 и ОШ 7,30, ДИ 1,4053-37,9663; p=0,0180); • замершие беременности (ОР 4,67, ДИ 1,8685-11,6555; p=0,0010 и ОШ 4,37, ДИ 1,3197-14,5042; p=0,0158). Не обнаружено достоверной связи децидуита с поздними выкидышами (ОР 21,39, ДИ 1,2475-366,6605; p=0,0346 и ОШ 26,79, ДИ 1,45-495,1896; p=0,0271); антенатальной гибелью плода (ОР 14,81, ДИ 0,8249-265,7511; p=0,0673 и ОШ 17,15 ДИ 0,8893-330,7731; p=0,0598); ранней неонатальной смертью (ОР 5,00, ДИ 0,5444-45,9211; p=0,1549 и ОШ 5,44, ДИ 0,5396-54,9294; p=0,1507) в предыдущих беременностях. В то же время необходимо отметить низкую чувствительность данных анамнеза в прогнозировании развития децидуита в последующих беременностях: от 10,00% при ранней неонатальной смерти до 26,67% при самопроизвольных выкидышах и рецидивирующих кольпитах. Средние показатели чувствительности оказались при послеродовом эндометрите (36,67%) и замерших беременностях (46,67%). Наиболее высокий показатель чувствительности был получен для острого или хронического эндометрита (63,33%), диагностированный по данным клинико-лабораторного исследования и УЗИ. Мы приводим клинические случаи острого и хронического эндометрита у пациенток после лечебно-диагностического выскабливания по поводу неразвивающейся беременности. Клинический случай 1 Пациентка обратилась с жалобами на сильные боли внизу живота, повышение температуры до 38,2°С, кровянистые выделения из половых путей с неприятным запахом. При гинекологическом исследовании - влагалище и шейка матки были гиперемированы, из полости матки выделялось гнойно-сукровичное отделяемое с запахом. Матка при пальпации мягкая, болезненная. При УЗИ - матка шаровидной формы, размерами 48¥45¥50 мм, полость расширена до 16 мм, в просвете жидкостное содержимое с эхогенными тяжами, по стенкам эхоплотные мелкие включения (рис. 4). Клинический случай 2 Пациентка с вторичным бесплодием без жалоб. Данные УЗИ на 6-й день менструального цикла: матка размерами 45¥28¥49 мм с расширенной до 7 мм полостью матки. В просвете матки - эхопрозрачное содержимое, по стенкам неоднородный эндометрий толщиной до 1 мм (рис. 5, 6). При бактериологическом исследовании содержимого полости матки, полученного методом пайпель-аспирации, была выявлена факультативно-анаэробная флора. иагноз острого и хронического эндометрита по данным УЗИ выставлялся в соответствии с общепринятыми диагностическими критериями [9]. Необходимо отметить, что, по нашим данным, все приведенные выше анамнестические критерии имели достаточно высокие показатели специфичности (от 90 до 100%). В прегравидарном периоде в комплекс обследования входило обязательное УЗИ эндометрия. В норме на 21-24-й день менструального цикла эндометрий представляет собой губчатую структуру, выстилающую полость матки. Эхогенность эндометрия - повышенная, к концу секреторной фазы структура эндометрия - однородная, кроме того, прослеживаются спиралевидные артерии с низкорезистентным кровотоком (рис. 7). Недостаточностью секреторной трансформации, а также пролиферации эндометрия считаются такие ультразвуковые критерии, как толщина эндометрия 8 мм и менее на 21-24-й день цикла. Мы фиксировали толщину менее 10 мм и несоответствие структуры и васкуляризации эндометрия физиологическому состоянию эндометрия на 21-24-й день цикла (рис. 8). Ультразвуковые признаки нарушения секреторной трансформации эндометрия в прегравидарном периоде (табл. 2) в виде отсутствия повышения эхогенности и визуализации спиралевидных артерий в середине секреторной фазы менструального цикла (ОР 15,00, ДИ 3,7398-60,1629; p=0,0001 и ОШ 36,00, ДИ 7,3268-176,8842; p<0,0001) и толщина эндометрия менее 10 мм на 24-й день менструального цикла (ОР 7,22, ДИ 2,2394-23,2924; p=0,0009 и ОШ 11,98, ДИ 3,0367-47,265; p=0,0004) имеют прямую корреляцию с нарушением децидуализации в ранние сроки беременности. Приведенные пренатальные эхографические признаки имеют высокую специфичность: 96% для нарушения секреторной трансформации (ПЦПР 90%) и 94% для