Том 23, № 6 (2021)

Данная статья предназначена для специалистов, которые проводят лечение и коррекцию заболеваний перианальной области и тазового дна. Тазовое дно представляет собой пространство, в котором органы различных систем имеют общее происхождение и расположены в тесном контакте друг с другом. Ввиду перечисленных особенностей необходимо помнить о частом сочетании с нарушениями со стороны соседних органов и систем. Авторы обсуждают наиболее актуальные и часто встречающиеся проктологические и урологические проблемы беременных и родильниц, включая повреждение промежности при вагинальных родах с развитием анального недержания и недержания мочи, ректоцеле, пролапс и выпадение тазовых органов. Представлены детальное описание всех анатомических структур, задействованных в патологическом процессе, а также основные этапы эмбрионального развития. Подробно с точки зрения современных анатомо-физиологических данных разобраны нарушения, лежащие в основе дисфункций тазовых органов. Представлены диагностические протоколы и тактические подходы к выбору лечения. Особое внимание уделено точкам взаимодействия смежных специалистов (урологов и проктологов) и необходимости их совместного участия в лечебно-диагностическом процессе. Колоректальные хирурги должны быть осведомлены о часто ассоциированных гинекологических патологиях, описанных в данной статье. Сотрудничество смежных специалистов, специализирующихся на лечении различных систем тазового дна, необходимо для обмена опытом и улучшения качества оказания помощи данной категории пациентов. Статья иллюстрирована оригинальными рисунками и клиническими примерами «до и после».

В статье представлен критический анализ данных о роли иммунных факторов в патогенезе эндометриоза. Накопленные к настоящему времени результаты исследований убедительно демонстрируют, что в основе возникновения, прогрессирования и персистирования заболевания значимая роль принадлежит аномальной субклинической воспалительной реакции и нарушениям в системе иммунного контроля. Несмотря на то, что множество исследований посвящено отдельным звеньям иммунных нарушений в патогенезе эндометриоза, до сих пор нет единой картины, обобщающей эти данные. Необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на поиск иммунологических показателей, которые могут быть использованы в качестве маркеров для клинического применения при неинвазивной диагностике этого заболевания. Остается актуальным также поиск специфических иммунных маркеров, которые бы могли стать мишенью таргетной иммунотерапии эндометриоза.

Цель. Сравнить микробиом влагалища и эндометрия у пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения – КС (как при наличии специфических жалоб на вторичное бесплодие в сочетании с нишей с застойным содержимым, так и при отсутствии таковых).

Материалы и методы. В проспективное исследование были включены 67 пациенток репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке после операции КС, соответствующих критериям включения. В зависимости от наличия либо отсутствия клинических жалоб на вторичное бесплодие, данных ультразвукового исследования и/или магнитно-резонансной томографии органов малого таза по визуализации застойного содержимого в проекции ниши пациентки были разделены на две группы: 1-я (n=40) – пациентки со вторичным бесплодием в сочетании с застойным содержимым в проекции ниши (основная группа); 2-я (n=27) – пациентки без клинических жалоб, с состоятельным рубцом на матке, без признаков ниши (контрольная группа). Всем пациенткам проводилось сравнительное исследование отделяемого влагалища и полости матки. Видовой и количественный состав микробиома анализировали с применением метода полимеразной цепной реакции в реальном времени. Статистическое исследование было выполнено с помощью программы IBM SPSS Statistica v22 (IBM Corp., США).

