Эффективность, приемлемость и преимущества применения препарата с комбинированными действием на основе бензидамина у пациенток с оппортунистическими инфекциями влагалища

Полный текст

Введение

На протяжении последнего десятилетия интерес к проблеме инфекционных процессов нижнего отдела гениталий значительно возрос ввиду тенденции к неуклонному их росту, частому рецидивированию процесса и трудности терапии.

Инфекции нижнего отдела половых путей – одна из наиболее частых причин обращения женщин к гинекологу. По данным разных авторов, среди всех вульвовагинитов самый высокий процент обращения пациенток к врачу обусловлен бактериальным вагинозом – БВ (20–50%), вульвовагинальным кандидозом (17–39%), трихомониазом (10%). На долю других генитальных инфекций проходится 10% обращений [1–5].

Нередко патологический процесс влагалища связан с ассоциацией микроорганизмов: облигатно-анаэробными и условно-патогенными микроорганизмами, грибами рода Candida, которые встречаются у каждой 4-й пациентки. Сами эти заболевания не представляют серьезной угрозы для жизни и здоровья женщины, чего нельзя сказать об их осложнениях. Именно БВ, аэробный вагинит (АВ), кандидозный вульвовагинит (КВВ) чаще всего приводят к развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриту и ряду осложнений беременности. В этой связи не вызывает сомнений, что диагностика и лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых путей являются одними из актуальных задач акушерства и гинекологии.

Эпидемиологические исследования последних лет показали, что большинство случаев вульвовагинитов ассоциировано с наличием смешанной бактериальной и грибковой инфекции [6]. Этиологическим фактором полимикробных процессов является не один какой-либо отдельно взятый микроб, а их ассоциация с присущими только ей биологическими свойствами. Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, усиливают патогенность каждого возбудителя и его устойчивость к действию антибиотиков, что в конечном счете осложняет лечение. Классический постулат «один микроб – одно заболевание» в современных условиях не находит подтверждения в клинической практике.

Особой проблемой является частое рецидивирование инфекционных заболеваний. По данным ряда авторов, частота рецидивирования вульвовагинитов и БВ достигает 75% [7–10], при этом причины рецидивирования окончательно не выяснены [11]. В этой связи на первый план выходит проблема выбора метода терапии.

Согласно требованиям Международного экспертного совета Национального центра по контролю и профилактике заболеваний (США) при выборе препарата рекомендуется учитывать необходимость его воздействия на микробные ассоциации, отдавая предпочтение тем средствам, которые обеспечивают элиминацию широкого спектра возможных возбудителей и обладают одновременно бактерицидным, противогрибковым, противовоспалительным действием при минимальном системном влиянии на организм наряду с удобным применением при вагинальных инфекциях и минимальным влиянием на лактобациллярную флору [12]. Одним из препаратов, который используется в клинической практике, является бензидамин гидрохлорид (Тантум^® Роза). Он относится к местным нестероидным противовоспалительным препаратом из группы индазолов. Механизм действия препарата связан со стабилизацией клеточных мембран и ингибированием синтеза простагландинов. Бензидамин оказывает антибактериальное действие за счет быстрого проникновения через мембраны микроорганизмов с последующим повреждением клеточных структур, нарушением метаболических процессов и лизисом клетки.

В ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России проведено наблюдательное исследование.

Цель исследования – оценить клинико-лабораторную эффективность, приемлемость и отдаленные результаты применения бензидамина у пациенток с вульвовагинальным кандидозом, АВ и БВ.

Материалы и методы

Обследована 31 женщина в возрасте от 18 до 49 лет (средний возраст – 32,9±5,95 года). Все пациентки обратились в научно-поликлиническое отделение ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» в период с сентября 2018 по январь 2019 г. с жалобами на обильные выделения из половых путей, зуд, жжение во влагалище, диспареунию.

Пациенткам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее сбор и анализ анамнестических данных, общее и специальное гинекологическое обследование, микроскопию вагинальных мазков, тест с КОН (микроскопическое исследование препарата, приготовленного путем обработки едким кали), определение рН среды влагалища с применением метода количественной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.

Биологический материал (соскоб эпителиальных клеток с задней стенки влагалища) помещали в пробирки с физиологическим раствором. Для выделения ДНК использовали наборы «Проба ГС» («ДНК-Технология», Россия). Метод основан на использовании для лизиса клеток сильного хаотропного агента с последующей сорбцией нуклеиновых кислот на твердом носителе, последующих отмывках сорбента и элюции ДНК с сорбента. Объем образцов после выделения составил 100 мкл.

Всем пациенткам проводили количественную оценку биоценоза влагалища («Фемофлор», ДНК-Технология, Россия). Учитывались общая бактериальная масса, количество Lactobacillus spp. и 14 основных групп микроорганизмов, представляющих условно-патогенную флору, включая факультативно-анаэробные микроорганизмы (Enterobacterium spp., Streptococcus spp., Staphylococcus spp.), облигатно-анаэробные (Gardnerella vaginalis/Prevotella bivia/Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp./Leptotrihia spp./Fusobacterium spp., Megasphaera spp./Veillonella spp./Dialister spp., Lachnobacterium spp./Clostridium spp., Mobiluncus spp./Corynebacterium spp., Peptostreptococcus spp., Atopobium vaginae), Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp. и Candida spp. Кроме этого женщины обследованы методом полимеразной цепной реакции на наличие абсолютных патогенов: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и герпес-вирусов (вирус простого герпеса 1, 2-го типа, цитомегаловирус) коммерческими тест-системами («ДНК-Технология», Россия).

Амплификацию осуществляли в режиме реального времени на приборе «ДТ-964» («ДНК-Технология», Россия). Измерение уровня флуоресценции проводили на каждом цикле амплификации по каналам FAM, HEX и ROX. Обработка результатов осуществлялась автоматически с помощью программного обеспечения к прибору. Критерии формирования лабораторного заключения по результатам исследования методом «Фемофлор» и критерии оценки состояния биоценоза влагалища разработаны Е.С. Ворошилиной и соавт. [13, 14]. Нормальным (нормоценоз) считали наличие лактобактерий в доле не менее 80% от всей бактериальной массы. Снижение лактобактерий ниже 80% расценивалось как нарушение структуры микробиоты влагалища (дисбиоз). Отдельно количественно оценивали наличие дрожжевых грибов. Неблагоприятным считали присутствие дрожжевых грибов в количестве более 10⁴ ГЭ/образец. Поскольку в структуре микробиоценоза лактобактерии не являются антагонистами грибов, наличие дисбиоза и грибов в большом количестве оценивали независимо.

Критерии включения в исследование: возраст женщин от 18 до 45 лет, наличие соответствующих жалоб, признаков воспаления влагалища и вульвы, позволивших поставить диагноз «вульвовагинит», отсутствие значимой соматической патологии (сахарный диабет, ожирение, аутоиммунные системные заболевания, инфекции мочевыводящих путей) и подписанное пациенткой письменное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст до 18 лет и старше 49 лет; наличие инфекций, передаваемых половым путем, повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость препарата бензидамин гидрохлорид и других местных антисептических препаратов; тяжелая экстрагенитальная патология (сахарный диабет, ожирение, системные аутоиммунные заболевания, инфекции мочевыводящих путей); применение антимикотических препаратов, антибиотиков в течение 1 мес до включения в исследования; отказ от участия в исследовании.

Согласно протоколу исследования осмотр и наблюдение пациенток проводились трехкратно:

• Первый визит (В1) предусматривал сбор анамнеза, жалоб пациента, гинекологический осмотр, забор материла с последующим проведением лабораторных методов исследования. Биоматериал для микроскопического, микробиологического анализа собирался на приеме у врача (соскоб слизистой оболочки боковой стенки влагалища), полученный от пациенток, находящихся на приеме с диагнозом острого инфекционно-воспалительного заболевания или нарушения микробиоценоза влагалища.
• Второй визит (В2) проводился через 12–19 дней от начала лечения. Оценивались эффективность терапии (клиническая и лабораторная), приверженность терапии, переносимость, наличие или отсутствие нежелательных явлений.
• Третий визит (В3) включал клиническое обследование пациентки и повторное взятие биоматериала из влагалища на 30–60-й день от начала лечения с целью оценки результатов терапии препаратом Тантум^®Роза (бензидамин гидрохлорид): наличие или отсутствие рецидивов.

Всем пациенткам назначали бензидамин гидрохлорид, который использовался как монотерапия в виде вагинального раствора согласно рекомендованной схеме лечения, указанной в инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Тантум^® Роза (орошение 2 раза в день в течение 10 дней). Процедуры орошения проводились женщинами самостоятельно в домашних условиях интравагинально. Препарат создает высокую концентрацию в слизистых влагалища, обладает низкой аллергенностью, цитотоксичностью и широким спектром действия: воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища, обладает антибактериальным, противовоспалительным, противогрибковым действием и обезболивающим эффектом. Это позволяет быстро купировать клинические симптомы заболевания, такие как жжение, боль, раздражение, которые зачастую сопровождают острые воспалительные процессы нижнего отдела гениталий.

Для обработки полученных данных использовали методы описательной статистики. Проверка выборок на нормальность распределения осуществлялась при помощи теста Колмогорова–Смирнова. Сравнения производились с применением t-критерия Стьюдента и критерия Уилкоксона для зависимых выборок. Для анализа различия частот признаков в независимых группах использовался критерий ÷² с поправкой Йейтса.

Результаты

На основании клинико-лабораторного обследования диагноз БВ установлен у 11 (35,4%) женщин, КВВ – у 12 (38,7%) пациенток, АВ – у 5 (16,1%) и микст-инфекция (БВ и АВ) – у 3 (9,8%) пациенток соответственно (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота встречаемости оппортунистических инфекций у женщин, включенных в исследование.

 

Результаты исследования показали, что на 1-м визите жалобы на обильные выделения из половых путей предъявляли 29 (94%) пациенток, зуд – 17 (54,8%), жжение – 18 (58%), дискомфорт – 23 (74,2%). Всем включенным в исследование пациенткам назначали препарат Тантум^® Роза по стандартной схеме.

Динамика жалоб и симптомов вульвовагинитов и БВ до начала лечения, через 12–19 дней после начала терапии и через 30–60 дней после проведенного лечения препаратом представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. Динамика клинических симптомов у женщин, включенных в исследование.

 

На 1-м визите у 19 (61,3%) женщин pH среды влагалища составила более 4,5; на 2-м визите – у 1 (3%), а через 30– 60 дней после лечения на 2 и 3-м визите – ни у одной пациентки. При этом изменения на 3-м визите статистически значимы относительно результатов, полученных на 1-м визите (p<0,05, критерий Уилкоксона для связанных выборок). Сводные данные по динамике симптомов у пациенток на всех 3 визитах представлены на рис. 2.

Положительный аминный тест (появление характерного запаха при добавлении 10% КОН к образцу выделений из влагалища) на 1-м визите выявлен у 14 (45,2%) пациенток, на 2 и 3-м визите после проведенной терапии был отрицательным у всех женщин.

По данным комплексной оценки микробиоценоза влагалища у всех пациенток при 1-м обращении наблюдались лабораторные признаки нарушения влагалищного биоценоза: у 11 (45,8%) пациенток выявлен дисбиоз влагалищного биотопа, у 10 (42%) – дрожжевые грибы в большом количестве и у 2 (8,3%) – в низкой количественной нагрузке (кандиданосительство), у 5 пациенток выявлены факультативно-анаэробные микроорганизмы (Staphylococcus spp., Streptococcus spp, Enterobacterium spp.) и у 3 (16%) – сочетание дисбиоза влагалища и дрожжеподобных грибов. У большинства пациенток (77%) при клиническом осмотре отмечались патологические выделения из половых путей, сопровождающиеся отеком, гиперемией слизистой влагалища.

Через 12–19 дней от начала лечения у 25 (80,6%) из 31 пациентки с лабораторными признаками нарушения влагалищной микрофлоры наблюдали нормализацию лабораторных показателей микроценоза влагалища. Среди них 8 пациенток исходно имели дисбиотические нарушения, 12 – дрожжеподобные грибы, 4 – АВ и 1 – сочетание дисбиоза с наличием грибов. При этом все пациентки отмечали и клинические признаки улучшения.

У 6 (19,4%) из 31 пациентки с лабораторными признаками нарушения биоценоза влагалища через 12–19 дней от начала лечения лабораторная картина сохранялась неудовлетворительной – отмечалось нарушение влагалищного биоценоза (снижение доли Lactobacillus spp.). При этом клиническая картина характеризовалась отсутствием выраженных симптомов воспаления: патологических выделений, гиперемии, отека слизистой влагалища.

Весьма важно отметить крайне низкую частоту рецидивов заболевания у пациентов, включенных в исследование. Рецидив заболевания наблюдался только у 1 (3,2%) пациентки через 30– 60 дней после окончания лечения препаратом Тантум^® Роза. При этом наиболее вероятная причина рецидива заболевания, возможно, связана со сменой полового партнера. Побочные реакции не выявлены ни у одной пациентки на протяжении всего периода исследования.

Заключение

По данным проведенного детального клинико-лабораторного комплексного исследования выявлена высокая эффективность бензидамина гидрохлорида (оригинальный препарат Тантум^® Роза) при лечении инфекционно-воспалительных заболеваниях вульвы и влагалища, в частности при КВВ, АВ и БВ, а также при микст-инфекции (БВ + аэробный вульвовагинит).

Клинико-лабораторная эффективность применения бензидамина гидрохлорида (препарат Тантум^® Роза) составила 96,8%. Важно отметить, что дополнительная терапия препаратами, содержащими лактобактерии, необходима только в 19,4% случаев, а частота рецидивов после 30–60 дней исследования не превышала 3,2%.

При этом наибольшая клиническая эффективность характерна для пациенток с кандидозным вагинитом, что подтверждено лабораторными методами исследования. У пациенток с БВ отмечены высокая клиническая эффективность, улучшение самочувствия и снижения выраженности клинических проявлений даже в том случае, если при лабораторном исследовании признаки дисбиотических нарушений сохранялись. Возможно, для таких пациенток с БВ целесообразно применение более длительной схемы лечения, с последующим использованием пробиотических средств.

Сочетание в бензидамине гидрохлориде обезболивающего, противовоспалительного и антисептического действий обеспечивает дополнительные преимущества для врача и пациента по сравнению с традиционными антисептическими средствами. При этом его микробиологическая эффективность выявлена в отношении наиболее распространенных видов бактериальных агентов и грибов.

Несмотря на то, что использование вагинального раствора для спринцевания проводится в домашних условиях, все пациентки успешно самостоятельно с этим справлялись и высоко оценили как удобство проведения процедуры именно дома и самой пациенткой, так и удовлетворенность результатами лечения. Это сформировало высокую приверженность женщин лечению, так как все участницы завершили полный курс лечения, что составляло 100%. Отказов от лечения не было ни в одном случае.

Таким образом, учитывая широкий спектр действия бензидамина гидрохлориде, его высокую клинико-микробиологическую эффективность, отсутствие побочных реакций, а также возможность проведения процедуры как в условиях лечебно-профилактического учреждения, так и самостоятельно пациентками в домашних условиях, препарат может быть рекомендован для широкого использования в клинической практике в соответствии с показаниями. Большим его преимуществом является отсутствие рецидивов заболеваний.

Об авторах

Вера Николаевна Прилепская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: v_prilepskaya@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-7643-8346

д-р мед. наук, проф., зам. дир. по научной работе, зав. научно-поликлинического отд-ния ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова», засл. деятель науки РФ

Россия, Москва

Гюльдана Рауфовна Байрамова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: v_prilepskaya@oparina4.ru

д-р мед. наук, зав. по клинической работе научно-поликлинического отд-ния ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова»

Россия, Москва

Елена Анатольевна Межевитинова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: v_prilepskaya@oparina4.ru

д-р мед. наук, вед. науч. сотр. научно- поликлинческого отд-ния, доц. каф. акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова»

Россия, Москва

Андрей Евгеньевич Донников

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: v_prilepskaya@oparina4.ru

канд. мед. наук, зав. лаб. молекулярно-генетических методов ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова»

Россия, Москва

Дмитрий Юрьевич Трофимов

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: v_prilepskaya@oparina4.ru

проф. РАН, д-р биол. наук, дир. Института репродуктивной генетики ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова»

Россия, Москва

Татьяна Юрьевна Иванец

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: v_prilepskaya@oparina4.ru

д-р мед. наук, зав. клинико-диагностической лаб. ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова»

Россия, Москва

Илья Владимирович Кукес

АНО «Международная ассоциация клинических фармакологов и фармацевтов»

Email: v_prilepskaya@oparina4.ru

канд. мед. наук, рук. научно-клинического отд. АНО «Международная ассоциация клинических фармакологов и фармацевтов»

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы