Comparative characteristics of the vaginal and endometrial microbiome in patients with secondary infertility associated with a uterine scar niche after cesarean section

Cover Page

Cite item

Full Text

Abstract

Aim. To compare the vaginal and endometrial microbiome in patients with cesarean scar niche (both in the presence of specific complaints of secondary infertility in combination with a niche with stagnant contents, and in the absence of such).

Materials and methods. The prospective study included 67 female patients of reproductive age who had a uterine scar after caesarean section that met the inclusion criteria. Depending on the presence or absence of clinical complaints of secondary infertility, ultrasound and/or magnetic resonance imaging of the pelvic organs to visualize stagnant content in the projection of the niche, the patients were divided into two groups: group 1 (n=40) – patients with secondary infertility in combination with stagnant contents in the projection of a niche (main group), group 2 (n=27) – patients without clinical complaints, with a formed scar on the uterus, without signs of a niche (control group). All patients underwent a comparative study of the vaginal samples and the endometrial samples. The species and quantitative composition of the microbiome was analyzed using real-time polymerase chain reaction. Statistical research was carried out using the IBM SPSS Statistica v22 software (IBM Corp., USA).

Results. Various microbiological communities were found in the analysis of samples of the vagina and endometrium in patients with stagnant content in the projection of the niche (group 1, main) and without it (group 2, control). Lactobacillus spp. was found most often in vaginal discharge samples (more than 50% of cases) both in group 1 and in group 2, however, their level was statistically significantly higher in group 2 (57.5 and 88.9%, respectively), p=0.005. When comparing endometrial samples from patients of groups 1 and 2, it was revealed that in group 1, in the presence of liquid content in the projection of a niche, opportunistic microorganisms were most often detected (more than 50% of cases): Enterobacteriaceae (65%) p<0.0001, Streptococcus spp. (60%) p<0.0001, Staphylococcus spp. (52.5%) p<0.0001, and Gardnerella spp. (22.5%) p=0.0342 and there was a deficiency of Lactobacillus spp. (25%), on the contrary, in group 2, Lactobacillus spp. prevailed (66.7%) p=0.008. Comparative analysis of vaginal samples and endometrial samples of the niche projection in group 1 revealed the predominance (more than 50% of cases) of Lactobacillus spp. in the vagina (57.5%) p=0.003, on the contrary, in the uterine cavity there is a predominance of opportunistic microbiota, p<0.001. Comparative analysis of vaginal samples and endometrial samples of the uterine cavity in group 2 revealed a statistically significant predominance of Lactobacillus spp. both in the vagina (88.9%) and in the uterine cavity (66.7%), p=0.0497. In patients with secondary infertility associated with the presence of stagnant content in the projection of the niche, compared with the control group, there was a higher alpha-diversity both in the samples of vaginal discharge (Shannon's index 2.017±0.093 vs 1.060±0.044; p=0.0120), and in endometrial samples (Shannon's index 3.448±0.267 vs 1.020±0.040, р=0.00008; Simpson's index 1.109 vs 0.003; p=0.00006). When analyzing beta-diversity, there were no statistically significant differences between groups.

Conclusion. In the structure of the microbiome of the vagina and uterine cavity in women without scar defect on the uterus Lactobacillus spp. predominate. The presence of stagnant content in the projection of a niche is associated with an increase in the frequency and quantitative content of opportunistic microbiota of the uterine cavity, especially Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella spp. Also, in patients with stagnant contents in the projection of the niche, a higher biodiversity was revealed both in the vaginal discharge samples and in the endometrial samples. These results highlight the importance of assessing the endometrial microbiome in women with cesarean section scar, especially those faced with the problem of secondary infertility.

