Профилактика дисбиотических и воспалительных заболеваний влагалища и вульвы после хирургической коррекции генитального пролапса и стрессового недержания мочи
- Авторы: Лапина И.А.1, Доброхотова Ю.Э.1, Таранов В.В.1, Чирвон Т.Г.1
-
Учреждения:
- «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
- Выпуск: Том 22, № 6 (2020)
- Страницы: 111-114
- Раздел: В ПОМОЩЬ КЛИНИЦИСТУ
- URL: https://gynecology.orscience.ru/2079-5831/article/view/59188
- DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2020.6.200547
- ID: 59188
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Нормальная влагалищная микрофлора представлена большим разнообразием микроорганизмов, поддерживающих оптимальные условия среды, препятствуя развитию инфекционно-воспалительных заболеваний вульвы и влагалища. Однако применение лекарственных препаратов, изменения гормонального фона, недержание мочи, несостоятельность мышц тазового дна могут способствовать нарушению оптимального баланса микробиоты влагалища, что приводит к развитию дисбиотических патологических процессов. Основным методом лечения стрессового недержания мочи является установка субуретральных слинговых систем, а при сочетании с цистоцеле целесообразно выполнение пластики передней стенки влагалища, что обладает высокой как анатомической, так и функциональной эффективностью. Хирургическая коррекция генитального пролапса и стрессовой формы недержания мочи требует проведения катетеризации мочевого пузыря, что еще в большей степени повышает риск возникновения дисбиотических и воспалительных заболеваний урогенитального тракта. Широкое применение антибиотикотерапии приводит к формированию резистентных штаммов микроорганизмов и не всегда реализуется в полной мере, особенно при наличии остаточной мочи в мочевом пузыре в послеоперационном периоде. Препарат Залаин в виде суппозиториев обладает высокой чувствительностью в отношении грибов рода Candida, а применение геля Залагель Интим ассоциировано не только с противогрибковым, но и противовоспалительным действием. Комплексная терапия свечами Залаин и гелем Залагель Интим имеет высокую эффективность при лечении цитолитического, бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза, а также может применяться в качестве профилактики инфекционных осложнений после корригирующих вмешательств по поводу пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи.
Полный текст
Нормальная микробиота влагалища содержит большое количество разнообразных микроорганизмов, среди которых наибольшим представительством обладают лактобактерии (до 90–95%). Лактобациллы продуцируют пероксид водорода, что не только позволяет поддерживать оптимальную среду и pH-статус, но и повышает устойчивость к таким заболеваниям, как бактериальный, цитолитический вагиноз, к инфекциям, передаваемым половым путем [1].
Влагалищная микрофлора богата как дрожжеподобными грибами, так и аэробными и анаэробными бактериями: Candida albicans и non-albicans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, Enterobacter faecalis, Actinomyces, Bifidobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Gardnerella, Prevotella bivia, Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella [2]. Однако прием лекарственных препаратов и антибиотиков, изменения гормонального фона, наличие недержания мочи и цистита, сексуальная активность могут способствовать возникновению дисбиоза влагалища [3].
Нарушение влагалищного микробиома может сопровождаться различными клиническими симптомами, оказывающими неблагоприятное воздействие на качество жизни пациенток. Кандидозный вульвовагинит, бактериальный и цитолитический вагиноз характеризуются наличием дисбаланса компонентов микрофлоры влагалища, однако имеют различные клинические и лабораторные признаки (табл. 1) [4].
Таблица 1. Дифференциальная диагностика кандидозного вульвовагинита, бактериального и цитолитического вагиноза Table 1. Differential diagnosis of vulvovaginal candidiasis, bacterial and cytolytic vaginosis | |||
Диагностические критерии | Кандидозный вульвовагинит | Бактериальный вагиноз | Цитолитический вагиноз |
Клинические симптомы | 1) зуд и боль вульвы 2) диспареуния 3) выделения белые, густые | 1) рыбный запах 2) выделения жидкие, серовато-белые | 1) зуд вульвы 2) дизурия 3) диспареуния 4) выделения обильные, белые, густые, без запаха |
Осмотр | Эритема и отек влагалища | Эритема и отек влагалища | Эритема и отек вульвы и влагалища |
Вагинальный pH | <4,5 | >4,5 | <3,3–4,4 |
Результаты микроскопии | Грибы с гифами и/или псевдогифами | 1) положительный тест с запахом амина 2) ключевые клетки | 1) промежуточные эпителиальные клетки 2) обильное количество лактобактерий разной длины 3) признаки цитолиза (голые ядра) |
Особенности сочетанных инфекций требуют грамотного подхода при выборе оптимального метода лекарственной терапии, что особенно актуально в послеоперационном ведении пациенток с недержанием мочи и пролапсом тазовых органов (ПТО).
Генитальный пролапс и стрессовое недержание мочи
ПТО является актуальным заболеванием современного общества с частотой встречаемости до 50% среди женщин постменопаузального периода [5]. Мультифакториальность этиологических факторов и типичные проявления дисфункции тазового дна, объединяющей ПТО и недержание мочи, у пациенток пожилого возраста укладываются в понятие «гериатрический синдром», характеризующийся наличием различных форм мочевой инконтиненции, нейровегетативной симптоматики в виде приливов и повышенной слабости [6].
«Золотым стандартом» лечения стрессовой формы недержания мочи или недержания мочи при напряжении (НМПН) является установка слинговых систем, устраняющих дестабилизацию пубоуретральной связки и гипермобильность мочевого пузыря, что является основным этиопатогенетическим субстратом НМПН, особенно у женщин постменопаузального периода [7]. При наличии несостоятельности мышц тазового дна и опущения стенок влагалища могут применяться различные доступы, однако выполнение влагалищных и лапароскопических методов коррекции генитального пролапса сопряжено с меньшим риском возникновения осложнений и более ранней активизацией в послеоперационном периоде по сравнению с абдоминальным доступом [8].
Пациентки с недержанием мочи, генитальным пролапсом, особенно при наличии хронических сопутствующих заболеваний, сахарного диабета, подвержены не только дисбиотическим изменениям влагалищной микрофлоры, преимущественно за счет раздражающего воздействия мочи, но и высокому риску инфекций мочевого тракта [9]. Инфекционные осложнения мочевыводящих путей составляют около 40% госпитальных инфекций, и примерно 80% из них связаны с катетеризационными процедурами [10].
Катетерассоциированные инфекции мочевыводящих путей встречаются в ежедневной клинической практике с частотой до 7%, однако катетеризация мочевого пузыря является обязательным условием для выполнения многих гинекологических операций, в том числе при проведении хирургического лечения стрессового недержания мочи и коррекции опущения стенок влагалища [11]. Патогены, вызывающие катетерассоциированные инфекции, зачастую относятся к группе резистентных к антибиотикам широкого спектра, что требует комплексного воздействия. Внедрение алгоритмов ведения без использования антибиотиков является актуальной проблемой современной медицины, это позволит снизить риск развития инфекционных осложнений мочевыводящих путей, а также уменьшить распространение антибиотикорезистентности [12].
Крупные международные сообщества, такие как RCOG, AUA, ACOG, SOGC, отмечают необходимость предоперационной антибиотикотерапии перед оперативными вмешательствами по поводу ПТО и недержания мочи [13]. Другие ассоциации, в том числе RANZCOG, отмечают отсутствие необходимости проведения антибактериальной терапии у пациенток, которым выполняются слинговые операции по поводу НМПН [14].
В международной литературе имеются сведения о применении препаратов нитрофуранового ряда в качестве послеоперационной профилактики инфекционных осложнений, однако эти данные свидетельствуют об отсутствии выраженного воздействия указанных препаратов на частоту возникновения инфекций мочевого тракта, особенно в случаях обнаружения остаточной мочи [15, 16]. Микробная пролиферация и высокая бактериальная нагрузка коррелируют с персистенцией остаточной мочи после операций по поводу НМПН, что существенно осложняет выбор оптимального метода лечения [17].
Таким образом, следует отметить, что пациентки с недержанием мочи и генитальным пролапсом относятся к группе риска по возникновению дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища и вульвы, мочевыводящих путей. Проведение слинговых процедур и пластических операций влагалищным доступом требует катетеризации мочевого пузыря, что в еще большей степени повышает вероятность инфекционных осложнений.