Результаты. Различные микробиологические сообщества были обнаружены при анализе образцов влагалища и эндометрия у пациенток с застойным содержимым в проекции ниши (1-я группа) и без таковой (2-я группа). В образцах отделяемого влагалища чаще всего (более 50% случаев) как в 1-й группе, так и во 2-й обнаруживались Lactobacillus spp., однако их уровень был статистически значимо выше во 2-й группе (57,5 и 88,9% соответственно); p=0,005. При сравнении образцов эндометрия у пациенток двух групп выявлено, что в 1-й группе при наличии жидкостного содержимого в проекции ниши наиболее часто (более 50% случаев) определялись условно-патогенные микроорганизмы: Enterobacteriaceae – 65% (р<0,0001), Streptococcus spp. – 60% (р<0,0001), Staphylococcus spp. – 52,5% (р<0,0001), а также Gardnerella spp. – 22,5% (p=0,0342) и отмечался дефицит Lactobacillus spp. – 25%. Напротив, во 2-й группе преобладали Lactobacillus spp. – 66,7% (р=0,008). Сравнительный анализ отделяемого влагалища и образцов эндометрия проекции ниши в 1-й группе выявил преобладание (более 50% случаев) Lactobacillus spp. во влагалище – 57,5% (р=0,003); напротив, в полости матки – преобладание условно-патогенных микроорганизмов (p<0,001). Сравнительный анализ отделяемого влагалища и образцов эндометрия полости матки во 2-й группе выявил преобладание Lactobacillus spp. как во влагалище (88,9%), так и в полости матки – 66,7% (р=0,0497). У пациенток со вторичным бесплодием, ассоциированным с наличием застойного содержимого в проекции ниши, по сравнению с контрольной группой было отмечено более высокое α-разнообразие как в образцах отделяемого влагалища (индекс Шеннона 2,017±0,093 vs 1,060±0,044; p=0,0120), так и в образцах эндометрия (индекс Шеннона 3,448±0,267 vs 1,020±0,040, р=0,00008; индекс Симпсона 1,109 vs 0,003; р=0,00006). При анализе β-разнообразия не наблюдалось статистически значимых отличий между группами.

Заключение. В структуре микробиома влагалища и полости матки у женщин без дефекта рубца на матке преобладают Lactobacillus spp. Наличие застойного содержимого в проекции ниши ассоциировано с увеличением частоты возникновения и количественного содержания условно-патогенных микроорганизмов полости матки, особенно Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella spp. Также у пациенток с застойным содержимым в проекции ниши выявлено более высокое биоразнообразие как в образцах отделяемого влагалища, так и в образцах эндометрия. Полученные результаты подчеркивают важность оценки микробиома эндометрия у женщин с рубцом на матке после КС, особенно столкнувшихся с проблемой вторичного бесплодия.

Цель. Определить роль хронического цервицита и нарушений местного иммунитета шейки матки в этиологии неразвивающейся беременности I триместра, а также обосновать необходимый объем обследования для проведения своевременных лечебно-профилактических мероприятий.

Материалы и методы. Представлены результаты проспективного и ретроспективного исследования 225 женщин с неразвивающейся беременностью I триместра, поступивших в гинекологический стационар. Всем женщинам при поступлении проводились микроскопические, культуральные и молекулярно-генетические (полимеразная цепная реакция) исследования отделяемого из влагалища и цервикального канала, цитологические исследования соскобов из цервикального канала и шейки матки, исследования структуропостроения шеечной слизи и ее иммуноглобулина А, патоморфологическое исследование плодного яйца. По результатам патоморфологического исследования абортного материала в комплексе с клиническими данными обследуемые пациентки были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 95 женщин с бактериальным инфицированием плодного яйца, во 2-ю – 90 женщин с вирусным инфицированием плодного яйца. В качестве контрольной группы были взяты 40 женщин с нормально прогрессирующей беременностью, поступивших для ее искусственного прерывания.

Результаты. Воспалительные заболевания нижнего отдела половых органов в группе женщин с бактериальным инфицированием плодного яйца встречаются достоверно чаще, чем в группе с вирусным инфицированием плодного яйца и контрольной группе, а также коррелируют с результатами патоморфологического исследования более чем в 86,7% случаев. В группе женщин с бактериальным инфицированием по результатам исследования структуропостроения цервикальной слизи и уровня секреторного иммуноглобулина A выявлено снижение местного иммунитета шейки матки.