Full Text

Введение

С момента рождения первого ребенка в 1978 г. с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) данные технологии стали более безопасными, успешными и доступными; пары предпочитают заводить детей в более зрелом возрасте, также увеличивается потребность в ВРТ для достижения второй и последующих беременностей [1]. Однако, согласно современным данным, женщины с кесаревым сечением (КС) в анамнезе чаще имеют неэффективные программы ВРТ при наличии успешных программ в анамнезе и более низкую частоту имплантации (32,9% vs 37,1%), клинической беременности (42,4% vs 46,8%), живорождения (30,1% vs 38,1%) по сравнению с группой пациенток, родоразрешенных ранее через естественные родовые пути. Более низкие коэффициенты репродуктивных исходов в данной группе пациенток неуклонно ассоциируют с нишей рубца на матке в сочетании с застойным содержимым [2].

J. Diao и соавт. отметили, что наличие рубца на матке без дефекта не снижает частоту живорождений после экстракорпорального оплодотворения или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида по сравнению с таковой у пациенток, родоразрешенных ранее через естественные родовые пути. Напротив, наличие ниши рубца на матке у женщин, особенно молодых (возраст ≤35 лет), значительно снижает шансы на последующую беременность [3].

Высказано предположение, что накопление жидкости и слизи в области ниши рубца может способствовать экспансии микроорганизмов, снижая шансы на успешное зачатие [4].

О влиянии микробиоты полости матки на репродуктивные исходы впервые сообщили J. Franasiak и соавт. в 2016 г. [5]. Однако понимания того, что такое здоровая среда эндометрия, благоприятная для имплантации, и как ее достичь, в репродуктивной медицине до сих пор не определено.

По состоянию на ноябрь 2021 г. на сайте https://clinicaltrials.gov зарегистрировано 103 клинических исследования, которые включают поисковые запросы «бесплодие» и «микробиом», что подтверждает актуальность проблемы и научную заинтересованность коллег по всему миру.

Цель исследования – сравнить микробиом влагалища и эндометрия у пациенток с рубцом на матке после операции КС (как при наличии специфических жалоб на вторичное бесплодие в сочетании с нишей с застойным содержимым, так и при отсутствии таковых).

Материалы и методы

В исследование включены 67 пациенток, которые обратились в КГ «Лапино» с ноября 2019 по октябрь 2021 г. на этапе прегравидарной подготовки, имеющих рубец на матке после операции КС. Все пациентки отвечали требованиям включения/исключения и подписали добровольное информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Проведение исследовательской работы было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (выписка из протокола заседания №190 от 18.11.2019).

Критериями включения в исследование служили: возраст от 18 до 43 лет; рубец в проекции нижнего сегмента матки после операции КС; интервал от КС до включения в исследование не менее 2 лет; планирование беременности естественным путем либо с помощью программы ВРТ; отсутствие антибактериальной терапии в течение 6 мес до включения в исследование.

Из исследования были исключены женщины с рубцом на матке после корпорального, истмико-корпорального разреза матки; пациентки, перенесшие метропластику на прегравидарном этапе в анамнезе; женщины с установленными противопоказаниями к применению методов ВРТ.

После сбора анамнеза и исключения иных этиологических факторов вторичного бесплодия на 5–8-й день менструального цикла пациенткам выполнены ультразвуковое исследование – УЗИ органов малого таза с помощью аппарата Voluson E8 (General Electric, США) и/или магнитно-резонансная томография органов малого таза на томографе Siemens Magnetom Aera 1.5Т (Германия). Описание рубца на матке включало следующие параметры: наличие/отсутствие дефекта рубца на матке (при наличии последнего – измерение длины, глубины, ширины и объема ниши), определение толщины остаточного миометрия в проекции рубца и толщины миометрия, прилежащего к рубцу, а также визуализацию наличия/отсутствия застойного содержимого в проекции ниши.