Применение антибактериальных препаратов не позволяет в полной мере реализовать их терапевтический потенциал ввиду различных обстоятельств, особенно в случаях наличия остаточной мочи, что способствует поддержанию инфекционно-воспалительного процесса. В связи с этим актуальным вопросом современной урогинекологии является поиск оптимальных схем профилактического воздействия с целью снижения риска возникновения инфекционных осложнений мочевыводящего тракта и восстановления нормальной микрофлоры влагалища у пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу ПТО и НМПН.
В ходе нашего исследования проводился анализ эффективности применения комплексной терапии с помощью препаратов Залаин (суппозитории вагинальные) + Залагель Интим (гель) у пациенток с генитальным пролапсом и стрессовой формой недержания мочи. В исследование включены 60 пациенток постменопаузального возраста с диагнозом «несостоятельность мышц тазового дна, опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле, стрессовое недержание мочи».
С целью установления диагноза всем пациенткам проведено комплексное обследование, включающее: физикальный осмотр и сбор анамнестических данных, проведение гинекологического осмотра в зеркалах, бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование, микроскопия мазков из заднего свода влагалища, pH-метрия, бактериологическое исследование, исследование микрофлоры урогенитального тракта методом полимеразной цепной реакции, цитологическое исследование мазков шейки матки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и мочевого пузыря, кашлевая проба, а также проба Вальсальвы для определения стрессового компонента недержания мочи.
Всем пациенткам произведено оперативное вмешательство в объеме передней кольпорафии и трансобтураторной уретропексии синтетической петлей. Интраоперационно во всех случаях проводилась катетеризация мочевого пузыря. На 2-е сутки послеоперационного периода производились удаление мочевого катетера и анализ наличия остаточной мочи по данным УЗИ мочевого пузыря.
Анализ анатомической эффективности проведенной хирургической коррекции цистоцеле оценивался с помощью классификационной системы Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) в течение 6 мес (табл. 2).
Таблица 2. Анализ анатомической эффективности лечения в течение 6 мес наблюдения, p<0,05 Table 2. Analysis of treatment anatomical effectiveness during 6 months follow up, p<0,05 | |||
Точки POP-Q | До операции | Через 3 мес | Через 6 мес |
Aa | -0,7±0,6 | -1,9±0,5 | -2,0±0,5 |
Ba | -0,1±0,9 | -2,0±0,6 | -2,1±0,6 |
Tvl | 7,4±0,8 | 7,4±1,0 | 7,3±1,1 |
Анализ эффективности комплексной терапии на 14-й день проводимого лечения с помощью суппозиториев Залаин + Залагель Интим. Analysis of complex therapy effectiveness on the 14th day of treatment with Zalain suppositories + Zalagel Intim.
В результате отмечено значительное улучшение показателей, отражающих состоятельность передней стенки влагалища: через 6 мес значения точек Aa и Ba соответствовали нормальным значениям. В течение 6 мес послеоперационного наблюдения симптомы стрессового недержания мочи нивелировались у 56 (93%) пациенток, у 4 (6,7%) пациенток на 2-е сутки оперативного лечения отмечено наличие остаточной мочи по данным УЗИ мочевого пузыря, что потребовало дополнительной катетеризации мочевого катетера до 4 сут послеоперационного периода. Однако впоследствии отмечено уменьшение объема остаточной мочи, что не потребовало включения вспомогательных корригирующих методик.
В ходе проведенного обследования в послеоперационном периоде пациентки распределены на 3 группы: в 1-ю группу (n=20) вошли пациентки с подтвержденным диагнозом «вульвовагинальный кандидоз», 2-ю группу (n=20) составили пациентки с бактериальным вагинозом и 3-ю группу (n=20) – с цитолитическим вагинозом.
Анализ клинической симптоматики и результатов микроскопического исследования исследуемых групп представлен в табл. 3.