Заключение. Проведенный анализ результатов исследований позволяет подтвердить концепцию восходящего инфицирования плодного яйца в этиологии неразвивающейся беременности, что заслуживает практического внимания акушеров-гинекологов и дальнейшего изучения для своевременного лечения дисбиотических и воспалительных заболеваний нижних отделов женских половых органов во время прегравидарной подготовки.

Цель. Ретроспективная оценка эффективности и безопасности антирезус-Rh(D)-иммуноглобулина Резогам® Н при использовании для профилактики изоиммунизации у резус-отрицательных женщин при беременности.

Материалы и методы. Проводился анализ медицинских карт 196 резус-отрицательных пациенток, получивших антирезусный иммуноглобулин Резогам® Н в период 2019–2021 гг. Показаниями для применения препарата послужили аспирация ворсин хориона, амниоцентез и плановая дородовая профилактика при отрицательном уровне антирезусных антител и в случае резус-положительной принадлежности крови мужа.

Результаты. Всего было введено 227 доз антирезусного иммуноглобулина Резогам® Н, в том числе дважды – тем женщинам, которые перенесли инвазивные процедуры (аспирация ворсин хориона, амниоцентез). Нежелательных явлений, включая анафилаксию или аллергические реакции, связанных с исследуемым препаратом, не было. Родились 172 ребенка с положительным резус-фактором. Гемолитической болезни новорожденных не было зарегистрировано. У их матерей после родов антирезусных антител не обнаружено.

Заключение. В проведенном исследовании подтверждены эффективность и безопасность применения антирезус-Rh(D)-иммуноглобулина Резогам® Н для профилактики резус-изоиммунизации.

Цель. Оценить эффективность комбинированного лечения эндометриом яичников и установить частоту их рецидивов.

Материалы и методы. Проведено проспективное наблюдательное исследование эффективности комбинированного лечения эндометриом, установлена частота рецидивов после лечения. В исследование включены 186 пациенток с гистологически верифицированным диагнозом эндометриомы яичника. Пациенткам проведено оперативное лечение в объеме лапароскопической цистэктомии с последующим назначением противорецидивной гормональной терапии.

Результаты. На фоне лечения была отмечена положительная динамика: диспареуния, гиперполименорея, пре- и постменструальные кровяные выделения были купированы в 98,7%, дисменорея – в 97,4%, хроническая тазовая боль – в 94,8% случаев. Беременность наступила в 11,7% случаев (1,3% – при использовании вспомогательных репродуктивных технологий) от общего числа исследуемых. Рецидив эндометриом через 2 года произошел у 1,4%, через 3 года – у 3,7% женщин.

Заключение. Проведение цистэктомии при эндометриоме яичника с последующим назначением гормональной терапии полностью или значительно купировало симптомы заболевания у 95% женщин. Частота рецидивов эндометриом через 2 года составила 1,4%, через 3 года – 3,7%.

Цель. Изучить влияние глубокого инфильтративного эндометриоза на состояние овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста, а также оценить спектр мутаций в гене PIK3CA среди больных с инфильтративной формой наружного генитального эндометриоза.

Материалы и методы. В основную группу исследования вошли 50 пациенток репродуктивного возраста с глубоким инфильтративным эндометриозом, у 18 из которых это заболевание сочеталось с эндометриомами яичников. В группу сравнения включили 25 женщин репродуктивного возраста, которым выполнили лапароскопическую метропластику несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения. У всех больных проводились определение уровня антимюллерова гормона, фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола в крови методом иммуноферментного анализа, а также подсчет количества антральных фолликулов в яичниках при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Поиск активирующих мутаций гена PIK3CA осуществлялся методом секвенирования ДНК нового поколения в образцах тканей эндометриом яичников у пациенток с сочетанием инфильтративного эндометриоза и эндометриоидных кист яичников (n=18), а также в биоптатах здоровой ткани яичника у всех женщин основной группы (n=50) и группы сравнения (n=25).

