Results of a clinical study of the drug efficacy and safety for intravesical administration based on bacteriophages in therapy in patients with chronic recurrent cystitis

Full Text

Введение

Примерно каждая 2-я женщина в мире испытывает хотя бы один эпизод острого цистита, распространенность которого значительно различается в зависимости от возрастной группы. Так, например, в возрастной группе женщин до 20 лет распространенность инфекций мочевыводящих путей (ИМП) составляет 8%, а в группе пациенток от 21 до 29 лет – 12%. Данный показатель в конкретной подгруппе можно объяснить сравнительно более высокой сексуальной активностью, которая считается одним из основных факторов риска развития ИМП. В возрастной группе 35–65 лет наблюдается снижение ИМП, а у женщин старше 65 лет, наоборот, показатели распространенности увеличиваются и составляют примерно 20%, что делает эту подгруппу особенно уязвимой для ИМП [1].

В ряду ИМП особое место занимает хронический рецидивирующий цистит, для которого основными критериями являются наличие как минимум 3 обострений за последний год или не менее 2 случаев за последние 6 мес. Период обострения хронического цистита чаще всего сопровождается учащенными ургентными позывами к мочеиспусканию, наличием микро- или макрогематурии, боли над лоном и внизу живота, ноктурии и/или недержания мочи. С патофизиологической точки зрения ИМП может проявляться как рецидивирующая инфекция, которая соответствует неполному удалению возбудителя и возникает в течение 14 дней после завершения лечения, или как повторное инфицирование, проявляющееся спустя 14 дней после завершения лечения. В целом 90% рецидивов классифицируется как повторные инфекции [2]. Примерно у 30% пациентов наблюдается рецидив менее чем через 4 мес после перенесенной ИМП, а примерно у 5% пациенток из общего числа ежегодно бывает несколько эпизодов хронического рецидивирующего цистита [3]. Риск рецидива ИМП у женщины 18–39 лет без хронических заболеваний в течение 6 мес составляет 24% [4].

Женщины считаются более уязвимыми для развития ИМП, чем мужчины, из-за близости наружного отверстия уретры к анальному отверстию, что создает определенные предпосылки для миграции уропатогенной кишечной палочки. Кроме того, женская уретра короче мужской, что еще больше способствует проникновению патогенов в мочевой пузырь [5]. Частота полового акта, частая смена партнеров, использование диафрагм или спермицидов также связаны с возникновением ИМП [6]. По мнению D. Scholes и соавт. [7], к другим факторам риска в равной степени могут быть отнесены раннее начало эпизодов ИМП и наличие ИМП в анамнезе у матери. Риск развития рецидивных ИМП у женщин перименопаузального периода связан главным образом с наличием дефицита эстрогенов, приводящего к сдвигу в составе микробиоты и ряду дисфункциональных нарушений (недержание мочи, пролапс гениталий и/или наличие остаточной мочи после мочеиспускания) [8].

Проведение антибактериальной терапии, основанной на идентификации возбудителя, на протяжении долгого периода времени является «золотым стандартом» лечения ИМП. В исследовании, проведенном X. Albert и соавт., продемонстрировано, что антибиотики на 85% снижают частоту симптоматических ИМП по сравнению с плацебо [9]. На сегодняшний день отмечается общемировая тенденция роста антибиотикорезистентности, в том числе и в России, что предопределяет рост научного интереса к терапии бактериофагами в качестве альтернативного метода лечения [10].

Цель исследования – изучить эффективность и безопасность внутрипузырного применения препарата на основе бактериофагов в комплексной терапии у пациентов с хроническим рецидивирующим циститом.

Материалы и методы

В период с июня по октябрь 2021 г. на кафедре урологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» нами проведено клиническое исследование в параллельных группах по изучению эффективности и безопасности препарата для внутрипузырного введения на основе бактериофагов (производство ООО НПЦ «МикроМир», Россия) в терапии у пациентов с хроническим рецидивирующим циститом. На осуществление исследования получено одобрение Межвузовского комитета по этике (выписка из протокола №03 заседания от 18.03.2021). Основными задачами данного исследования явились оценка терапевтической эффективности внутрипузырного применения препарата на основе бактериофагов в комплексной терапии у пациентов с хроническим рецидивирующим циститом в сравнении со свечами ректальными, содержащими набор бактериофагов, а также оценка безопасности применения и возможные побочные эффекты препарата для внутрипузырного введения на основе бактериофагов.

В исследование были включены 125 женщин в возрасте от 18 до 65 лет с диагнозом: «хронический рецидивирующий цистит» (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – N30.2). Согласно критериям включения (пациентки с 2 эпизодами рецидивирующего цистита в течение последних 6 мес или 3 эпизодами в течение последнего года; наличие ≥10⁴ КОЕ/мл уропатогенов и чувствительных уропатогенов к бактериофагам) и невключения в окончательный пул больных вошли 75 пациенток, которые были рандомизированы в основную и 2 контрольные группы в соотношении 1:1:1.

Пациентки 1-й (основной) группы получали лечение препаратом внутрипузырного введения на основе бактериофагов из расчета: 2 инстилляции (50 мл раствора) в неделю в течение 12 нед, а также ректальные свечи с бактериофагами 1 раз в день в течение 1-й недели, затем по 1 свече 2 раза в неделю. Пациентки 2-й (контрольной) группы получали лечение препаратом внутрипузырного введения на основе бактериофагов из расчета: 2 инстилляции (50 мл раствора) в неделю в течение 12 нед. Пациентки 3-й (контрольной) группы получали лечение препаратом с бактериофагами в виде ректальных свечей из расчета: по 1 свече 1 раз в день в течение 1-й недели, затем по 1 свече 2 раза в неделю.

В ходе проведения инстилляций использовался одноразовый стерильный катетер Нелатона №14 Ch, а препарат на основе бактериофагов вводился внутрипузырно после обработки наружного отверстия уретры антисептическим раствором.

Оценка эффективности предусматривала определение первичных и вторичных критериев:

1) сравнительной оценки состояния пациентов в группах по динамике изменений основных клинических симптомов, а именно: выраженности болевого симптома (боли в нижних отделах живота при мочеиспускании), дизурических симптомов (учащенное мочеиспускание, ложные позывы, недержание мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), жжение при мочеиспускании;

2) сравнительной оценки состояния пациентов, получавших различные схемы терапии бактериофагами, по динамике изменения данных шкалы симптомов тазовой боли, ургентности/частоты мочеиспускания (PUF);

3) сравнительной оценки состояния пациентов, получавших терапию бактериофагами, по динамике изменения данных шкалы оценки симптомов острого цистита (Acute Cystitis Symptom Score –ACSS);

4) сравнительной оценки состояния пациентов, получавших терапию бактериофагами, по динамике изменения объективных параметров лабораторных исследований (общего анализа мочи, микробиологического исследования мочи);

5) оценки возможного изменения чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам (вторичный критерий эффективности).

Оценка безопасности предусматривала анализ нежелательных и серьезных нежелательных явлений по данным физикального обследования, лабораторного обследования (общий анализ крови, анализ мочи), регистрации жизненно важных функций (артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений и температуры тела).

Всем пациенткам перед введением исследуемого препарата, а также спустя 14, 30 и 90 дней терапии проведены клинический анализ крови, общий анализ мочи, бактериологический анализ мочи с определением чувствительности выявленного возбудителя к антибактериальному препарату и бактериофагам, а также бактериологический анализ мочи методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления возбудителей.

Объективная эффективность оценивалась по наличию в бактериологическом анализе мочи роста патогенной микрофлоры в клинически значимом титре (≥10³ КОЕ/мл), а также определению уропатогенной микрофлоры путем проведения бактериологического анализа мочи при помощи ПЦР. При наличии роста патогенной микрофлоры на 1-м и отсутствии на 4-м визите динамика, бесспорно, оценивалась как положительная. При отсутствии роста патогенной микрофлоры на 1-м визите и наличии роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на 4-м визите динамика оценивалась как условно положительная ввиду доказанной спровоцированной персистенции уропатогенов. При наличии постоянной персистенции патогенных микроорганизмов на всех визитах, но с динамикой снижения титра уропатогенов к 4-му визиту динамика также оценивалась как условно положительная.

Общая продолжительность исследования составила 12 нед. Анализ статистических данных проведен при помощи MS Excel.

Результаты

Средний возраст пациенток, включенных в 1 и 2-ю группу, составил по 49 лет, в 3-ю группу – 50,6 года. В ходе проведения исследования 38 (76%) пациенток обучены методике аутокатетеризации.

Температура тела на момент введения препарата, а также через 24 и 72 ч после введения исследуемого препарата не превышала референсных значений.

Проведенный бактериологический анализ мочи пациенток показал преимущественный рост Escherichia coli в клинически значимом титре (≥10⁴ КОЕ/мл) на 1–2-м визите с постепенным уменьшением до клинически незначимых титров (≤10³ КОЕ/мл) на момент прохождения 3–4-го визита, а также рост Klebsiella spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis и микстинфекций в клинически значимом титре (≥10⁴ КОЕ/мл) на 1–2-м визите, в большинстве случаев с динамикой с постепенного уменьшения до клинически незначимых титров (≤10³ КОЕ/мл) на момент прохождения 3–4-го визита.

Наше исследование продемонстрировало, что чувствительность бактериологического анализа мочи составила 66,7%, в то время как чувствительность ПЦР-диагностики мочи – 80%. Таким образом, анализ ИМП на основе ПЦР не уступает традиционному посеву мочи для выявления значимых уропатогенов у пациентов с хроническим рецидивирующим циститом, а также демонстрирует свое преимущество, что сопоставимо с данными мировых исследований [11].

Результаты анализа мочи при помощи ПЦР показали, что динамика бактериологического исследования в процессе применения бактериофагов оказалась положительной в 18,7% и условно положительной в 81,3% случаев.

Микробиологическая эффективность оценивалась после завершения курса фаготерапии. В большинстве случаев оценка результатов терапии показала элиминацию возбудителя и снижение титра уропатогенной флоры в биологическом материале на 2–3 порядка и более, что свидетельствует о наличии микробиологической эффективности фаготерапии при хроническом рецидивирующем цистите.

Также у пациенток с полирезистентностью к антибиотикам на 4-м визите мы отметили появление чувствительности уропатогенов к некоторым антибактериальным препаратам, что в дальнейшем, безусловно, расширит возможности терапии больных хроническим рецидивирующим циститом с полирезистентностью к противомикробным препаратам.

Вероятнее всего, персистенция уропатогенов на фоне терапии препаратами на основе бактериофагов проявилась за счет влияния бактериофагов на биопленку, а в дальнейшем именно этот факт обеспечит изменение чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам как вторичный критерий эффективности.

В ходе проведенного исследования отмечены хорошая переносимость терапии, а также уменьшение клинической симптоматики во всех 3 группах пациенток. Суммарный балл по шкале PUF (3 группы пациенток) на 1-м визите составил 16,6 с последующей тенденцией к уменьшению до 10 баллов на 4-м визите. Суммарный балл типичных и дифференциальных симптомов по шкале ACSS на 1-м визите составил 7,3 и 1,16 соответственно, в то время как на 4-м визите данные показатели составили 3,55 и 0,71 балла соответственно. Суммарная оценка динамики изменения состояния в ходе проводимой терапии при контрольном посещении по данным шкалы ACSS (3 группы пациенток) – 2,17 балла на 2-м визите, на 4-м – 1,5 балла. Суммарный балл качества жизни по шкале ACSS (3 группы пациенток) на 1-м визите составил 3,69, на 4-м визите – 1,5. Сравнение основных показателей представлено в табл. 1; динамика изменения суммарного балла по данным валидированных шкал представлена на рис. 1–3.

 

Таблица 1. Сравнение показателей основной и контрольных групп, полученных в ходе исследования / Table 1. Comparison of parameters in the main and control groups obtained during the study
Показатель		Визиты
		1-й	2-й	3-й	4-й
Основная группа
Шкала PUF	Оценка симптомов	10,3	7,6	5,8	5,8
	Оценка беспокойства	4,9	3,9	2,6	2,7
	Общая оценка	15,2	11,5	8,4	8,5
Шкала ACSS	Динамика		2,2	1,72	1
	Типичные симптомы	6,9	5,17	2,88	3,13
	Дифференциальные симптомы	1,4	0,83	0,5	0,52
	Качество жизни	2,88	2,08	1,17	1,48
Контрольная группа 1
Шкала PUF	Оценка симптомов	10,4	8,2	6	6,3
	Оценка беспокойства	5,3	4,1	2,8	3,4
	Общая оценка	15,7	12,3	8,8	9,7
Шкала ACSS	Динамика		2,1	1,72	2
	Типичные симптомы	6,2	5	3,4	3,16
	Дифференциальные симптомы	0,72	0,72	0,4	0,96
	Качество жизни	3,56	2,28	1,28	1,48
Контрольная группа 2
Шкала PUF	Оценка симптомов	12,9	10	8,3	7,4
	Оценка беспокойства	6,1	5,3	4,7	4,6
	Общая оценка	19	15,3	13	12
Шкала ACSS	Динамика		2,2	1,72	2
	Типичные симптомы	8,8	6,23	4,70	4,23
	Дифференциальные симптомы	1,31	0,85	0,77	0,62
	Качество жизни	4,64	2,42	2,23	1,62