Таблица 3. Сравнительная характеристика групп исследования на основании жалоб и данных микроскопического исследования, p<0,05 Table 3. Comparative characteristics of study groups based on patient complaints and microscopic examination data, p<0,05 | |||
1-я группа (n=20) | 2-я группа (n=20) | 3-я группа (n=20) | |
Клинические симптомы | Зуд и болевой синдром, n=9 (45%) Белые, густые выделения из половых путей, n=14 (70%) | Неприятный запах из влагалища после полового акта, n=13 (65%) Серовато-белые выделения из половых путей, n=18 (90%) | Зуд вульвы и влагалища, n=8 (40%) Диспареуния, n=7 (35%) Обильные белые выделения из половых путей, n=17 (85%) |
Результаты микроскопии | Грибы с гифами | Наличие ключевых клеток, нормальное количество лейкоцитов, положительный аминный тест | Промежуточные клетки, признаки цитолиза, большое число лактобацилл |
Стоит отметить различия лабораторных данных микроскопии, что необходимо учитывать в ходе дифференциальной диагностики дисбиотических изменений состава микрофлоры. Также следует обратить особое внимание на результаты pH-метрии, согласно которой нормальный уровень pH соответствует состоянию цитолитического вагиноза (средние значения в пределах 3,6–4,5, p<0,05), при наличии бактериального вагиноза усредненные значения pH составили >4,6 (p<0,05).
Всем пациенткам назначено комплексное лечение с помощью препаратов Залаин (суппозитории вагинальные) + Залагель Интим (гель) по следующей схеме: 1 свеча Залаин на 2-е сутки послеоперационного периода per vaginum однократно, обработка наружных половых органов и послеоперационных швов с помощью геля Залагель Интим 2 раза в день в течение 14 дней. Действующим веществом препарата Залаин является сертаконазол, обладающий фунгистатическим и фунгицидным действием, проявляющий активность в отношении грибов рода Candida посредством угнетения синтеза эрогостерола и увеличения проницаемости клеточной мембраны грибов. В состав Залагель Интим входит терпинен-4-ол, обладающий противовоспалительным воздействием [18].
Оценка эффективности назначенного лечения производилась в течение 2 нед на основании клинической симптоматики, данных влагалищного осмотра и лабораторных показателей (см. рисунок).
Анализ эффективности комплексной терапии на 14-й день проводимого лечения с помощью суппозиториев Залаин + Залагель Интим
В результате проведенного лечения отмечено значительное улучшение в отношении купирования как клинической симптоматики (95%, по 19 пациенток 1 и 2-й групп, отметили нивелирование зуда и жжения в области влагалища и вульвы, 100%, 20 пациенток, 3-й группы отметили отсутствие зуда и жжения, снижение интенсивности патологических выделений из половых путей). Также в течение 2 нед проводимой терапии отмечена нормализация pH-среды влагалища до нормальных значений (3,8–4,5) в 100% случаев у пациенток 1 и 3-й групп. Примечательно, что в ходе обследования не обнаружено ни одного случая катетерассоциированной инфекции мочевыводящих путей, что обусловлено снижением длительности катетеризации мочевого пузыря (удаление на 2-е сутки послеоперационного периода) и проводимым комплексным медикаментозным лечением.
Таким образом, комплексная терапия препаратами Залаин свечи и Залагель Интим гель после хирургической коррекции генитального пролапса и стрессового недержания мочи позволяет снизить риск развития дисбиотических изменений микрофлоры влагалища, а также инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта. При применении данной схемы лечения отмечается как значительное улучшение лабораторных показателей, в том числе нормализация pH-среды в условиях цитолитического и бактериального вагиноза, так и купирование жалоб, характерных для дисбиоза влагалища, что безусловно улучшает не только послеоперационные исходы хирургического лечения, но и качество жизни каждой пациентки.
Об авторах
Ирина Александровна Лапина
«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: doclapina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9680-4887
канд. мед. наук, доц.
Россия, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1Юлия Эдуардовна Доброхотова
«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Email: Pr.Dobrohotova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7830-2290
д-р мед. наук, проф., засл. врач РФ, зав. кафедрой акушерства и гинекологии
Россия, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1Владислав Витальевич Таранов
«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Email: vlastaranov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2338-2884
врач-аспирант
Россия, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1Татьяна Геннадьевна Чирвон
«Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Email: tkoltinova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8302-7510
врач-аспирант
Россия, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1Список литературы
- Borges S, Silva J, Teixeira P. The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health. Arch Gynecol Obstet 2014; 289: 479–89.
- Прилепская В.Н., Уруймагова А.Т., Иванова А.А. Клинические и лабораторные особенности рецидивирующих вульвовагинитов и вагинозов. Возможности эффективной терапии. Гинекология. 2020; 22 (5): 76–80. doi: 10.26442/20795696.2020.5.200361 [Prilepskaya V.N., Uruimagova A.T., Ivanova A.A. Recurrent vulvovaginitis and vaginosis. Possibilities of effective therapy. Gynecology. 2020; 22 (5): 76–80. doi: 10.26442/20795696.2020.5.200361 (in Russian).]
- Komesu YM, Richter HE, Dinwiddie DL et al. Methodology for a vaginal and urinary microbiome study in women with mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J 2016; 28 (5): 711–720. doi: 10.1007/s00192-016-3165-7
- Ventolini G, Schrader C, Mitchell E. Vaginal Lactobacillosis. J Clin Gynecol Obstet 2014; 3 (3): 81–4. doi: 10.14740/jcgo278e
- Abhyankar P, Uny I, Semple K et al. Women’s experiences of receiving care for pelvic organ prolapse: a qualitative study. BMC Womens Health 2019; 19 (1): 45.
- Meyer I, Morgan SL, Markland AD et al. Pelvic floor disorder symptoms and bone strength in postmenopausal women. Int Urogynecol J 2020; 31: 1777–84. doi: 10.1007/s00192-020-04254-z
- Khullar V, Anding R, Robinson D et al. Under what circumstances should stress incontinence surgery be performed at the same time as prolapse surgery? ICI-RS 2015. Neurourol Urodyn 2017; 36: 909–14.
- Ko KJ, Lee KS. Current surgical management of pelvic organ prolapse: Strategies for the improvement of surgical outcomes. Investig Clin Urol 2019; 60 (6): 413–24. doi: 10.4111/icu.2019.60.6.413
- Rechberger E, Rechberger T, Wawrysiuk S et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Effect of Canephron N in Comparison to Ciprofloxacin in the Prevention of Postoperative Lower Urinary Tract Infections after Midurethral Sling Surgery. J Clin Med 2020; 9 (11): 3391. doi: 10.3390/jcm9113391
- Foxman B. Urinary tract infection syndromes: Occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect Dis Clin North Am 2014; 28 (1): 1–13. doi: 10.1016/j.idc.2013.09.003
- Jonsson Funk M, Levin PJ, Wu JM. Trends in the surgical management of stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2012; 119 (4): 845–51. doi: 10.1097/AOG.0b013e31824b2e3e
- Milan PB, Ivan IM. Catheter-associated and nosocomial urinary tract infections: Antibiotic resistance and influence on commonly used antimicrobial therapy. Int Urol Nephrol 2009; 41: 461–64.
- Sanaee MS, Hutcheon JA, Larouche M et al. Urinary tract infection prevention after midurethral slings in pelvic floor reconstructive surgery: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2019; 98 (12): 1514–22. doi: 10.1111/aogs.13661
- Prophylactic antibiotics in obstetrics and gynecology. RANZCOG Guideline C-Gen 17. 2011. Reviewed 2016.
- Dieter AA, Amundsen CL, Edenfield AL et al. Oral antibiotics to prevent postoperative urinary tract infection: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2014; 123: 96–103.
- Hampton BS, Erekson EA. Antibiotic prophylaxis for short-term postoperative transurethral foley catheter use in women. J Pelv Med Surg 2009; 15 (6): 427–33. doi: 10.1097/SPV.0b013e3181b8adbc
- Caron F, Alexandre K, Pestel-Caron M et al. High bacterial titers in urine are predictive of abnormal postvoid residual urine in patients with urinary tract infection. Diagn Microbiol Infect Dis 2015; 83: 63–7.
- Mondello F, De Bernardis F, Girolamo A et al. In vivo activity of terpinen-4-ol, the main bioactive component of Melaleuca alternifolia Cheel (tea tree) oil against azole-susceptible and -resistant human pathogenic Candida species. BMC Infect Dis 2006; 6: 158.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)