Отправить статью по E-mail 
Опыт лечения хронического эндометрита
- Авторы: Тапильская Н.И.1,2, Савичева А.М.1,2, Шалепо К.В.1,2, Копылова А.А.1
-
Учреждения:
- ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»
- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургкий государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
- Выпуск: Том 22, № 4 (2020)
- Страницы: 68-70
- Раздел: ОБЗОР
- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/43875
- DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2020.4.200312
- ID: 43875
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В настоящее время в формировании хронического эндометрита значительная роль отводится бактериальным пленкам. В приведенном нами клиническом случае у пациентки с бесплодием в анамнезе в течение нескольких лет отсутствует половая жизнь, однако бактериальный вагиноз ежемесячно рецидивирует. Восходящая бактериальная инфекция с развитием хронического эндометрита подтверждена данными иммуногистохимии (обнаружение CD138), а также микробиологическими данными (выявление анаэробных микроорганизмов, в том числе Gardnerella vaginalis и Atopobium vagine, в эндометрии). Для лечения хронического эндометрита нами использован антибактериальный препарат моксифлоксацин с последующим назначением бовгиалуронидазы азоксимера (препарат ¬Лонгидаза®) в виде ректальных свечей. В результате комплексной терапии у пациентки улучшилось состояние эндометрия (исчезли CD138 и анаэробные бактерии), последующая повторная инсеминация спермой донора привела к наступлению прогрессирующей беременности.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Хронический эндометрит (ХЭ) относится к воспалительным заболеваниям органов малого таза и обычно является результатом инфекции, восходящей из нижних отделов репродуктивного тракта. Факторами риска развития ХЭ могут быть инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, выскабливания полости матки, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, манипуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий и др.), инфекционно-воспалительные осложнения беременностей и родов, использование внутриматочных контрацептивов, инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз (БВ), стеноз шейки матки и деформации полости матки с нарушением циклического отторжения эндометрия, лучевая терапия в области органов малого таза и пр.
Частота ХЭ варьирует от 2 до 73%, в 12–68% случаев он сопутствует бесплодию, а у пациенток с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения возрастает до 60%, у женщин с привычным невынашиванием беременности встречается с частотой более чем в 70% случаев [1–3].
В настоящее время значительная роль в формировании ХЭ отводится бактериальным пленкам, которые рассматриваются как специфический вид персистирующей бактериальной инфекции, вызванной грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами. Наиболее часто бактериальные пленки формируют Staphylococcus spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, в ряде случаев их образуют Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae. После первоначальной инвазии бактерии прикрепляются к живым и неживым поверхностям (протезы, внутренние медицинские устройства, слизистые оболочки), создавая биопленку, состоящую из внеклеточных полисахаридов, белков и других компонентов. У человека ее образование может вызвать лекарственную устойчивость и воспаление, приводящие к развитию стойких рецидивирующих инфекций.
Поскольку биопленочные инфекции, к которым можно отнести и ХЭ, связаны с хроническим воспалением, следует ожидать, что лечение должно содержать 3 активных компонента: антибиотики для воздействия на биопленочные и планктонные бактерии, противовоспалительные средства для нейтрализации воспалительных реакций, вызванных бактериями и ферментами биопленки, и соединения, разрушающие биопленку [4–6]. В связи с этим поиск новых препаратов, способных воздействовать на бактериальные пленки при хронических рецидивирующих инфекциях, к числу которых относится и ХЭ, является актуальной задачей.
В данной статье приводится описание клинического случая ХЭ, в лечении которого наряду с антибактериальным препаратом использовался фермент Лонгидаза®.
Клинический случай
Пациентка Б., 35 лет, обратилась с целью планирования беременности. В анамнезе беременности отсутствовали. В течение 2 лет замужества беременность не наступала. В настоящий момент в браке не состоит, половой жизнью не живет в течение 3 лет. Во время предыдущего менструального цикла проведена искусственная инсеминация спермой донора. Беременность не наступила.
Пациентка констатирует частые рецидивы БВ (подтверждены результатами микробиологического исследования), в связи с чем неоднократно проводилась как системная, так и локальная антибактериальная терапия.