гипоплазии эндометрия (ПЦПР 81,25%). Чувствительность ультразвукового метода для прогнозирования децидуита в данном случае оказалась невысокой (60% для нарушения секреторной трансформации и 43,33% для недостаточности толщины эндометрия). Таким образом, по данным статистической обработки полученных данных можно выделить следующие достоверные факторы риска неразвивающейся беременности на фоне инфекционно-воспалительной патологии децидуальной оболочки: • острый или хронический эндометрит в анамнезе (ОР 15,83 и ОШ 41,45); • отсутствие повышения эхогенности и визуализации спиралевидных артерий в середине секреторной фазы менструального цикла в прегравидарном периоде (ОР 15,00 и ОШ 36,00); • самопроизвольные выкидыши в анамнезе (ОР 13,33 и ОШ 17,82); • толщина эндометрия менее 10 мм на 24-й день менструального цикла в прегравидарном периоде (ОР 7,22 и ОШ 11,98); • рецидивирующий кольпит разной этиологии (специфический, неспецифический) в прегравидарном периоде (ОР 6,67 и ОШ 8,73); • послеродовой эндометрит в анамнезе (ОР 6,11 и ОШ 9,07); • приращение плаценты в предыдущей беременности (ОР 5,83 и ОШ 7,30); • замершие беременности в анамнезе (ОР 4,67 и ОШ 4,37); Нет ассоциации децидуита с поздними выкидышами, антенатальной гибелью плода и ранней неонатальной смертью в предыдущих беременностях. Результаты и обсуждение Неразвивающаяся беременность - состояние, при котором прекращается развитие эмбриона и экстраэмбриональных структур. При этом длительная недиагностированная задержка эмбриона в матке оказывает негативное влияние на последующую репродуктивную функцию пациентки [4]. При замершей беременности отсутствуют пролиферативные и метаболические процессы со стороны клеточно-тканевых элементов плодного пузыря вследствие дистрофии и некроза. Нарушение сократительной способности миометрия не позволяет полностью отторгнуть погибшее плодное яйцо. Патоморфологические признаки неразвивающейся беременности любого генеза включают: нарастающую редукцию эмбрио-хориального кровообращения на фоне инволюции ворсин хориона; прекращение хорио-эмбрионального кровообращения сочетается с инволюцией децидуального слоя; наличие перифокальной лейкоцитарно-фибринозной экссудативной реакции эндометрия. На фоне инфицирования развивается картина гнойного воспаления: сплошные поля активированных и частично поврежденных лейкоцитов, образующих «гнойные тельца», обширные очаги некроза. Воспаление охватывает не только эндометрий, но и подслизистые слои и миометрий, а также гнойный экссудат распространяется на трофобласт, что обусловливает тяжелый экссудативно-некротический мембранит и интервиллузит [6]. При благополучном акушерском анамнезе риск неразвивающейся беременности инфекционного генеза незначителен. Это подтвердили зарубежные исследователи, которые показали, что децидуальные и плацентарные гистологические данные достоверно отличаются у пациенток с замершей уже первой беременностью и у женщин, имеющих здоровых детей, но с репродуктивными потерями в последующих беременностях. K.Kohut и соавт. выяснили, что частота хронической воспалительной реакции в децидуальной ткани и маточно-плацентарные васкулопатии у женщин при первой неразвивающейся беременности достоверно выше в сравнении с пациентками с замершими беременностями, у которых были хотя бы однократно физиологические роды. По нашим данным в группе беременных, родивших здоровых детей, замершие беременности и самопроизвольные выкидыши встречались в 6 (12%) случаях из 50, в то время как в группе с замершими беременностями и гистологически подтвержденным децидуитом ранние репродуктивные потери встречались в 22 (73,3%) случаях из 30. Персистенция инфекции в полости матки после предыдущих неудачных беременностей достоверно повышает риск повторных репродуктивных потерь. Исследователи из Хельсинкского университета пришли к выводу, что поздний выкидыш в предыдущих беременностях повышает риск прерывания беременности во II триместре в последующих