В зависимости от наличия/отсутствия клинических жалоб на вторичное бесплодие (отсутствие спонтанной беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 1 года для пациенток моложе 35 лет и в течение 6 мес для пациенток старше 35 лет либо неэффективность 2 и более программ ВРТ с переносом эмбриона хорошего качества у женщин, имевших ранее беременности и роды, в контексте данной работы – оперативные) после исключения иных известных факторов бесплодия, застойного содержимого в проекции ниши по данным визуальной диагностики пациентки разделены на 2 группы: 1-я (n=40) – пациентки со вторичным бесплодием в сочетании с застойным содержимым в проекции ниши (основная группа), 2-я (n=27) – пациентки с состоятельным рубцом на матке, без признаков ниши, без застойного содержимого, без специфических жалоб (контрольная группа).

Всем пациенткам проводилось сравнительное микробиологическое исследование отделяемого влагалища (VS) и эндометрия (ES). Забор материала осуществляли в I фазу менструального цикла (7–10-й день), перед проведением исследования с пациентками обсуждены стандартные рекомендации по подготовке к забору анализов.

Забор отделяемого влагалища выполнялся из области заднего свода с использованием урогенитального зонда типа F (цитощетка) в пробирку №1 с транспортной средой BD ShurePath. После соответствующей санации для исключения контаминации со средой влагалища и цервикального канала в последний под визуальным контролем вводили прозрачный проводник из поливинилхлоридного материала; через проводник атравматической аспирационной кюреткой Pipelle de Cornier (Франция) получали биоматериал из полости матки (проекция рубца на матке/области ниши) под контролем абдоминального датчика УЗИ. Образец помещали в пробирку №2 с транспортной средой BD ShurePath, осуществляли соответствующую маркировку и безотлагательно передавали в лабораторию КГ «Лапино».

Для исследования микробиома методом полимеразной цепной реакции в реальном времени применяли набор реагентов для идентификации бактерий: Lactobacillus spp., Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma (parvum + urealyticum), Mycoplasma hominis, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Candida spp. и вирусов: Human herpesvirus I, II, Human herpesvirus IV, Human herpesvirus VI, Human papillomavirus (high oncogenic risk). Исследование проводили в амплификаторе CFX Real-time PCR Detection System (Bio-Rad, США).

Для статистической обработки использовали статистический пакет IBM SPSS Statistica v22 (IBM Corp., США). При попарном сравнении показателей между образцами VS и ЕS использовали односторонний точный критерий Фишера для небольших выборок. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Для анализа микробиологического разнообразия были использованы индексы a-разнообразия (индексы Шеннона и Симпсона), β-разнообразия (индексы Жаккара и Серенсена–Чекановского), ранговый коэффициент конкордации Кендалла.

Результаты

Результаты микробиологического исследования были положительными в 61 (91%) случае, в 6 (9%) изучаемые микроорганизмы не были идентифицированы (Abs).

Количественное соотношение выявленных вирусов в структуре как VS, так и ES-микробиома оказалось статистически незначимым (р>0,05).

В образцах VS наиболее часто (более 50% случаев) как в 1-й группе, так и во 2-й обнаруживались Lactobacillus spp. (57,5 и 88,9% соответственно), однако их уровень был статистически значимо более высоким во 2-й группе (p=0,005).

В образцах ES и эндометриальной жидкости полости ниши наиболее часто (более 50% случаев) определялись Enterobacteriaceae – 65% (р<0,0001), Streptococcus spp. – 60% (р<0,0001), Staphylococcus spp. – 52,5% (р<0,0001) у пациенток 1-й группы и Lactobacillus spp. – 66,7% (р=0,008) у пациенток 2-й группы. При этом у пациенток 1-й группы достоверно чаще по сравнению со 2-й группой определялись Gardnerella spp. (22,5% vs 3,7%; p=0,034).

Результаты анализа количественного содержания микроорганизмов представлены графически (рис. 1).

 

Рис. 1. Результаты анализа методом полимеразной цепной реакции в реальном времени. / Fig. 1. Real-time polymerase chain reaction analysis results.

 

При анализе a-разнообразия выявлены статистически значимые отличия как между 1 и 2-й группой VS (р=0,012 для индекса Шеннона; р=0,0143 для индекса Симпсона), так и 1 и 2-й группой ES (p=0,00006 для индекса Шеннона; р=0,00008 для индекса Симпсона). При попарном сравнении образцов VS и ES статистически значимые отличия выявлены только в 1-й группе (р=0,02); напротив, во 2-й группе не наблюдалось значительных различий (р=0,688).

При сравнении индексов выделена последовательность: ES 1-й группы > VS 1-й группы > VS 2-й группы > ES 2-й группы (для индекса Шеннона) и ES 1-й группы > VS 2-й группы > VS 1-й группы > ES 2-й группы (для индекса Симпсона).

Максимальные значения показателей β-разнообразия в ES 1-й группы (индекс Шеннона 3,448±0,267; индекс Симпсона 1,109) могут свидетельствовать как о более высоком биоразнообразии, так и о превалировании определенных микроорганизмов (условно-патогенных). Наиболее низкие значения в ES 2-й группы (индекс Шеннона 1,020±0,040; индекс Симпсона 0,003), могут свидетельствовать о более скудном видовом составе сообщества.

При анализе β-разнообразия не наблюдалось значимых отличий между группами. Отчасти это может быть следствием того, что для идентификации микроорганизмов был выбран метод полимеразной цепной реакции в реальном времени с анализом ограниченного количества изучаемых видов.

Качественный индекс сходства видового состава (индекс Жаккара) между VS 1 и 2-й группы составил 0,6875 (качественное сходство на 68,75%), между ЕS 1 и 2-й группы – 0,706 (качественное сходство на 70,6%).

Индекс Жаккара в 1-й группе между VS и ES составил 0,824 (качественное сходство на 82,4%), аналогичные значения получены и во 2-й группе между VS и ES.

Количественный индекс Серенсена–Чекановского между VS 1 и 2-й группы составил 0,09 (количественное сходство в 9%), между ЕS 1 и 2-й группы – 0,418 (количественное сходство в 41,8%).

Индекс Серенсена–Чекановского в 1-й группе между VS и ES составил 0,575 (количественное сходство в 57,5%), во 2-й группе между VS и ES – 0,741 (количественное сходство в 74,1%).

Индексы a- и β-разнообразия представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Индексы α- и β-разнообразия / Table 1. α- and β-diversity indices

Индекс

VS 1-й группы

VS 2-й группы

ES 1-й группы

ES 2-й группы

Шеннон

2,017±0,093

1,060±0,044

3,448±0,267

1,020±0,40

Симпсон

0,337

0,792

1,109

0,003

Жаккар (VS 1-й группы vs VS 2-й группы, ES 1-й группы vs ES 2-й группы)

0,6875

0,706

Жаккар (VS 1-й группы vs ES 1-й группы)

0,824

–

0,824

–

Жаккар (VS 2-й группы vs ES 2-й группы)

–

0,824

–

0,824

Серенсен–Чекановский (VS 1-й группы vs VS 2-й группы, ES 1-й группы vs ES 2-й группы)

0,09

0,418

Серенсен–Чекановский (VS 1-й группы vs ES 1-й группы)

0,575

–

0,575

–

Серенсен–Чекановский (VS 2-й группы vs ES 2-й группы)

–

0,741

–

0,741

 

Обсуждение

Исследования последнего десятилетия окончательно произвели сдвиг в существующей парадигме стерильности матки, однако консенсуса в отношении нормального состава микробиома эндометрия и его влияния на фертильность до настоящего времени не достигнуто.

Существует мнение, что изучение микробиома эндометрия как микробиома с низкой биомассой сопряжено с серьезными препятствиями, поскольку из-за небольшого количества исходного материала возможна контаминация экзогенной бактериальной ДНК. Важно подчеркнуть, что различия между микробиомом эндометрия и микробиомом влагалища наблюдались многими исследователями независимо от метода сбора образцов эндометрия – трансцервикального или во время операции на матке, что подтверждает существование локального микробиома эндометрия и не исключает вариант забора биоматериала через влагалище и цервикальный канал [6].

Относительно фазы менструального цикла, в которую следует производить забор биоматериала, ряд авторов полагают, что гормональные колебания, особенно уровень эстрогенов, влияют на изменение микробиома [7], другие в своих исследованиях подчеркивают, что не отмечают разницы в микробном пейзаже между разными фазами цикла [8, 9]. Однако стимуляция овуляции и прогестероновая поддержка в циклах ВРТ могут влиять на биоразнообразие микробиома влагалища и эндометрия [10].

Ряд исследователей предполагают, что в структуре микробиома эндометрия и влагалища в основном преобладают Lactobacillus spp., другие авторы придерживаются позиции, что палочки доминируют во влагалище, но не в эндометрии, причем их концентрация снижется от нижнего маточного сегмента к верхнему [11].

I. Moreno и соавт. оценивали влияние микробиоты эндометрия на имплантацию. Выявлено, что группа пациенток со снижением количества Lactobacillus spp. (≤90 %) и преобладанием условно-патогенной микробиоты (≥10%) в эндометрии по сравнению с группой с преобладанием Lactobacillus spp. (≥90%) имела достоверно более низкую частоту имплантации (60,7% vs 23,1%, p=0,02), наступления беременности (70,6% vs 33,3%, p=0,03), прогрессирующей беременности (58,8% vs 13,3%, p=0,02) и частоту родов (58,8% vs 6,7%, p=0,002) [6, 9]. К аналогичным выводам приходят в своем исследовании F. Lozano и соавт., при этом авторы отмечают, что высокое α-разнообразие в эндометрии сочетается с меньшей вероятностью имплантации эмбриона [12].

Таким образом, для изучения микробиома эндометрия и его влияния на фертильность необходимы дальнейшие проспективные исследования (рандомизированные, контролируемые, с большим числом пациентов), которые должны быть стандартизированы по сбору, лабораторным методам и статистическому анализу.

Заключение

В структуре микробиома влагалища и полости матки у женщин без дефекта рубца на матке преобладают Lactobacillus spp. Наличие застойного содержимого в проекции ниши ассоциировано с увеличением частоты и количественного содержания условно-патогенной микробиоты полости матки, особенно Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella spp. Также у пациенток с застойным содержимым в проекции ниши выявлено более высокое биоразнообразие как в образцах отделяемого влагалища, так и в образцах эндометрия. Полученные результаты подчеркивают важность оценки микробиома эндометрия у женщин с рубцом на матке после КС, особенно столкнувшихся с проблемой вторичного бесплодия.

Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. М.А. Курцер, Н.М. Егикян – концепция и дизайн исследования; Н.А. Савельева, Ю.Ю. Кутакова, М.А. Ватагина – сбор и обработка материала; О.В. Синицына, Н.А. Савельева – лабораторное исследование; Н.А. Савельева – статистическая обработка данных; Н.А. Савельева – написание текста; М.А. Курцер, Н.М. Егикян – редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. M.A. Kurtser, N.M. Egikyan – research concept and design; N.A. Savelyeva, M.A. Vatagina, Yu.Yu. Kutakova – collection and processing of material; O.V. Sinitsyna, N.A. Savelyeva – laboratory research; N.A. Savelyeva – statistical data processing; N.A. Savelyeva – text writing; M.A. Kurtser, N.M. Egikyan – editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на анализ и публикацию медицинских данных.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (№190 от 18.11.2019). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Pirogov Russian National Research Medical University (№190, 18.11.2019). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

×

About the authors

Mark A. Kurtser

Pirogov Russian National Research Medical University; “Mother and Child” Group of Companies

Email: gms@cfp.ru
ORCID iD: 0000-0003-0175-1968

D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS

Russian Federation, Moscow; Moscow

Natalya M. Egikyan

“Mother and Child” Group of Companies

Email: n.egikyan@mcclinics.ru

Cand. Sci. (Med.), “Lapino” Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow

Natalia A. Savelyeva

Pirogov Russian National Research Medical University; “Mother and Child” Group of Companies

Author for correspondence.
Email: Nats4644@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9719-9447

Graduate Student, “Lapino” Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow; Moscow

Olga V. Sinitsyna

“Mother and Child” Group of Companies

Email: o.sinitsyna@mcclinics.ru

head of the laboratory, “Lapino” Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow

Maria A. Vatagina

“Mother and Child” Group of Companies

Email: Nats4644@mail.ru

gynecologist, “Lapino” Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow

Yuliya Yu. Kutakova

“Mother and Child” Group of Companies

Email: y.kutakova@mcclinics.ru

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

References

  1. García-Velasco JA, Budding D, Campe H, et al. The reproductive microbiome – clinical practice recommendations for fertility specialists. Reprod Biomed Online. 2020;41(3):443-53. doi: 10.1016/j.rbmo.2020.06.014
  2. Wang L, Yao W, Tang X, et al. Fertility outcomes of IVF/ICSI after Caesarean section: a cohort study. Reprod Biomed Online. 2020;40(5):719-28. doi: 10.1016/j.rbmo.2019.12.004
  3. Diao J, Gao G, Zhang Y, et al. Caesarean section defects may affect pregnancy outcomes after in vitro fertilization-embryo transfer: a retrospective study. BMC Pregnancy Childbirth. 2021;21(1):487. doi: 10.1186/s12884-021-03955-7
  4. Kurtser MA, Egikyan NM, Savelyeva NA, et al. Secondary infertility associated with a uterine niche after cesarean section. Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2020;19(5):95-101. doi: 10.20953/1726-1678-2020-5-95-101
  5. Franasiak JM, Werner MD, Juneau CR, et al. Endometrial microbiome at the time of embryo transfer: next-generation sequencing of the 16S ribosomal subunit. J Assist Reprod Genet. 2016;33(1):129-36. doi: 10.1007/s10815-015-0614-z
  6. Moreno I, Simon C. Relevance of assessing the uterine microbiota in infertility. Fertil Steril. 2018;110(3):337-43. doi: 10.1016/j.fertnstert.2018.04.041
  7. Hashimoto T, Kyono K. Does dysbiotic endometrium affect blastocyst implantation in IVF patients? J Assist Reprod Genet. 2019;36(12):2471-9. doi: 10.1007/s10815-019-01630-7
  8. Akiyama K, Nishioka K, Khan KN, et al. Molecular detection of microbial colonization in cervical mucus of women with and without endometriosis. Am J Reprod Immunol. 2019;82(2):e13147. doi: 10.1111/aji.13147
  9. Moreno I, Codoñer FM, Vilella F, et al. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(6):684-703. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.075
  10. Carosso A, Revelli A, Gennarelli G, et al. Controlled ovarian stimulation and progesterone supplementation affect vaginal and endometrial microbiota in IVF cycles: a pilot study. J Assist Reprod Genet. 2020;37(9):2315-26. doi: 10.1007/s10815-020-01878-4
  11. Chen C, Song X, Wei W, et al. The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-related diseases. Nat Commun. 2017;8(1):875. doi: 10.1038/s41467-017-00901-0
  12. Lozano FM, Bernabeu A, Lledo B, et al. Characterization of the vaginal and endometrial microbiome in patients with chronic endometritis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;263:25-32. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.05.045

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download
2. Fig. 1. Real-time polymerase chain reaction analysis results.

Download (296KB)
Indexing metadata

Copyright (c) 2021 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС77-63961 от 18.12.2015.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies