Expression of estrogen and progesterone receptors in the endometrium in women with impaired reproductive function with different functional activity of the corpus luteum of the ovary

Full Text

Введение

Бесплодие и невынашивание беременности (НБ) остаются актуальными медицинскими и демографическими проблемами. В России частота бесплодных браков в разных регионах находится в диапазоне 17−24% случаев [1]. По данным актуального Европейского руководства «Привычная потеря беременности» (2017 г.), каждая 5-я беременность прерывается досрочно [2]. Известно множество причин нарушения фертильности женщин. В то же время частота идиопатического бесплодия и необъяснимых потерь беременностей не имеет тенденции к снижению. Одной из наименее изученных причин репродуктивных неудач является эндометриальная дисфункция.

Эндометрий является специализированной популяцией клеток, претерпевающей циклические структурно- функциональные изменения под воздействием половых стероидных гормонов – эстрадиола (E₂) и прогестерона (P). Совокупность морфофункциональных характеристик слизистой тела матки, обеспечивающая оптимальные условия для имплантации плодного яйца и его дальнейшего развития, определяют как рецептивность эндометрия [3–5]. Известно, что эндометрий является наиболее рецептивным в среднюю стадию фазы секреции – так называемый период «окна» имплантации, который наступает на 6–8-й день после овуляции [6, 7]. В настоящее время активно изучают стероидную рецепцию в слизистой тела матки при помощи иммуногистохимического исследования (ИГХ). Установлено, что экспрессия рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) в эндометрии циклически меняется под воздействием половых стероидов, вырабатываемых яичниками. E₂ потенцирует синтез как собственных рецепторов, так и PR; P, наоборот, подавляет экспрессию ER и PR [8].

P является главенствующим регулятором процесса имплантации бластоцисты, обеспечивая сложнейшие процессы, итогом которых являются адекватная секреторная трансформация и децидуализация эндометрия, контроль контрактильной активности матки, иммунная супрессия и толерантность эндометрия к эмбриону – семиаллотрансплантату [9–11].

Ряд исследователей отмечают, что более высокие абсолютные значения уровня P в периферической крови предопределяют большую вероятность полноценной секреторной трансформации эндометрия [12]. C. Ku и соавт. (2015 г.) представили данные о том, что активность желтого тела яичника можно считать высокой при уровне P в периферической крови 30 нмоль/л и более [9].

Большинство различных по методологии исследований эндометриальных образцов проводят у женщин, имеющих повторные неудачи имплантации плодного яйца в циклах с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). У пациенток, которые отмечают репродуктивные неудачи при естественном зачатии, таких исследований многократно меньше. В практическом здравоохранении морфологическое исследование эндометрия не является обязательным на этапе прегравидарного обследования женщин с дисфункциями репродукции в анамнезе. Таким пациенткам, планирующим зачатие в естественных циклах, акушеры-гинекологи в ряде случаев назначают гестагены на прегравидарном этапе, ориентируясь на уровень P в крови. Обоснованность такой тактики остается дискутабельной.

Цель исследования – оценить экспрессию ER и PR в эндометрии в период имплантационного «окна» у женщин с нарушениями репродуктивной функции при невысокой (16,1<P<30 нмоль/л) и высокой (P≥30 нмоль/л) функциональной активности желтого тела яичника.

Материалы и методы

Проведено проспективное одноцентровое когортное сравнительное исследование. Критерии включения в основную группу: возраст от 20 до 40 лет; наличие репродуктивных дисфункций неясного генеза в анамнезе (бесплодие, НБ до 12 нед гестации); нормогонадотропное, нормопролактинемическое, эутиреоидное состояние; овуляторный менструальный цикл, наличие подписанного информированного согласия. Критерии включения в контрольную группу: возраст от 20 до 40 лет, отсутствие нарушений репродуктивной функции в анамнезе; наличие подписанного информированного согласия. Критерии исключения для всех женщин: тяжелые соматические заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, тяжелые заболевания печени и почек, органическая патология центральной нервной системы и т.д.); системные аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и другие, за исключением аутоиммунного тиреоидита при эутиреозе); злокачественные и гормонпродуцирующие опухоли в прошлом/настоящем; ожирение (индекс массы тела ≥30 кг/м²); отягощенный личный и/или семейный тромботический анамнез; выявленные генетические маркеры наследственных тромбофилий, аномалии развития полового аппарата; эндометриоз; клинически значимая миома матки (размер миоматозных узлов ≥30 мм, субмукозные узлы); прием препаратов половых гормонов менее чем за 3 мес до включения в исследование [13, 14].

Исследование проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» − СПб ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции».

В основную (1-ю) группу включили пациенток с бесплодием (n=93) и НБ ранних сроков (n=47) в анамнезе, в контрольную (2-ю) – 16 здоровых фертильных женщин.

Применяли клинико-анамнестический метод: все пациентки заполняли разработанные карты-анкеты.

Уровни гормонов в крови определяли иммуноферментным и хемилюминесцентным методом. Уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) определяли в крови, полученной из локтевой вены на 2–3-й день менструального цикла (дмц). Уровни общего тестостерона (T), свободного тестостерона (FTest), дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР) оценивали на 3–5-й дмц, концентрацию пролактина (ПРЛ), тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (FT4) – в любой дмц. Гормональное обследование проводили при помощи тест-систем компаний: АлкорБио (Россия) – ФСГ, ЛГ, ДГЭА-С, 17-ОНР, ПРЛ, ТТГ, FT4; DRG Diagnostics (Германия) – FTest; Beckman Coulter (США) – E₂, P.

Всем испытуемым проводили ультразвуковое мониторирование роста фолликула и овуляции, отслеживали динамику изменения М-эхо (исследование матки) в 2 менструальных циклах подряд и в том, когда выполняли биопсию эндометрия.

Аспирационную биопсию эндометрия проводили на 6–8-й день после овуляции. Пациенткам рекомендовали использовать барьерный метод контрацепции в течение менструального цикла, в котором осуществляли биопсию эндометрия. У всех женщин инвазивное внутриматочное вмешательство выполнили при нормоценозе урогенитального тракта. В асептических условиях шейку матки обнажали в зеркалах Куско, фиксировали пулевыми щипцами. Биопсию эндометрия осуществляли с применением урогенитального зонда типа Pipelle (Jiangsu Suyun Medical Materials Co. Ltd., Китай).

В день проведения биопсии эндометрия получали образец периферической крови для определения уровней Е₂ и Р.

Гистологическое исследование и ИГХ образцов эндометрия проводили в ФГБУ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова». В гистопроцессоре Leica ASP200 (Германия) из образцов эндометрия формировали парафиновые блоки, с которых в дальнейшем выполняли срезы толщиной 3–5 мкм при помощи микротома Microm HM340E (Thermo Scientific, США). Срезы окрашивали эозином и гематоксилином для проведения гистологического исследования.

Применяли ИГХ-методику окрашивания биоматериала для оценки экспрессии рецепторов половых стероидов в железах и в строме эндометрия при помощи полимерного EnVision-метода с применением системы визуализации (DakoCytomation, Дания). Для окрашивания использовали моноклональные мышиные антитела к ER – clone 1D5, RTU (DakoCytomation, Дания), моноклональные антитела к PR – clonePgR 636, RTU (DakoCytomation, Дания).

Счет ER и PR в эндометрии определяли при помощи микроскопа Leica DM200 и рассчитывали H-score (Histochemical Score): H-score=1× (% клеток со слабо окрашенными ядрами) +2× (% клеток с умеренно окрашенными ядрами) +3× (% клеток с сильно окрашенными ядрами). Значения H-score находились в диапазоне от 0 до 300 [13, 14].

Дизайн исследования утвержден локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» (протокол №10 от 09.11.2016).