беременностях [2]. В нашем исследовании мы выясняли ассоциативную связь ранних репродуктивных потерь и поздних выкидышей в предыдущих беременностях. По нашим данным, нет четкой ассоциативной связи между потерей беременности во II триместре и неразвивающейся беременностью инфекционного генеза в будущем. Возможно, это объясняется многофакторностью причин поздних выкидышей. По данным отечественных ученых, в 1/3 случаев антенатальной гибели плода в сроках 28-36 нед диагностировали морфологические признаки восходящего бактериального инфицирования последа и диффузную воспалительную реакцию в организме плода. При этом первой стадией воспалительного процесса в последе при антенатальной гибели плода является развитие хориодецидуита. В структуре патологических изменений в последе при антенатальной гибели плода, по данным Б.И. Глуховец и Н.Г. Глуховец, в 42,3% наблюдений отмечаются патоморфологические признаки восходящего бактериального инфицирования. В то же время зафиксировано относительно большое число наблюдений мертворождений с патоморфологическими признаками гематогенного инфицирования при сифилисе, хламидиозе, микоплазмозе, гриппе и герпес- и цитомегаловирусной инфекции [8]. Кроме того, по данным тех же исследований, 2 из 3 погибших новорожденных имели дыхательные расстройства и врожденную пневмонию, помимо этого было доказано, что в 72,6% случаев причиной преждевременных родов и неонатальной гибели являлось восходящее инфицирование последа. Патологический процесс выражался в развитии генерализованной формы воспалительной реакции плодных оболочек, плаценты и пуповины, что достоверно чаще было обнаружено при гибели новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела (46,9%) [8]. Статистический анализ нашего исследования не показал прямой корреляции децидуита при неразвивающейся беременности в анамнезе и антенатальной гибели и неонатальной смертности в последующих беременностях. Объяснить этот факт можно тем, что в нашей стране принято в подобных клинических ситуациях проводить верно подобранную этиологическую и патогенетическую терапию, а также комплексное реабилитационное лечение. Кроме того, в структуре причин антенатальной гибели плода и неонатальной смерти новорожденных помимо инфекционных заболеваний существует большой перечень другой патологии [12]. Видимо, полиэтиологичность перинатальных потерь снижает прогностическую значимость этого анамнестического фактора развития децидуита и связанной с этим неразвивающейся беременностью. В то же время воспаление оболочек не может быть изолированным, поэтому при внутриутробном инфицировании достоверно чаще развиваются послеродовые инфекционно-воспалительные осложнения, например, послеродовой эндометрит [8]. Послеродовой эндометрит развивается вследствие перехода воспалительного лейко- и лимфоцитарного инфильтрата с оставшейся в полости матки децидуальной ткани на стенки полости матки, подслизистый слой и миометрий [12]. По данным нашего исследования, существует прямая связь между наличием в анамнезе послеродового эндометрита и развитием инфекционного воспалительного процесса в децидуальной ткани в последующих гестациях. Так, среди женщин, родивших здоровых детей, в контрольной группе отмечали в анамнезе послеродовой эндометрит в 6% случаев (3 пациентки), в исследуемой группе 36,7% (11 из 30) беременных сообщили об инфекционно-воспалительном осложнении послеродового периода. В нашей стране предпосылками для развития послеродового эндомиометрита считаются: наличие раневой̆ поверхности в матке после отделения последа; скопление в полости матки крови - питательной̆ среды для бактерий̆; дисбиотические и воспалительные заболевания нижних отделов родовых путей̆; снижение иммунитета родильницы, усугубленное кровопотерей̆ в родах; снижение сократительной̆ способности матки при отказе от исключительно грудного вскармливания [13]. L. D'Angelo, R. Sokol (1980 г.) и J. Bobitt, W. Ledger (1978 г.), исследуя родильниц, доказали, что затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период являются факторами риска послеродовых инфекционных осложнений [14, 15]. Кроме того, J. Ely, A. Rijhsinghani, N. Bowdler и J. Dawson в 1995 г., а затем C. Wilkinson и M. Enkin в 2000 г. показали, что многократные исследования шейки матки, многократное внутриматочное исследование плода или полости матки, мануальное удаление плаценты повышают риск развития послеродового эндометрита [16, 17]. Считается, что приращение плаценты, как и персистенция частей последа в матке, может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде [12]. Исследование зарубежных ученых подтверждает концепцию возникновения приращения плаценты: этиологическим фактором является биологически дефектный децидуальный слой, что определяет прежде всего аномальную инвазию трофобласта. Дефект эндометрия и/или децидуального слоя в результате инфицирования (после его повреждения инфекционного или ятрогенного генеза) препятствует полноценной имплантации. Преференциальное связывание бластоцисты с рубцовой тканью (после операции кесарева сечения или миомэктомии) способствует аномально глубокой инвазии трофобластических клеток вплоть до радиальных и дуговых артерий матки. Поступление большого объема материнской артериальной крови в плаценту приводит к увеличению межворсинчатого пространства, что препятствует нормальному формированию котиледонов [18]. Наряду с послеродовым эндометритом, по данным нашего статистического анализа, приращение плаценты в предыдущих беременностях также является фактором риска неразвивающейся беременности в дальнейшем на фоне инфекционно-воспалительного процесса в гравидарно измененном индометрии. Развитие восходящего инфицирования и связанная с этим остановка развития беременности, как правило, являются следствием персистенции инфекции в родовых путях и, в частности, в цервикальном канале. По данным В.Е. Радзинского, уже при первичном эпизоде неразвивающейся беременности в 100% случаев у пациенток в анамнезе отмечались инфекционные заболевания урогенитального тракта [4]. В связи с этим мы изучили прогностическую связь рецидивирующего кольпита и децидуита. Имеется прямая корреляция между потерей беременности инфекционного генеза и обострениями хронического цервицита у пациентки. Кроме того, на сегодняшний день во всем мире признан факт сочетания инфекционно-воспалительного процесса в цервикальном канале и в полости матки. Международная федерация гинекологов и акушеров (FIGO) еще в 2006 г. предложила считать, что после любого эпизода неразвивающейся беременности всегда развивается хронический эндометрит, причем не только на фоне инфекционно-воспалительного процесса, но и вследствие воспалительной реакции на отторжение некротизированных ворсин хориона [19]. Результаты нашего исследования подтвердили, что существует прямая ассоциативная связь между острым или хроническим эндометритом в прегравидарном периоде и остановкой развития беременности на фоне децидуита (ОР 15,83, ДИ 3,9636-63,2487; p=0,0001 и ОШ 41,45, ДИ 8,3898-204,8292; p<0,0001). По данным В.Е. Радзинского, причиной неразвивающейся беременности чаще является острый инфекционный процесс на фоне хронических соматических и гинекологических заболеваний [4]. Современными исследованиями доказано, что у женщин с привычным невынашиванием беременности на фоне хронического эндометрита в эндометрии персистирует два и более видов облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов. Кроме того, отечественными исследователями показано, что в 4 из 5 случаев при неразвивающейся беременности диагностируется хронический эндометрит, в каждом 4-м случае - децидуит, незавершенная гравидарная трансформация - у 22,5% [4]. Известно, что для физиологического течения беременности необходима продукция эндометриальных белков, отвечающих за полноценность секреторных преобразований эндометрия в лютеиновую фазу цикла. При недостаточной секреции этих белков происходят структурные изменения в эндометрии, например, недостаточная лютеинизация эндометрия на фоне хронического воспалительного процесса, при этом отмечается недоразвитие железистого и стромального элементов [20]. Секреторная трансформация эндометрия может быть оценена при УЗИ. В связи с этим у всех женщин когорты в план прегравидарной подготовки мы включали детальное исследование эндометрия во II фазу менструального цикла, отмечая нарушение секреторной трансформации эндометрия в прегравидарном периоде в виде отсутствия повышения эхогенности и кровоснабжения. Показательно, что такие изменения мы обнаружили только у 2 из 50 пациенток контрольной группы, в то время как у 18 (60%) из 30 беременных, потерявших последующую беременность в I триместре, в 21-24-й день менструального цикла отсутствовали или были недостаточными признаки секреторной трансформации эндометрия. Поэтому данный ультразвуковой признак можно считать достоверным прогностическим критерием ранних репродуктивных потерь в последующих беременностях. Кроме того, рутинное исследование толщины и структуры эндометрия в 21-24-й день менструального цикла может позволить своевременно выявить недостаточную не только секреторную трансформацию эндометрия, но и недостаточную пролиферацию в I фазе. Считается, что при так называемом «тонком» эндометрии (толщина 8 мм и менее) наступление беременности или невозможно, или ассоциировано с высоким риском развития осложнений, в том числе неразвивающейся беременности или антенатальной гибели плода [21]. Наши исследования подтвердили это мнение. Ультразвуковые признаки нарушения секреторной трансформации эндометрия в прегравидарном периоде в виде отсутствия повышения эхогенности и визуализации спиралевидных артерий в середине секреторной фазы менструального цикла и толщина эндометрия менее 10 мм на 24-й день менструального цикла имеют прямую корреляцию с нарушением децидуализации в ранние сроки беременности. По мнению А.Н. Стрижакова и соавт. и И.А. Озерской, снижение эхогенности эндометрия в секреторную фазу свидетельствует о воспалительном процессе в полости матки [22, 23]. В.Н. Демидов и соавт. считают, что толщина менее 6 мм в секреторную фазу соответствует атрофии эндометрия [24], которая является признаком длительно существующего хронического эндометрита. Все это подтверждает связь инфекционно-воспалительного генеза ранних репродуктивных потерь и любых патологических состояний в организме женщины, способствующих персистированию инфекции в репродуктивных органах. Выводы Таким образом, в задачи акушера-гинеколога, проводящего прегравидарную подготовку, должен быть включен скрининг на выявление факторов риска инфекционных осложнений беременности и, в частности, неразвивающейся беременности на фоне децидуита. Острый или хронический эндометрит, рецидивирующий кольпит, послеродовой эндометрит, приращение плаценты в анамнезе, самопроизвольные выкидыши, замершие беременности являются анамнестическими факторами риска потери беременности инфекционного генеза. В период подготовки к беременности такие эхографические критерии, как отсутствие повышения эхогенности и визуализации спиралевидных артерий в середине секреторной фазы менструального цикла, толщина эндометрия менее 10 мм на 24-й день менструального цикла, диктуют необходимость исключения хронического эндометрита с целью профилактики децидуита и репродуктивных потерь инфекционного генеза. Нарушение децидуализации эндометрия является прогностически неблагоприятным фоном для формирования патологии хориона, амниона и самого эмбриона.

About the authors

Nelli I Kohno

N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center

Email: drkohno@gmail.com
Cand. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Tatiana E Samoylova

N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center

D. Sci. (Med.) Moscow, Russia

Shahadat A Dokudaeva

Medical Center "Familiar Doctor"

obstetrician-gynecologist Moscow, Russia

References

Supplementary files