Результаты. При оценке состояния овариального резерва у пациенток 2 групп выявлено, что уровень антимюллерова гормона у больных с инфильтративной формой наружного генитального эндометриоза составил 2,6±2,2 нг/мл, тогда как в группе сравнения – 3,6±3,5 нг/мл, однако разница не достигла статистической значимости р>0,05. Количество антральных фолликулов по данным трансвагинального ультразвукового исследования значительно ниже в основной группе (8,5±4,5), чем в группе сравнения (12,2±4,1), р=0,001. Данная разница являлась статистически значимой как для пациенток с наличием эндометриом яичников (6,0±4,2, р<0,001), так и без заболевания (9,8±4,2, р=0,04). Исследование не выявило мутаций гена PIK3CA в образцах тканей эндометриом яичников у пациенток с сочетанием инфильтративного эндометриоза и эндометриоидных кист яичников, а также ни в одном из биоптатов здоровой ткани яичника у женщин основной группы и группы сравнения методом секвенирования ДНК нового поколения.

Заключение. Наличие глубокого инфильтративного эндометриоза ассоциировано со снижением овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста независимо от наличия эндометриоидного поражения яичников. Необходимы популяционные исследования для выявления мутаций данного гена при эндометриозе, а также других генов, кодирующих белки-регуляторы антиапоптотического сигнального пути PI3K/AKT/mTOR с целью выявления механизма истощения овариального резерва при инфильтративной форме наружного генитального эндометриоза.

Обоснование. В настоящее время проблема иммунологического конфликта вследствие несовместимости по системе АВО и развития гемолитической болезни (ГБ) плода/новорожденного (ГБП/Н) не теряет своей актуальности. В отличие от резус-изоиммунизации при АВО-несовместимости развитие ГБП/Н возможно при первой беременности, отсутствует специфическая профилактика.

Цель. Установить прогностически неблагоприятные акушерские предикторы у матерей, новорожденные которых имели ГБ по системе АВО.

Материалы и методы. В ретроспективное поперечное исследование вошли 40 пар – новорожденный и мать. Основную группу составили 17 новорожденных с подтвержденным диагнозом ГБ по системе АВО и их матери, в контрольную группу вошли 23 новорожденных, не имеющих ГБП по системе АВО, и их матери. Изучена медицинская документация, которая позволила оценить анамнестические, клинические данные и содержала полный комплекс общеклинического, лабораторного, функциональных методов исследования.

Результаты. При оценке состояния новорожденных основной группы выявлено, что ГБ легкой степени выявлена в 58,8±4,2% случаев (желтушная форма), в 41,2±5,2% – средней степени тяжести (анемическая форма – 11,8%, желтушная форма – 29,4%). Репродуктивные потери у женщин основной группы выявлены в 1,8 раза чаще, чем в контрольной группе (38,6 и 20,9% соответственно; р=0,003). В основной группе 75,5% пациенток имели тот или иной острый инфекционный процесс во время беременности. У матерей, родивших детей с ГБ, отмечались высокие титры антител (анти-А) в крови и отсутствовала взаимосвязь со степенью тяжести ГБН.

Заключение. Согласно существующим нормативным документам рутинно обследовать всех беременных с 0(I) группой крови на определение иммунных антител не рекомендуется. Необходимо выделить пациенток группы высокого риска по развитию ГБН по системе АВО и в 36 нед направить их на определение иммунных анти-А и анти-В-антител.

Обоснование. Современная гинекология использует все новейшие достижения других медицинских, фундаментальных естественных наук и медицинских технологий. Однако сексопатология у женщин при гинекологических заболеваниях из-за сложности этиопатогенеза остается малоизученной.

Цель. Разработка алгоритма диагностики и выявление структуры сексуальных расстройств (СР) при хроническом сальпингоофорите (ХСО).

Материалы и методы. Обследованы 100 гинекологических пациенток в возрасте 18–38 (в среднем – 27,3±1,2) лет с диагнозом ХСО (N70.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – МКБ-10), у 67% из которых выявлены СР. Методы исследования: клинико-психопатологический, психометрический, экспериментально-психологический, сексологический, гинекологический, статистический.

Результаты. СР, имеющиеся у 67% женщин с ХСО, чаще (40,3%) имеют смешанную природу. Невротические расстройства представлены соматоформными (F45 по МКБ-10) – 29,9%, тревожно-фобическими (F40 по МКБ-10) – 22,4%, конверсионными (F44 по МКБ-10) – 14,9% расстройствами и неврастенией (F48.0 по МКБ-10) – 7,5%.

Заключение. Тяжесть течения ХСО не всегда соответствует уровню проявлений СР; преобладающей сексуальной дисфункцией является диспареуния (54%). Соматогенная астения, которая по МКБ-10 относится к психическим расстройствам, редуцируется сугубо соматической (гинекологической) терапией. Определена тактика врачей-гинекологов по выявлению СР у женщин с гинекологическими заболеваниями. Проведен углубленный анализ СР при ХСО по двум основным направлениям («сексо» ↔ «гинеко») в домене науки («логия») как варианта современной биопсихосоциальной модели, предложенной в МКБ-11.

Лейомиома матки наряду с эндометриозом продолжает лидировать в структуре гинекологических заболеваний, ассоциированных с гиперпролиферацией. Неблагоприятные последствия этого заболевания заключаются в множественных нарушениях репродуктивного потенциала, гинекологического здоровья, соматического статуса женщин и качества их жизни. Гистерэктомия остается единственным радикальным средством «лечения» болезни. Именно поэтому клинические исследования и оценка эффективности медикаментозной терапии лейомиомы матки относятся к наиболее актуальным проблемам современной гинекологии, прежде всего для оздоровления молодых женщин, стремящихся сохранить репродуктивную функцию. С позиций мировой демографии (снижение рождаемости в мире и депопуляция в европейских странах) поиск новых фармакологических средств лечения миомы представляется не только медицинской, но и мировой социально-экономической проблемой.

Несмотря на современные достижения в области репродуктивной медицины, в настоящее время не существует эффективного способа повышения овариального резерва. Зачастую добиться наступления беременности у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников удается лишь при использовании донорского генетического материала, поэтому сниженный овариальный резерв является крайне актуальной проблемой репродукции. В отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия им. Б.В. Леонова ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» обратилась пациентка 31 года с преждевременной недостаточностью яичников, ановуляторным бесплодием, неудачной попыткой экстракорпорального оплодотворения в анамнезе. Пациентке проведена процедура интраовариального введения собственной плазмы, обогащенной тромбоцитами (platelet rich plasma – PRP) с целью улучшения функции яичников. Спустя 1 мес после проведения процедуры у пациентки наступила самопроизвольная беременность. Процедура введения PRP может быть перспективной для пациенток с яичниковой недостаточностью. По данным литературы и собственному опыту, после введения в яичники PRP наблюдается тенденция к увеличению количества антральных фолликулов по данным ультразвукового исследования, что может свидетельствовать о некотором временном повышении овариального резерва и улучшении репродуктивного прогноза.

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, относительно патогенеза формирования опущения влагалища с формированием ректоцеле. Несостоятельность тазового дна, а именно заднего компартмента с формированием ректоцеле на фоне опущения задней стенки влагалища, продолжает оставаться одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. В статье представлен анализ современных данных литературы о патогенезе пролапса тазовых органов (ПТО) с формированием ректоцеле. Исследования последних лет заметно расширили представления об этиологии и патогенезе ПТО в его заднем компартменте. Однако вопросы этиологии и патогенеза генитального пролапса у пациенток репродуктивного возраста, роли отдельных факторов риска и их сочетаний, патогенетические механизмы развития все еще далеки от окончательного решения. К сожалению, ни одна из существующих теорий полностью не объясняет все причины формирования ПТО в его заднем компартменте.