Полученные результаты обрабатывали в программе Statistica portable v.13.5 (TIBCO Software Inc., США). Количественные показатели оценивали при помощи методов непараметрической статистики (критерии Краскела–Уолиса, Манна–Уитни). Количественные данные представлены в формате M±m. Качественные показатели оценивали при помощи двустороннего критерия Фишера, они представлены в виде процентных величин. Для изучения статистических взаимосвязей между показателями использовали непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты

Средний возраст женщин основной (1-й) группы составил 32,7±0,4 года, контрольной группы – 32,5±0,6 (от 20 до 40 лет). Средний возраст менархе пациенток 1-й группы – 13,1±0,1 года (от 10 до 17 лет), 2-й – 12,9±0,7 (от 11 до 15 лет).

Все испытуемые имели нормальные значения уровней гонадотропных гормонов, ПРЛ, исследованных андрогенов, гормонов, характеризующих работу щитовидной железы. Соответствующие показатели сравнимы у женщин основной и контрольной групп, а также у пациенток с бесплодием и НБ (p>0,05); табл. 1.

 

Таблица 1. Значения уровней гонадотропинов, ПРЛ, некоторых половых стероидных гормонов, показателей функционирования щитовидной железы в периферической крови у женщин, включенных в исследование / Table 1. Levels of gonadotropins, prolactin, some sex steroid hormones, and indicators of the functioning of the thyroid gland in the peripheral blood of women included in the study
Группы Показатели	Основная группа (n=140), M±m		Группа контроля (n=16), M±m	Референсные значения
	бесплодие (n=93)	НБ (n=47)
ФСГ (2–3 дмц), МЕ/мл	7,1±0,3		6,2±0,5	1,8–11,3
	7,3±0,4	6,6±0,4
ЛГ (2–3 дмц), мМЕ/мл	5,6±0,4		5,3±0,4	1,1–8,7
	5,4±0,4	6,1±0,8
ПРЛ, мМЕ/мл	289,1±18,0		285,4±25,7	70–566
	284,3±20,9	303,5±36
17-ОНР (3–5 дмц), нмоль/л	3,1±1,2		1,7±0,5	0,3-2,8
	2,0±0,6	1,9±0,2
ДГЭА-С (3–5 дмц), мкмоль/л	4,7±0,4		4,6±0,4	0,8–10,1
	4,9±0,4	4,3±0,8
FTest (3–5 дмц), пмоль/л	3,8±0,6		4,1±0,2	0,1–9,89
	3,2±0,4	5,3±1,8
ТТГ, мМЕ/мл	1,6±0,1		1,5±0,3	0,34–3,5
	1,6±0,1	1,5±0,2
FT4, нмоль/л	12,2±0,7		12,4±0,4	10,2–23,2
	12,7±0,7	11,3±1,5

 

Все участницы исследования имели овуляторный менструальный цикл (табл. 2). Значения уровней Е₂ и Р в крови не отличались в группах и подгруппах.

 

Таблица 2. Содержание половых стероидных гормонов (E2, P) в периферической крови в цикле проведения биопсии эндометрия у женщин, включенных в исследование (6–8-й день после овуляции) / Table 2. The amount of sex steroid hormones (estradiol, progesterone) in peripheral blood in the cycle of endometrial biopsy in women included in the study (6–8 days after ovulation)
Группы, показатели (6–8-й день после овуляции)	Основная группа (n=140), M±m		Группа контроля (n=16), M±m	р	Референсные значения
	бесплодие (n=93)	НБ (n=47)
	1	2	3
E2, пмоль/л	691,3±26,5		707,4±66,1	р1–2=0,6 р1–3=0,7 р2–3=0,5	180–1070
	688,2±32	697±47,3
P, нмоль/л	46,1±1,8		39,1±4,9	р1–2=0,3 р1–3=0,1 р2–3=0,3	16,1–59,1
	46,0±2,3	46,4±2,8
E2/P	16,6±0,8		19,9±1,8	р1–2=0,7 р1–3=0,06 р2–3=0,4
	16,7±1,0	16,5±1,4

 

Значение М-эхо на 12–14 дмц составило 9,3±0,3 мм у женщин основной группы и 8,3±0,8 мм – контрольной группы (p>0,05).

По данным литературы, уровень Р в периферической крови (6–8-й день после овуляции), свидетельствующий о высокой функциональной активности желтого тела яичника, – ≥30 нмоль/л [9]. Нижней границей овуляторного уровня Р в периферической крови (лютеиновая фаза менструального цикла) была 16,1 нмоль/л, что соответствует референсному интервалу тест-системы Beckman Coulter (США).

В основной и контрольной группах проанализированы показатели счета ER, PR в эндометрии в зависимости от уровня P в крови (табл. 3, 4).

 

Таблица 3. Показатели ИГХ-счета ER и PR в эндометрии у женщин основной группы при различной функциональной активности желтого тела яичника / Table 3. Indicators of IHC-score of ER and PR in the endometrium in women of the main group with different functional activity of the ovarian corpus luteum
Группа, показатели (6–8-й день после овуляции)	Основная группа (n=140), M±m		p
	Р<30 нмоль/л (n=37)	Р≥30 нмоль/л (n=103)
ER в железах	176,8±13,8	165,5±7,8	0,5
ER в строме	139,4±14,2	152,2±7,6	0,4
PR в железах	130,0±20,7	163,8±11,0	0,1
PR в строме	273,5±4,2	266,7±3,5	0,3

 

Таблица 4. Показатели ИГХ-счета ER и PR в эндометрии у женщин контрольной группы при различной функциональной активности желтого тела яичника / Table 4. Indicators of IHC-score of ER and PR in the endometrium in women of the control group with different functional activity of the ovarian corpus luteum
Группа, показатели (6–8-й день после овуляции)	Группа контроля (n=16), M±m		p
	Р<30 нмоль/л (n=7)	Р≥30 нмоль/л (n=9)
ER в железах	114,3±6,8	113,3±14,1	0,9
ER в строме	82,8±11,3	78,9±13,3	0,8
PR в железах	30,0±0	26,7±4,4	0,5
PR в строме	282,8±3,6	286,7±1,7	0,3

 

В основной группе 74% (n=103) пациенток имели высокую функциональную активность желтого тела яичника, соответственно, у 26% (n=37) уровень P в периферической крови в цикле проведения биопсии эндометрия находился ниже 30 нмоль/л (см. табл. 3). В контрольной группе распределение женщин с невысокой/высокой функциональной активностью желтого тела было примерно одинаковым – соответственно 44 (n=7) и 56% (n=9); см. табл. 4. Не выявили различий в группах в гормон-рецепторных показателях в зависимости от уровня P в крови (p>0,05).

Также не обнаружили существенных различий экспрессии ER, PR в эндометрии в зависимости от варианта репродуктивных неудач (бесплодие/НБ) у пациенток основной группы (p>0,05), исключение – показатели экспрессии PR в строме у женщин с бесплодием и НБ в анамнезе при невысокой продукции P в желтом теле яичника (p<0,05), однако существенная экспрессия PR в строме сохраняется на высоком уровне у всех женщин, включая здоровых, и этот показатель не является ведущим в оценке гормон-рецепторного статуса эндометрия (табл. 5).

 

Таблица 5. Показатели ИГХ-счета ER и PR в эндометрии у женщин основной группы с НБ и бесплодием в анамнезе при различной функциональной активности желтого тела яичника / Table 5. Indicators of IHC-score of ER and PR in the endometrium in women of the main group with miscarriage and infertility in the anamnesis with different functional activity of the ovarian corpus luteum
Группа, показатели (6–8-й день после овуляции)	Основная группа (n=140), M±m				p
	Р<30 нмоль/л (n=37)		Р≥30 нмоль/л (n=103)
	бесплодие (n=26)	НБ (n=11)	бесплодие (n=67)	НБ (n=36)
	1	2	3	4
Р, нмоль/л	23,3±0,7	23,6±1,1	55,8±2,4	52,2±2,4	р1–2=0,8 р1–3=1×10-8 р1–4=1×10-7 р2–3=1×10-6 р2–4=1×10-7 р3–4=0,3
ER в железах	175,0±17,3	180,9±22,8	163,8±10,3	168,8±11,7	р1–2=0,8 р1–3=0,6 р1–4=0,8 р2–3=0,5 р2–4=0,6 р3–4=0,8
ER в строме	134,2±18,3	151,8±21,2	152,2±9,8	152,3±11,7	р1–2=0,6 р1–3=0,3 р1–4=0,4 р2–3=1,0 р2–4=1,0 р3–4=1,0
PR в железах	138,8±25,9	109,1±33,4	157,9±13,6	175,1±19,1	р1–2=0,5 р1–3=0,5 р1–4=0,2 р2–3=0,2 р2–4=0,1 р3–4=0,5
PR в строме	279,6±3,8	259,1±9,8	268,4±4,7	263,4±5,2	р1–2=0,03 р1–3=0,2 р1–4=0,05 р2–3=0,4 р2–4=0,7 р3–4=0,5