 

Рис. 1. Динамика изменения итоговых баллов по данным валидированных шкал у пациенток 1-й (основной) группы. / Fig. 1. Dynamics of changes in the final scores according to validated scales in patients of the 1st (main) group.

 

Рис. 2. Динамика изменения итоговых баллов по данным валидированных шкал у пациенток 2-й (контрольной) группы. / Fig. 2. Dynamics of changes in the final scores according to validated scales in patients of the 2nd (control) group.

 

Рис. 3. Динамика изменения итоговых баллов по данным валидированных шкал у пациенток 3-й (контрольной) группы. / Fig. 3. Dynamics of changes in the final scores according to validated scales in patients of the 3rd (control) group.

 

Комплаентность терапии составила 89, 90 и 94% для 1, 2 и 3-й группы соответственно.

Обсуждение

По мнению S. Lee и соавт. [12], прежде чем рассматривать вопрос о назначении антибиотиков с целью профилактики рецидивных ИМП, следует по возможности использовать альтернативные методы, даже несмотря на то, что доказательная база для многих из них часто ограниченна. Часто обсуждаемая стратегия – повышенное потребление жидкости. В рандомизированном исследовании, проведенном T. Hooton и соавт., подтверждено, что повышенное потребление воды пациентами является эффективным методом предотвращения рецидива цистита у женщин в пременопаузе [13].

Сексуальная активность, а также использование с целью контрацепции презервативов, диафрагм или внутриматочных средств, покрытых спермицидами, такими как ноноксинол, значительно увеличивают риски развития ИМП [14].

Продукты из клюквы, доступные в различных формах, являются традиционно популярным методом профилактики рецидивирующих ИМП, главным механизмом действия которых является ингибирование адгезии уропатогенов к уроэпителиальным клеткам [15]. Клинические исследования, оценивающие эффективность продуктов из клюквы, часто ограничены недостаточной выборкой, отсутствием слепых контрольных групп и дизайном исследования [16–18]. Кроме того, лекарственная форма и дозировка значительно различаются между группами исследований, что затрудняет выбор того или иного препарата.

Другим антиадгезивным препаратом является D-манноза, которая применяется перорально и часто хорошо переносится. Манноза практически не метаболизируется в организме человека, при приеме внутрь не влияет на углеводный обмен. Манноза экскретируется в мочу и связывается с адгезинами уропатогенной кишечной палочки, препятствуя дальнейшей ее адгезии к уротелию и развитию инфекционно-воспалительного процесса [19]. В рандомизированном клиническом исследовании применение D-маннозы продемонстрировало эффективность, сопоставимую с приемом нитрофурантоина, что, безусловно, представляет собой потенциально безопасную и эффективную альтернативу [20].

Внутрипузырное введение гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата способствует уменьшению бактериальной адгезии, восстановлению поврежденной поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря. В плацебо-контролируемом исследовании R. Damiano и соавт. сообщается о снижении частоты рецидивирующих ИМП с 4,99 до 0,56 эпизода в год (р<0,001) и абсолютного риска возникновения на 77% через 12 мес наблюдения у 28 пациентов по сравнению с группой плацебо [21].

Популярным профилактическим методом является использование хлоргексидина, однако чрезмерная интимная гигиена может нарушить физиологическую микробиоту влагалища и связанную с ней устойчивость к колонизации потенциальными уропатогенами [22]. В дополнение к местным дезинфицирующим средствам пероральный прием метенамина был оценен в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем его эффективность с профилактической эффективностью триметоприма. Пациенты получали метенамин или триметроприм не менее 6 мес; результат оценен через 12 мес после начала профилактики. У 65% пациентов в обеих группах лечения (28 из 43 в группе метенамина, 30 из 46 в группе триметоприма) отмечен рецидив ИМП (p=0,98) [23]. Одним из часто применяемых средств являются листья толокнянки. В клиническом исследовании проанализировано влияние листьев толокнянки и корней одуванчика в течение 30 дней по сравнению с плацебо у 57 пациентов с рецидивирующими ИМП. Через 12 мес ни у одного из пациентов в исследуемой группе не отмечено рецидивов, тогда как в группе плацебо данный показатель составил 23% [24]. Эффективность другого препарата на растительной основе, состоящего из трав настурции (Tropaeoli majoris herba) и корней хрена (Armoraciae rusticanae radix), исследовалась при участии 174 пациенток. Женщины были случайным образом рандомизированы для лечения антибактериальным препаратом или плацебо в течение 90 дней с последующим наблюдением в течение 12 мес. Согласно протоколу, среднее количество ИМП составляло 0,43 против 0,77 (p=0,035) [25].

В двух небольших исследованиях была доказана эффективность вагинальных препаратов на основе эстрогена в снижении частоты рецидивирующих ИМП у женщин в постменопаузе [26, 27]. Механизм действия эстрогенов заключается в положительном влиянии на микробиоту влагалища. В более крупное исследование, оценивающее эффективность вагинального пессария с эстрогеном по сравнению с ежедневной профилактикой нитрофурантоином, была включена 171 женщина постменопаузального периода с ИМП. В группе пациенток, применявших нитрофурантоин, эффективность оказалась выше (0,8 против 2 эпизодов ИМП пациенто-год; p≤0,0003). Ограничением данного исследования может быть использование сравнительно низкой дозировки (0,5 мг эстриола) [28].

В ряду иммуноактивной профилактики следует отметить препарат OM-89 (Uro-Vaxom®), являющийся лиофилизатом бактериального лизата 18 штаммов кишечной палочки. Проведенный метаанализ, оценивающий данные пяти рандомизированных клинических исследований, показал, что иммунотерапия снижает частоту рецидивов до 65% в течение 6–12 мес после лечения по сравнению с плацебо [29]. Иммунная стимуляция также доступна в виде вакцины под названием StroVac®, одобренной для длительного профилактического лечения ИМП. Она содержит 109 инактивированных патогенов 5 видов (E. coli, Morganella morganii, P. mirabilis, Klebsiella pneumonia, E. faecalis). В недавно опубликованном исследовании 173 пациентам предложена вакцинация StroVac® или 3-месячная терапия нитрофурантоином 100 мг 1 раз в день в течение 3 мес. В общей сложности 124 пациента выбрали StroVac®, а 49 – нитрофурантоин, что соответствует показателям ответа 86,8% против 91,8% соответственно (p=0,22). Побочные эффекты (в основном диарея) зарегистрированы у 2,3% против 18,4% [30].

Применение бактериофагов

Бактериофаги используются для лечения бактериальных инфекций с начала прошлого века, однако их применение ограничено в основном некоторыми центрами в России, Грузии, Польше, Бельгии и Швейцарии. Фаги можно вводить местно или перорально в виде коктейлей или монотерапии; также их можно сочетать с приемом антибиотиков. С появлением устойчивости к антибиотикам клинический и научный интерес к лечению фагами постепенно вернулся, и в многочисленных исследованиях сообщается о сравнительно высокой эффективности бактериофагов при сравнительно небольшом числе (или полном отсутствии) побочных эффектов, связанных с лечением [31, 32]. Используя коммерчески доступный коктейль из фагов Pyophage (R-022600), L. Leitner и соавт. оценили лечение ИМП в плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании. Всего в исследование были включены 113 пациентов с ИМП, рандомизированных для внутрипузырного введения фагового коктейля, плацебо или курса антибиотиков в течение 7 дней. В целом 28 пациентов получали фаговый коктейль по крайней мере 1 раз. Авторы предположили, что титры фагов в коктейле были недостаточно высокими и дополнительно разбавлены посредством внутрипузырного введения, в результате чего разницы в ответе на лечение по сравнению с группой плацебо не отмечено [33].

Активное внедрение в клиническую практику полногеномного секвенирования и методов культивирования, безусловно, внесло существенный вклад в изучение микроорганизмов, тем не менее на многие вопросы так и не найдены ответы. В отличие от микробиоты желудочно-кишечного тракта, полости рта или влагалища мочевой пузырь имеет на порядок меньше микробного биоматериала, в связи с чем в метагеномных исследованиях вирома мочи чаще применяется амплификация перед секвенированием [34]. Методы амплификации эффективны в увеличении вирусного геномного материала, однако не лишены недостатка [35]. Выбор метода сбора мочи является не менее обсуждаемой темой. Исследователям приходится находить баланс между инвазивностью процедуры и чистотой полученного образца, поскольку в образцах опорожненной мочи обычно выявляют присоединение вагинальной микробиоты [36]. Напротив, катетеризованная моча имеет более низкую вероятность загрязнения [37]. Вместе с тем ряд авторов относят к проблемам полномасштабного изучения фагов в урологии риск потенциального присутствия в образцах мочи, собранной вручную, вульвовагинальных бактерий и бактерий с поверхности рук пациента и/или персонала больницы [38–40]. По мнению A. Moustafa и соавт., в настоящий момент необходимо секвенировать намного больше образцов мочи, чтобы определить, существует ли, как в кишечнике, сообщество основных фагов в мочевом пузыре или уретре [41]. Знание сообществ фагов и их роли в поддержании микробиоты мочевыводящих путей является важным шагом в разработке новых стратегий лечения инфекций мочевых путей.

Заключение

От ИМП страдают женщины всех возрастов, вне зависимости от этнической принадлежности, социального статуса, уровня образования и сексуальной ориентации. Наличие ИМП существенно снижает качество жизни, нарушает повседневную деятельность, психическое здоровье и влечет значительные финансовые затраты.

Препараты на основе бактериофагов доказали свои безопасность и эффективность при лечении пациенток с хроническим рецидивирующим циститом, а также для профилактики обострений. Полученные обнадеживающие результаты способствуют более быстрому внедрению фаготерапии в клиническую практику. Верификация возбудителя ИМП позволяет производить препараты, содержащие фаги, прицельно действующие на бактерии, что делает данные разработки наиболее актуальными в эру антибиотикорезистентности. Существующие и перспективные исследования по изучению бактериофагов позволят увеличить производство инновационной продукции на территории Российской Федерации.

Фаговая терапия имеет потенциал для борьбы с устойчивыми к антибиотикам бактериальными инфекциями. Критически важным для эффективных и надежных стратегий фаговой терапии является знание полезной микробиоты. В идеале фаговая терапия не должна влиять на полезные микроорганизмы. В отличие от антибиотиков широкого спектра действия фаги могут работать узконаправленно на конкретный патоген.

Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Работа выполнена при поддержке Российского научного фонда, соглашение №19-15-00379.

Funding source. The study was supported by the Russian Science Foundation, contract No. 19-15-00379.

About the authors

Andrei V. Zaitsev

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Spasokukotsky City Clinical Hospital

Email: zaitcevandrew@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3044-1424

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Oksana A. Arefeva

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Spasokukotsky City Clinical Hospital; Research Institute of Health Organization and Medical Management

Email: oksadoc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2309-2094

Cand. Sci. (Med.)

Congo, Moscow; Moscow; Moscow

Natalia A. Sazonona

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Spasokukotsky City Clinical Hospital

Email: natsazonova@outlook.com
ORCID iD: 0000-0003-1673-1089

Graduate Student

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vladimir D. Melnikov

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Spasokukotsky City Clinical Hospital

Email: vladimir-m95@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2403-4331

Graduate Student

Russian Federation, Moscow; Moscow

Yuriy A. Kim

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Spasokukotsky City Clinical Hospital

Email: dockimyura@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6390-3408

Graduate Student

Russian Federation, Moscow; Moscow

Arseniy A. Shiryaev

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Spasokukotsky City Clinical Hospital

Email: eschief2@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0680-9460

Graduate Student

Russian Federation, Moscow; Moscow

Alexander O. Vasilyev

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Spasokukotsky City Clinical Hospital; Research Institute of Health Organization and Medical Management

Email: alexvasilyev@me.com
ORCID iD: 0000-0001-5468-0011

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow

Igor O. Gritskov

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Author for correspondence.
Email: grickoff@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4708-1683

Resident

Russian Federation, Moscow

Alexander V. Govorov

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Spasokukotsky City Clinical Hospital

Email: dr.govorov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3299-0574

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Dmitry Yu. Pushkar

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; Spasokukotsky City Clinical Hospital

Email: pushkardm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6096-5723

D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files