Два года назад выполнена гистероскопия по поводу диагностированного полипа эндометрия. Произведено иммуногистохимическое исследование тканей эндометрия, выявлена сверхэкспрессия CD138.
Результат исследования вагинальных выделений с использованием теста Фемофлор.
При микробиологическом исследовании вагинальных выделений с использованием теста Фемофлор (компания «ДНК-Технология», Москва) в январе 2020 г. и в апреле 2020 г. установлен выраженный анаэробный дисбиоз с дефицитом лактобацилл и превалированием G. vaginalis и Eubacterium (см. рисунок). В мае 2020 г. по результатам теста Флороценоз (ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва) установлен диагноз – БВ. Лечение проводилось согласно российским клиническим рекомендациям 2019 г.
По нашему мнению, изучение характера микробиоты эндометрия у данной пациентки является крайне важным. После взятия аспирата из полости матки путем пайпель-биопсии методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени оценен микробный пейзаж эндометрия с использованием исследовательского теста «ДНК-Технология». В полости матки обнаружены G. vaginalis в количестве 107 ГЭ/мл, A. vagine – 107 ГЭ/мл, другие факультативные и облигатные анаэробные бактерии, в том числе бифидобактерии в количестве 108 ГЭ/мл.
По результатам исследования установлен диагноз: бесплодие 1. ХЭ. Рецидивирующий БВ.
Проведено лечение: моксифлоксацин 400 мг внутрь в течение 14 дней. Дополнительно назначен препарат Лонгидаза® ректально в свечах 1 раз в 3 дня 20 введений.
После лечения через месяц получен аспират эндомерия. В полости матки обнаружены лактобациллы в количестве 104 ГЭ/мл. Другие микроорганизмы не выявлены.
После окончания лечения в следующем менструальном цикле повторно проведена искусственная инсеминация спермой донора. В момент описания клинического случая констатирована прогрессирующая клиническая беременность.
Обсуждение
Рецидивирующий БВ является фактором риска развития восходящей инфекции с поражением ткани эндометрия. Согласно существующим литературным данным можно полагать, что частые рецидивы БВ, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, при отсутствии видимых провоцирующих факторов обусловлены сформировавшимися биопленками, состоящими из разных микроорганизмов [7]. В приведенном нами клиническом случае у пациентки в течение нескольких лет отсутствует половая жизнь, однако БВ ежемесячно рецидивирует. Восходящая бактериальная инфекция с развитием ХЭ подтверждена данными иммуногистохимии (обнаружение CD138), а также микробиологическими данными (выявление анаэробных микроорганизмов, в том числе G. vaginalis и A. vagine, в эндометрии).
Для лечения ХЭ нами использован антибактериальный препарат моксифлоксацин, после которого назначен препарат Лонгидаза® в виде ректальных свечей. Если использование антибактериальных препаратов в лечении эндометрита регламентировано российскими и международными рекомендациями, то применение препарата Лонгидаза® обсуждается в мировой литературе [8]. Лонгидаза® обладает гиалуронидазной (ферментативной) активностью пролонгированного действия, проявляет противофиброзные свойства [9]. Гиалуронидаза способна разрушать бактериальные пленки, которые образовались в полости матки. Бовгиалуронидаза азоксимер (750 МЕ/мл, 2 ч инкубации) обеспечивает разрушение матрикса зрелых бактериальных биопленок грамположительных (Staphylococcus aureus и Enterococcus faecalis) и грамотрицательных (E. coli) бактерий на 40–50% (p<0,05) in vitro [10]. Кроме того, препарат Лонгидаза® способен потенцировать действие антибактериальных препаратов. В результате комплексного лечения у пациентки улучшилось состояние эндометрия (исчезли CD138 и анаэробные бактерии). После инсеминации наступила беременность.
Таким образом, препарат Лонгидаза® способен воздействовать на биопленки эндометрия и может быть использован в комплексной терапии ХЭ.