 

В результате проведения корреляционного анализа значений уровней половых стероидов в периферической крови, величины М-эхо и счета ER и PR в слизистой тела матки у обследованных женщин существенных связей не выявили (p>0,05); табл. 6.

 

Таблица 6. Результаты корреляционного анализа значений уровней Е2, Р в периферической крови, величины М-эхо и экспрессии ER, PR в эндометрии (для всех показателей p>0,05) / Table 6. Results of correlation analysis of the values of E2, P levels in peripheral blood, the indicators of M-echo and the expression of ER, PR in the endometrium (for all indicators – p>0,05)
Уровни E2, P, М-эхо Показатели	E2	P	М-эхо
	r2
ER в железах	0,01	-0,003	-0,03
ER в строме	-0,03	0,06	0,09
PR в железах	-0,08	0,19	-0,12
PR в строме	-0,02	0,003	0,06

 

По результатам гистологического исследования эндометриальных образцов, полученных у здоровых женщин, полноценную секреторную трансформацию эндометрия определили во всех случаях. В основной группе адекватные секреторные преобразования эндометрия установлены только в 46% (n=64) ситуаций, в остальных случаях у женщин с неудачами репродукции выявлена неполноценная фаза секреции эндометрия.

Не выявили значимых различий значений уровней Е₂ (пмоль/л) и Р (нмоль/л) у пациенток основной группы с гистологически полноценными (1), неполноценными (2) секреторными преобразованиями слизистой тела матки и у женщин контрольной группы (3): Е₂ – 649,3±36,4 (1), 727,3±37,7 (2), 707,4±66,1 (3); Р – 42,5±2,9 (1), 49,1±2,3 (2), 39,1±4,9 (3); р>0,05 для всех показателей.

Эндометриальная экспрессия ER, PR у здоровых фертильных женщин имела следующие характеристики: низкую экспрессию ER, PR в железах, снижение ER в строме, высокую экспрессию PR в строме эндометрия. Описанные динамические показатели экспрессии ER, PR в эндометрии условно определили как полноценный вариант гормон- рецепторных эндометриальных характеристик [15]. Сходные с контрольной группой показатели счета ER, PR обнаружили у 45% (n=63) женщин с репродуктивными неудачами в анамнезе. В 55% (n=77) случаев у пациенток основной группы установили отличные от нормы варианты гормон-рецепторных показателей в эндометрии, характеризующихся изолированным или сочетанным повышением экспрессии стероидных рецепторов в железах и/или строме слизистой тела матки.

Авторы данного исследования проанализировали результаты в когортах женщин с нормальными и отличными от таковых показателями счета ER, PR в эндометрии. Несмотря на относительную однородность таких когорт, ученые проверяли наличие различий или тенденций в показателях экспрессии изучаемых стероидных рецепторов, чтобы получить еще более детальные сведения о значении уровней половых стероидов в крови для гормон-рецепторных характеристик эндометрия.

В 1 и 2-й группах оценили значения уровней Е₂ и Р в периферической крови, величины М-эхо в соотношении с вариантами гормон-рецепторных эндометриальных характеристик. Значения уровней половых стероидов в крови, величина М-эхо, счет PR в строме эндометрия не отличались у женщин исследуемых подгрупп (p>0,05); табл. 7. Экспрессия ER, PR в железах, ER в строме эндометрия у пациенток основной группы с нарушенным эндометриальным «ответом» существенно отличалась от таковой у женщин (1-я группа) с нормальными гормон-рецепторными эндометриальными показателями и участниц 2-й группы (p<0,01). Показатели счета рецепторов половых стероидов не имели различий у пациенток с репродуктивными дисфункциями в прошлом, имеющих полноценный гормон-рецепторный эндометриальный «ответ», и у здоровых женщин, что позволило объединить их в одну когорту для дальнейшего анализа (р>0,05); см. табл. 7.

 

Таблица 7. Показатели концентрации Е2, Р в периферической крови, М-эхо и ИГХ-счета ER и PR в эндометрии у женщин, включенных в исследование, в соотношении с характером гормон-рецепторного статуса эндометрия / Table 7. Indicators of the concentration of E2, P in peripheral blood, M-echo and the IHC-score of ER and PR in the endometrium in women included in the study, in relation to the variant of the hormone-receptor status of the endometrium
Группы Показатели	Основная группа (n=140), M±m		Группа контроля, M±m	p
	нормальный гормон-рецепторный статус эндометрия (n=63)	нарушенный гормон-рецепторный статус эндометрия (n=77)	нормальный гормон-рецепторный статус эндометрия (n=16)
	1	2	3
Е2 (6–8-й день после овуляции), пмоль/л	722,1±40,0	665±35,2	707,4±66,1	р1–2=0,08 р1–3=0,3 р2–3=0,9
Р (6–8-й день после овуляции), нмоль/л	44,7±2,9	47,3±2,2	39,1±4,9	р1–2=0,6 р1–3=0,07 р2–3=0,1
Е2/P (6–8-й день после овуляции)	17,9±1,0	15,5±1,2	19,9±1,8	р1–2=0,4 р1–3=0,06 р2–3=0,07
М-эхо (12–14 дмц), мм	8,8±0,3	10±1,5	8,3±0,8	р1–2=0,4 р1–3=0,7 р2–3=0,8
ER в железах (6–8-й день после овуляции)	108,6±5,9	217,5±7,7	113,8±8,3	р1–2=1×10-6 р1–3=0,5 р2–3=1×10-6
ER в строме (6–8-й день после овуляции)	120,5±8,5	172,1±9,3	80,6±8,7	р1–2=1×10-5 р1–3=0,2 р2–3=9×10-5
PR в железах (6–8-й день после овуляции)	46,5±6,4	243,5±8,0	30,8±3,8	р1–2=1×10-6 р1–3=0,3 р2–3=1×10-6
PR в строме (6–8-й день после овуляции)	263,6±5,1	272,5±3,0	285,0±1,8	р1–2=0,03 р1–3=0,07 р2–3=0,3

 

Сравнительный анализ проводили в когортах женщин с нормальным гормон-рецепторным эндометриальным «ответом» – здоровые женщины (n=16), пациентки 1-й (n=63) группы (табл. 8) и (n=77) c неполноценными гормон-рецепторными характеристиками эндометрия (1-я группа); табл. 9. Не выявили значимых отличий эндометриальной экспрессии ER и PR, а также значений М-эхо в когортах женщин с адекватным и неполноценным гормон-рецепторным статусом эндометрия при различной функциональной активности желтого тела яичника. Нежелательных явлений не возникло.

 

Таблица 8. Показатели М-эхо и ИГХ-счет ER и PR в эндометрии у женщин, включенных в исследование, с полноценным гормон-рецепторным «ответом» эндометрия при различной функциональной активности желтого тела яичника / Table 8. M-echo indicators and IHC-score of ER and PR in the endometrium in women included in the study with a full-fledged hormone-receptor "response" of the endometrium with different functional activity of the ovarian corpus luteum
Р Показатели	Основная и контрольная группа, нормальный гормон-рецепторный «ответ» эндометрия (n=79)		p
	Р≥30,0 нмоль/л (n=50)	16,1≤Р<30,0 нмоль/л (n=29)
М-эхо (12–14 дмц), мм	8,8±0,4	8,8±0,6	0,3
ER в железах (6–8-й день после овуляции)	110,4±6,9	108,3±6,6	0,4
ER в строме (6–8-й день после овуляции)	113,8±8,3	110±13,8	0,8
PR в железах (6–8-й день после овуляции)	51,8±7,5	38,3±7,3	0,9
PR в строме (6–8-й день после овуляции)	263,6±6,2	275,5±3,7	0,1

