The effectiveness of anti-adhesive barrier based on carboxymethylcellulose 5 mg and sodium hyaluronate 2.5 mg in various methods of surgical treatment of ectopic tubal pregnancy

Full Text

Эктопическая беременность является актуальной проблемой современной гинекологии. Заболевание характеризуется широким распространением в популяции человека без тенденции к снижению и часто сопровождается стойким нарушением репродуктивной функции. Наряду с программами вспомогательных репродуктивных технологий развитие эндоскопической техники вместе с широким внедрением микрохирургии и органосохраняющих методик оперативного лечения дает женщинам с внематочной трубной беременностью шанс на сохранение фертильности [1]. В стратегии восстановления репродуктивной функции при выполнении органосохраняющего оперативного лечения у женщин с эктопической беременностью важной задачей является борьба за уменьшение степени спаечного процесса в малом тазу, неизбежного при манипуляциях на брюшине и маточных трубах. К сожалению, эффективных методов прогнозирования развития послеоперационного спаечного процесса в настоящее время не существует, поэтому идет активное развитие нескольких направлений в профилактике этого грозного осложнения [2]. Во-первых, остаются актуальными четыре базовых правила абдоминальной хирургии: минимизировать травму брюшины, снизить вероятность воспалительной реакции в зоне операции, не допускать выпадения фибрина в свободной брюшной полости и разобщать поврежденные серозные поверхности [3]. Во-вторых, большой толчок в развитии получили противоспаечные барьеры, которые хорошо зарекомендовали себя в реконструктивной гинекологии и хирургии [4]. Сегодня существуют разнообразные противоспаечные барьеры, отличающиеся составом и форм-фактором, однако наибольшим потенциалом в отношении профилактики послеоперационных спаек обладает гель на основе карбоксиметилцеллюлозы 5 мг и натрия гиалуроната 2,5 мг [5]. Противоспаечный гель показал обнадеживающие результаты при лечении спаечного процесса брюшной полости, обусловленного эндометриозом, и трубно-перитонеальном бесплодии, однако в доступной литературе отсутствуют исследования, оценивающие его эффективность при органосохраняющем оперативном лечении внематочной трубной беременности, что обусловило цель исследования. Цель - оценить эффективность противоспаечного барьера в виде геля на основе карбоксиметилцеллюлозы 5 мг и натрия гиалуроната 2,5 мг при различных техниках органосохраняющего оперативного лечения внематочной трубной беременности. Материалы и методы Исследование проводилось на базе ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского». Исследование осуществлялось с соблюдением этических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными приказом Минздрава России от 19.06.2003 №266. Исследование включало в себя 3 визита: на 1-м, который проводился при поступлении пациентки в стационар в день операции, сплошным методом отобраны 98 женщин с прогрессирующей либо прервавшейся внематочной трубной беременностью. Критериями включения женщин в исследование являлись: желание сохранить и реализовать в дальнейшем репродуктивную функцию; информированное согласие на участие в исследовании; отсутствие тяжелой соматической патологии по основным классам заболеваний Международной классификации болезней 10-го пересмотра; наличие у пациентки условий для выполнения органосохраняющей операции (отсутствие критического состояния, беременность в маточной трубе, которая ранее не подвергалась органосохраняющей операции по поводу трубной беременности и/или реконструктивной операции по поводу трубно-перитонеального бесплодия, целостность стенки маточной трубы, отсутствие выраженных морфологических изменений маточной трубы, вызванных инвазией в нее трофобласта, размер плодного яйца не более 3-4 см и расположение его в ампулярном отделе маточной трубы), отсутствие спаечного процесса в малом тазу по данным перитонеального спаечного индекса (Peritoneal adhesion index - PAI). Критериями невключения в исследование стали: нежелание сохранить и реализовать в дальнейшем репродуктивную функцию; отсутствие информированного согласия на участие в исследовании; наличие тяжелой соматической патологии по основным классам заболеваний Международной классификации болезней 10-го пересмотра; отсутствие у пациентки условий для выполнения органосохраняющей операции, наличие спаечного процесса в малом тазу. Объем инструментально-лабораторного исследования всех женщин соответствовал приказу Минздрава России №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», рубрика О00 «Внематочная (эктопическая) беременность». Непосредственно перед оперативным вмешательством все пациентки были рандомизированы на 4 группы: • группа А (n=25), в которой больным выполнялась лапароскопическая резекция части ампулярного отдела маточной трубы вместе с плодным яйцом с последующей неостоматопластикой [6] и применялся противоспаечный барьер; • группа B (n=23), в которой больным выполнялась лапароскопическая резекция части ампулярного отдела маточной трубы вместе с плодным яйцом с последующей неостоматопластикой без противоспаечного барьера; • группа C (n=24), в которой больным выполнялась эндоскопическая сальпингостомия с эвакуацией плодного яйца и применялся противоспаечный барьер; • группа D (n=26), в которой больным выполнялась эндоскопическая сальпингостомия с эвакуацией плодного яйца без противоспаечного барьера. Рандомизация проводилась при помощи генератора случайных чисел. Простое ослепление осуществлялось путем сокрытия от пациенток информации о методике выполнения им органосохраняющего оперативного лечения. В качестве противоспаечного барьера применялся рассасывающийся стерильный гель в шприцах по 5 г на основе карбоксиметилцеллюлозы 5 мг и натрия гиалуроната 2,5 мг. После выполнения основного объема операции при помощи гибкого поливинилхлоридного проводника через боковой троакар локально вводился гель на область хирургического вмешательства на оперированной маточной трубе. Гель под контролем зрения равномерно распределялся с захватом здоровой области брюшины на маточной трубе, обычно вводилось от 3 до 5 г. Перед выпиской давались стандартизированные рекомендации по послеоперационной реабилитации на амбулаторном этапе по общепринятой методике с указанием обязательного использования комбинированных оральных контрацептивов в течение минимум 6 мес с последующей их отменой. Второй визит осуществлялся на 3-й месяц наблюдения после операции. На данном этапе проводилась переоценка критериев включения и невключения; всем пациенткам под эндотрахеальным наркозом выполнялась лапароскопия second-look с интраоперационной объективной оценкой степени спаечного процесса в малом тазу при помощи PAI; по классификационной системе Американского общества фертильности (R-AFS); по модифицированной классификации степени спаечного процесса в малом тазу после кесарева сечения [7]; хромогидротубация с оценкой проходимости маточных труб. Перед выпиской всем женщинам были даны стандартизированные рекомендации по послеоперационной реабилитации на амбулаторном этапе по общепринятой методике с указанием обязательного использования комбинированных оральных контрацептивов в течение 3 мес с последующей их отменой; всем партнерам женщин даны рекомендации провести контроль фертильности, а при ее снижении пройти лечение у уролога-андролога. Третий этап исследования выполнялся через 18 мес после проведенного оперативного лечения: осуществлялась переоценка критериев включения и исключения, оценивалась частота наступления маточной беременности и ее исходы. Статистический анализ осуществлялся при помощи программы Statsoft Statistica 6.0. Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: n - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости. Абсолютные значения, представленные дискретными показателями, описывались медианой (Ме) и межквартильным интервалом, относительные величины - процентными долями. При сравнении количественных признаков двух независимых групп использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Оценка статистической значимости частотных различий в двух независимых группах осуществлялась при помощи критерия Пирсона χ2. При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. Первичным исходом исследования являлась частота наступления маточной беременности и ее исходы на 18-м месяце наблюдения. Вторичными исходами исследования считались частота спаечного процесса в малом тазу и частота проходимости оперированной маточной трубы по данным хромогидротубации к 3-му месяцу наблюдения. Результаты Пациентки во всех группах были сопоставимы по большинству критериев. Средний возраст женщин составил 28,3±2,8 года в группе A и 27,7±4,1 года в группе B (U [25; 23] = 274,5; p=0,79); 27,4±2,3 года в группе C и 31,2±3,6 года в группе D (U [24; 26] = 219; p=0,079). Результаты лапароскопии second look на 2-м визите представлены на рисунке. Применение противоспаечного барьера сопровождалось статистически значимым снижением частоты спаечного процесса в области хирургического вмешательства на оперированной маточной трубе, послеоперационные спайки на которой выявлены у 16% в группе A и 43,4% в группе B, р=0,036; у 37,5% в группе C и 65,3% в группе D, р=0,048. Применение противоспаечного барьера приводило к статистически значимому снижению степени спаечного процесса в малом тазу по всем трем показателям. PAI составил 0 (0; 1) баллов у женщин группы A и 0 (0; 4) баллов у женщин группы B, U [25; 23] = 201,5, р=0,04; 0 (0; 2) баллов у женщин группы C и 2,5 (0; 4) баллов у женщин группы D, U [24; 26] = 212,5, р=0,044. Спаечный процесс в малом тазу по классификационной системе R-AFS во всех группах соответствовал минимальной степени тяжести и составил 0 (0; 1) баллов в группе А и 0 (0; 5) баллов в группе В, U [25; 23] = 198, р=0,034; 0 (0; 3) баллов в группе С и 3,5 (0; 8) баллов в группе D, U [24; 26] = 182, р=0,011. По модифицированной классификации степени спаечного процесса в малом тазу после кесарева сечения спаечный процесс соответствовал минимальной степени тяжести и составил 0 (0; 3) баллов в группе А и 4 (0; 6) балла в группе В, U [25; 23] = 208,5, р=0,057; 0 (0; 6) баллов в группе С и 4 (0; 8) балла в группе D, U [24; 26] = 202, р=0,033. При проведении хромогидротубации выявлены различия в эффективности противоспаечного барьера при различных видах органосохраняющего лечения: у пациенток группы А оперированная маточная труба чаще была проходима (72% в группе А и 43,4% в группе В соответственно, р=0,045), тогда как у пациенток группы С статистически значимого различия с группой контроля не выявлено (29,1%, в группе С и 34,6% в группе D соответственно, р=671). Результаты влияния противоспаечного барьера на восстановление фертильности представлены в таблице. К 18-му месяцу наблюдения статистически значимого различия в частоте наступления спонтанной беременности и ее исходах у исследуемых женщин не выявлено. Заключение В гинекологической практике послеоперационный спаечный процесс ассоциирован с такими неприятными осложнениями, как бесплодие, хроническая тазовая боль, диспареуния и спаечная непроходимость [8]. Доказано, что образование послеоперационных спаек значительно ухудшает исходы реконструктивных операций на маточных трубах при трубно-перитонеальном бесплодии, что оправдывает применение противоспаечных барьеров в оперативной гинекологии [9]. Органосохраняющее оперативное лечение внематочной беременности не является исключением, так как оперируемая маточная труба неизбежно подвергается хирургической травме, что негативно сказывается на восстановлении ее функции. Потенциальная эффективность противоспаечных барьеров обусловлена тем, что основным этиопатогенетическим фактором образования послеоперационных спаек считаются интраоперационное повреждение мезотелия брюшины и воспаление с преобладанием пролиферативной фазы. Поэтому разделение раневых поверхностей брюшины на срок, необходимый для мезотелизации ее дефектов, который составляет примерно 3-6 сут, позволяет достаточно эффективно снижать риск спаечного процесса [10]. Экспериментальными исследованиями установлены основные механизмы работы противоспаечных барьеров - гидрофлотация, скольжение, механическое разделение серозных поверхностей, защита раны от механических повреждений и склеивания ее с соседними органами, улучшение регенерации мезотелия. В 2015 г. опубликован метаанализ 18 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных эффективности твердых веществ и гелей для предотвращения послеоперационных спаек после гинекологических операций [11]. Из всех исследуемых агентов наиболее эффективным в отношении риска образования послеоперационных спаек оказался гель, включавший в себя натрия гиалуронат и карбоксиметилцеллюлозу, однако для ответа на вопрос о влиянии на фертильность и тазовую боль авторами обзора сделан вывод о необходимости большего количества исследований. Полученные результаты показали, что применение противоспаечного барьера на основе карбоксиметилцеллюлозы 5 мг и натрия гиалуроната 2,5 мг при органосохраняющем оперативном лечении эктопической беременности уменьшает частоту образования послеоперационных спаек, причем не только в области оперированной маточной трубы, но и в малом тазу. Полученные результаты согласуются с данными Кокрановского обзора 2014 г. 29 исследований, в которых оценивалось применение жидких и гидрофлотационных агентов для предотвращения послеоперационных спаек после гинекологических операций по поводу трубно-перитонеального бесплодия [12]. Метаанализ показал обнадеживающие результаты применения гелей и гидрофлотационных агентов, которые оказались эффективными средствами профилактики послеоперационных спаек. Тем не менее полученные данные исследования показали разную эффективность противоспаечного барьера в отношении проходимости оперированной маточной трубы при различных техниках органосохраняющего оперативного лечения. Противоспаечный барьер оказался эффективным при выполнении резекции части ампулярного отдела маточной трубы вместе с плодным яйцом с последующей неостоматопластикой, что может быть обусловлено меньшей травмой оперированной маточной трубы при этой технике оперативного лечения, тогда как при выполнении сальпингостомии с эвакуацией плодного яйца статистического различия с контролем не выявлено. Большинство исследователей сходятся во мнении, что проходимость маточной трубы после органосохраняющей операции еще не означает сохранение ее функции [13]. Все проведенные крупные метаанализы, оценивающие различные виды противоспаечных барьеров при восстановлении фертильности, показали противоречивые результаты, не позволяющие сделать однозначного вывода об их эффективности. Проведенное исследование согласуется с этими данными, показав отсутствие статистически значимого увеличения фертильности при использовании противоспаечного барьера. Выводы Применение противоспаечного барьера на основе карбоксиметилцеллюлозы 5 мг и натрия гиалуроната 2,5 мг при различных органосохраняющих методиках хирургического лечения внематочной трубной беременности снижает частоту и степень послеоперационных спаек в области оперированной маточной трубы, малом тазу, но не увеличивает фертильность в послеоперационном периоде.

About the authors

Larisa E Fitisheva

Kemerovo State Medical University

Email: alex-fl2018@yandex.ru
Graduate Student Kemerovo, Russia

Vadim G Mozes

Kemerovo State Medical University

D. Sci. (Med.) Kemerovo, Russia

Igor S Zaharov

Kemerovo State Medical University

D. Sci. (Med.) Kemerovo, Russia

Kira B Mozes

Kemerovo State Medical University

Аssistant Kemerovo, Russia

References

Supplementary files