Об авторах
Наталья Игоревна Тапильская
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургкий государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: tapnatalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5309-0087
д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. отд-ния вспомогательных репродуктивных технологий ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», проф. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ
Россия, Санкт-ПетербургАлевтина Михайловна Савичева
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургкий государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: savitcheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3870-5930
д-р мед. наук, проф., зав. лаб. микробиологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», зав. каф. клинической лабораторной диагностики ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ, засл. деятель науки РФ
Россия, Санкт-ПетербургКира Валентиновна Шалепо
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургкий государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: 2474151@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3002-3874
канд. биол. наук, ст. науч. сотр. лаб. микробиологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», доц. каф. клинической лабораторной диагностики ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ
Россия, Санкт-ПетербургАнастасия Александровна Копылова
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»
Email: iagmail@ott.ru
ORCID iD: 0000-0002-6387-4878
аспирант отд. репродукции ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. [Sukhikh G.T., Shurshalina A.V. Chronic endometritis. Leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2010 (in Russian).]
- Горбачева Т.И., Востриков В.В. Факторы риска неудач экстракорпорального оплодотворения при хроническом эндометрите. Вестн. НГУ. Сер.: Биология, клиническая медицина. 2013; 11 (2): 99–104. [Gorbacheva T.I., Vostrikov V.V. Faktory riska neudach ekstrakorporal’nogo oplodotvoreniia pri khronicheskom endometrite. Vestn. NGU. Ser.: Biologiia, klinicheskaia meditsina. 2013; 11 (2): 99–104 (in Russian).]
- Фэн И., Сидорова И.С., Станоевич И.В. и др. Сочетание гиперпластических процессов эндометрия с хроническим эндометритом. Акушерство, гинекология, репродукция. 2012; 6 (1): 31–3. [Fen I., Sidorova I.S., Stanoevich I.V. et al. Sochetanie giperplasticheskikh protsessov endometriia s khronicheskim endometritom. Akusherstvo, ginekologiia, reproduktsiia. 2012; 6 (1): 31–3 (in Russian).]
- Hall-Stoodley L, Stoodley P, Kathju S et al. Towards diagnostic guidelines for biofilm-associated infections. FEMS Immunol Med Microbiol 2012; 65: 127–45.
- Lebeaux D, Chauhan A, Rendueles O, Beloin C. From in vitro to in vivo models of bacterial biofilm-related infections. Pathogens 2013; 2 (2): 288–356.
- Bjarnsholt T, Ciofu O, Molin S et al. Applying insights from biofilm biology to drug development – can a new approach be developed? Nat Rev Drug Dis 2013; 12 (10): 791–808.
- Swidsinski A, Loening-Baucke V, Swidsinski S, Dörffel Y. Infection through structured polymicrobial gardnerella biofilms (STPM-GB). Акушерство. Гинекология. Генетика. 2016; 2 (4): 51–73. [Swidsinski A, Loening-Baucke V, Swidsinski S, Dörffel Y. Infection through structured polymicrobial gardnerella biofilms (STPM-GB). Akusherstvo. Ginekologiia. Genetika. 2016; 2 (4): 51–73 (in Russian).]
- Трошин Н.А. Влияние лонгидазы на микробный пейзаж цервикального канала и полости матки при лечении женщин с хроническим неспецифическим эндометритом и миомой матки. Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2015; 4: 71–4. [Troshin N.A. Vliianie longidazy na mikrobnyi peizazh tservikal’nogo kanala i polosti matki pri lechenii zhenshchin s khronicheskim nespetsificheskim endometritom i miomoi matki. Zhurn. mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii. 2015; 4: 71–4 (in Russian).]
- Лонгидаза® (Longidaza). Инструкция по применению. [Longidaza® (Longidaza). Instructions for use (in Russian).]
- Тризна Е.Ю., Каюмов А.Р. Влияние in vitro изолированного и сочетанного с антибактериальными средствами применения бовгиалуронидазы азоксимер на целостность бактериальной биопленки и жизнеспособность микроорганизмов. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2020; 83 (2): 38–44. [Trizna E.Iu., Kaiumov A.R. Vliianie in vitro izolirovannogo i sochetannogo s antibakterial’nymi sredstvami primeneniia bovgialuronidazy azoksimer na tselostnost’ bakterial’noi bioplenki i zhiznesposobnost’ mikroorganizmov. Eksperimental’naia i klinicheskaia farmakologiia. 2020; 83 (2): 38–44 (in Russian).]
Дополнительные файлы
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).