 

Таблица 9. Показатели М-эхо и ИГХ-счет ER и PR в эндометрии у женщин, включенных в исследование, с нарушенным гормон-рецепторным «ответом» эндометрия при различной функциональной активности желтого тела яичника / Table 9. M-echo indicators and IHC-score of ER and PR in the endometrium in women included in the study with a disturbed hormone-receptor "response" of the endometrium with different functional activity of the ovarian corpus luteum
Р Показатели	Основная группа, нарушенный гормон-рецепторный «ответ» эндометрия (n=77)		p
	Р≥30,0 нмоль/л (n=59)	16,1≤Р<30,0 нмоль/л (n=18)
М-эхо (12–14 дмц), мм	10,3±1,9	8,7±0,6	0,8
ER в железах (6–8-й день после овуляции)	208,3±9,1	247,8±13,0	0,8
ER в строме (6–8-й день после овуляции)	172,7±10,3	170±21,1	0,04
PR в железах (6–8-й день после овуляции)	244,6±8,0	240±22,4	0,3
PR в строме (6–8-й день после овуляции)	273,1±3,2	270,5±7,8	0,3

 

Обсуждение

В ряде литературных источников описано, что более высокие уровни P в периферической крови определяют большую вероятность полноценных секреторных преобразований эндометрия [12]. В то же время другие ученые предполагают, что первостепенное значение для обеспечения рецептивных свойств эндометрия имеет функциональное взаимодействие P с собственными клеточными рецепторами, а не абсолютное значение уровня P в крови [8].

Эндометриальная ткань претерпевает циклические изменения под воздействием стероидных гормонов яичника [4, 16]. В фолликулярную фазу менструального цикла женщины преобладает продукция эстрогенов в яичниках. Эстрогены обусловливают пролиферацию эндометриальной ткани. На ультрастуктурном уровне эстрогены потенцируют синтез и экспрессию ER и PR [8]. Известно, что P абсолютно необходим для успешной имплантации бластоцисты. P называют «гормоном беременности» в связи с его способностью поддерживать имплантацию и развитие беременности на ранних стадиях [10, 11, 17]. Биологические эффекты P на молекулярном уровне заключаются в подавлении экспрессии как ER, так и PR [8, 15].

Некоторые исследователи считают, что полноценная секреторная трансформация эндометрия реализуется чаще при высоких абсолютных значениях уровня P в крови [12], а у пациенток с повторными неудачами имплантаций плодного яйца при ВРТ ряд авторов отмечает более низкие уровни P в крови по сравнению с таковыми у начинающих лечение бесплодия женщин [18]. Появление ИГХ-исследования экспрессии рецепторов половых стероидов в слизистой тела матки в клинической практике позволило получить новые данные и представления об эффектах P на эндометрий. Предположено, что для обеспечения эндометриальной рецептивности важно не абсолютное значение уровня P в крови, а адекватное функциональное взаимодействие P с собственными ядерными рецепторами, которое приводит к запуску множества внутриклеточных реакций, а эндометрий претерпевает секреторную трансформацию и децидуализацию [8, 11, 15]. В исследовании R. Usadi и соавт. (2008 г.) [19] участницы получали P в дозировке 10 или 40 мг. Характеристики гистологического и ИГХ (интегрины) исследования эндометрия в группах не отличались. Ученые предположили, что структурные характеристики слизистой тела матки не зависят от уровня циркулирующего в крови P. Эндометрий, в свою очередь, претерпевает полноценные секреторные преобразования и при минимальных овуляторных значениях P в крови. В то же время S. Young (2013 г.) предполагает, что у некоторых женщин эндометриальные прогестероновые рецепторы могут быть резистентны к воздействию P; автор выдвигает гипотезу, что у таких женщин в крови возможны более высокие абсолютные значения уровня P [17]. Y. Liang и соавт. (2018 г.) в экспериментальной модели отметили, что высокие дозы препаратов P пагубно влияют на секреторную трансформацию и децидуализацию эндометрия, нарушая процесс имплантации плодного яйца [20].

Авторы данного исследования провели сравнительный и корреляционный анализ показателей счета половых стероидных рецепторов в эндометрии при различной функциональной активности желтого тела яичника у женщин с бесплодием/НБ неясного генеза в анамнезе и у здоровых женщин без неудач репродукции, оценили данные показатели при различных вариантах репродуктивных дисфункций в анамнезе, провели более детальный анализ в подгруппах при сходных (полноценных/неполноценных) гормон-рецепторных эндометриальных характеристиках. При уровне P в крови 30 нмоль/л и более функциональную активность желтого тела яичника считали высокой, при уровне P в крови от 16,1 нмоль/л (минимальное референсное значение тест-системы Beckman Coulter, США) до 30 нмоль/л – невысокой [9]. В исследуемых группах и когортах счет ER и PR не отличался у женщин с невысокой и высокой функциональной активностью желтого тела яичника. У здоровых женщин при сходных показателях эндометриальной экспрессии ER, PR распределение по признаку невысокой и относительно высокой продукции P желтым телом яичника примерно в одинаковой пропорции. При отличных от здоровых женщин показателях гормон-рецепторных характеристик эндометрия участниц с достаточно высоким уровнем P в крови было в 3 раза больше, чем женщин с уровнем P<30 нмоль/л. Полученные авторами данные согласуются с мнением других исследователей о важнейшем значении гормон-рецепторных характеристик эндометрия, отражающих внутриклеточные эндометриальные взаимодействия молекул [4, 8, 16], а не абсолютных показателей концентрации P в крови. Также полученные авторами результаты согласуются с мнением M. Saxtorph и соавт. (2020 г.) [21] о том, что уровни среднелютеинового P не коррелировали с различными маркерами «созревания» и рецептивности (гистологическими, иммунологическими, генетическими) эндометрия, и с данными G. Barrenetxea и соавт. (2021 г.) [22], которые отметили, что определение уровней P в крови у пациенток не являлось полезным для прогнозирования рецептивного эндометрия. Необходимо подчеркнуть, что приведенные данные последних исследований получили у женщин, входивших в программы ВРТ (с повторными неудачами имплантации плодного яйца и начинающих высокотехнологическое лечение). Исследования рецептивности эндометрия (в том числе определение экспрессии ER, PR в эндометрии в соотношении с гормональными показателями) у пациенток, планирующих естественное зачатие, в доступной литературе единичны.

В целом не установлена прогностическая значимость функциональной активности желтого тела яичника для полноценности экспрессии эндометриальных ER и PR.

Заключение

Овуляторное значение P в периферической крови, высокая функциональная активность желтого тела яичника (P≥30 нмоль/л) не являются маркерами адекватной эндометриальной рецептивности. У женщин с репродуктивными дисфункциями неуточненного генеза для выявления/исключения эндометриальной дисфункции следует проводить морфологическое исследование эндометриальной ткани. В настоящее время интересно и актуально клиническое применение протеомных подходов к исследованию потенциальных биомаркеров рецептивности эндометрия [16].

Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Sergey S. Aganezov

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: aganezov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3523-9922
SPIN-code: 8186-6778

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Anastasiya V. Kuzmina

Maternity Welfare Center №18

Email: morotskayaanastasia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6783-1923
SPIN-code: 5042-3436

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Vera N. Ellinidi

Nikiforov All-Russian Center for Emergency and Radiation Medicine

Email: ellinidiv@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-7091-3142

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg

Ksenia E. Gogichashvili

Mechnikov North-Western State Medical University

Email: kseniagogichashvili@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5430-7118
SPIN-code: 8683-2954

Graduate Student

Russian Federation, Saint Petersburg

Natalia V. Aganezova

Mechnikov North-Western State Medical University

Author for correspondence.
Email: aganezova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9676-1570
SPIN-code: 2961-5377

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files