Relationship between COVID-19 and iron deficiency anemia in pregnant women

Full Text

Наиболее обсуждаемой темой последнего времени в любом обществе, в особенности профессиональном, является COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Высокая контагиозность и трудности в эпидемиологической управляемости респираторными заболеваниями вирусной этиологии способствовали быстрому распространению новой коронавирусной инфекции во всем мире [1]. Через 1 год после появления первого пациента с COVID-19 общее число инфицированных вирусом SARS-CoV-2 превысило более 90 млн человек¹. При этом встречаемость новой коронавирусной инфекции среди беременных в 3 раза выше, чем в общей популяции [2].

К настоящему времени известно, что точкой входа в клетку и ее поражения является мембранный белок ангиотензинпревращающий фермент 2, катализирующий превращение ангиотензина I в ангиотензин II [3].

В основном указанный белок находится на мембранах пневмоцитов легких, энтероцитов тонкого кишечника, эндотелиальных клеток артерий и вен, что и определяет клиническую картину при прогрессивном развитии патологического процесса [4].

Вместе с тем наличие ангиотензинпревращающего фермента 2 на нейронах головного мозга и глии делает эти клетки чувствительными к инфицированию вирусом SARS-CoV-2 и может приводить к аносмии, а также развитию неврологических нарушений у больных с новой коронавирусной инфекцией. Потеря обоняния и вкуса, наблюдающаяся у многих больных с COVID-19, Академией оториноларингологии США рассматривается как характерный симптом данного заболевания. Белок ACE2 и фермент TMPRSS2 могут быть ответственными за перенос информации о запахах из воздуха в нейроны [5].

Наши собственные наблюдения показывают, что относительно длительное сохранение аносмии наблюдается у пациенток с нетяжелым течением заболевания и косвенно может свидетельствовать о местной локализации без широкого распространения патологического процесса. Аналогичные наблюдения приводят и другие исследователи [6]. Кроме того, у пациентов с бессимптомным течением можно диагностировать Т-лимфоциты, перекрестно реагирующие (кросс-реактивные) клетки на другие виды коронавирусов².

При прогрессировании заболевания на 4–5-е сутки от начала клинических проявлений болезни на компьютерной томографии появляется такой радиологический признак, как симптом «матового стекла», когда на снимках участки легочной ткани уплотняются и покрываются характерным беловатым налетом, свидетельствующим о развитии интерстициальной пневмонии [1].

Следует отметить, что заболевание у пациентов может протекать по-разному. При этом необходимо констатировать, что к настоящему времени мы не можем точно составить индивидуальный прогноз развития COVID-19. Несмотря на общность начала клинических проявлений острых респираторно-вирусных заболеваний, по нашим наблюдениям, новая коронавирусная инфекция у одной группы пациентов может начинаться с кратковременного подъема температуры (до 38ºС), у другой – с катаральных явлений и у третьей – с ранних симптомов общей интоксикации (слабость, головная боль, миалгия), к которым постепенно к началу 2-й недели заболевания присоединяется кашель и/или одышка [1].

В настоящее время принято различать следующие формы течения COVID-19 [7]:

• Бессимптомное носительство вируса – встречается у 20% пациентов и выявляется при эпидемиологическом обследовании больного с COVID-19.
• Легкое и среднетяжелое течение – встречается у 60% пациентов и может протекать как без развития пневмонии, так и с развитием пневмонии средней степени тяжести.
• Тяжелое течение – встречается у 15% пациентов и сопровождается острой дыхательной недостаточностью, а также диффузно-инфильтративными изменениями в легочной ткани более чем у 50% из них.
• Крайне тяжелое течение – встречается у 5% пациентов и сопровождается не только нарушением газообмена, но и септическом шоком и синдромом полиорганной недостаточности.

По нашим наблюдениям, самым неблагоприятным сопутствующим фактором при COVID-19 является сахарный диабет [1]. Кроме того, мы обратили внимание на то, что до начала прогрессирующего ухудшения состояния пациентов с новой коронавирусной инфекцией не только начинается ускоренное снижения оксигенации крови, но и наблюдаются быстрое повышение уровня D-димера и снижение уровня гемоглобина [1].

Ряд исследователей указывали, что острые респираторно-вирусные заболевания имеют корреляционную связь с железодефицитной анемией [8, 9]. Вероятно, это связано с тем, что при недостатке в организме железа наблюдается снижение синтеза молекул неспецифической иммунной защиты (NO, OH), фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, пролиферации Т-лимфоцитов и выработки В-лимфоцитами антител, а также увеличиваются активность перекисного окисления липидов и повреждение тканей [10]. Перечисленное свидетельствует о том, что на гуморальный, клеточный и неспецифический иммунитеты, играющие важную роль в патогенетическом ответе на инфекционный агент, определенное и немаловажное влияние оказывает именно железодефицитная анемия [11].

Некоторые ученые высказывают мнение о том, что метаболизм железа и анемия играют очень важную роль в синдроме развития полиорганной дисфункции при новой коронавирусной инфекции [12]. По сравнению с умеренным при тяжелом течении заболевания у больных COVID-19 изначально были установлены более низкие показатели гемоглобина [12]. Авторы считают, что будущие исследования должны быть направлены на изучение влияния метаболизма железа и анемии на патофизиологию, прогноз и лечение указанного заболевания [12].

Отмечая связь патологического процесса при коронавирусной инфекции с общей анемической гипоксией, нарушением метаболизма железа и полиорганной дисфункцией, итальянские исследователи делают вывод о том, что во время пандемии COVID-19 наиболее важными являются профилактика и лечение анемии [13]. Своевременная ее профилактика может обеспечить защиту от более тяжелых случаев проявления данного заболевания [13].

К настоящему времени появились данные о том, что SARS-CoV-2, проникая в эритроциты, ингибирует гем путем своего связывания с β-цепями гемоглобина и вызывает его денатурацию [14]. Все это способствует усугублению кислородной недостаточности при COVID-19. Поэтому необходимо, по мнению авторов, иметь достаточные запасы железа и гемоглобина для профилактики развития тяжелой гипоксии при COVID-19 [14].

Гестационный период делает женский организм более уязвимым для тяжелого течения коронавирусного заболевания. С одной стороны, во время беременности необходимы иммунологические изменения в виде абсолютного снижения Т-клеток для создания благоприятного фона имплантации эмбриона, роста и созревания плаценты [15]. С другой стороны, SARS-CoV-2 в первую очередь поражает органы дыхательной и сердечно-сосудистой системы, т.е. те органы, которые в конце гестационного периода испытывают дополнительную нагрузку¹ [1].

По данным американских ученых, в США беременные с COVID-19 в 2 раза чаще переводятся для дальнейшего лечения в отделения интенсивной терапии, чем небеременные пациентки аналогичного возраста [16]. Шведские врачи также указывают на то, что родившие женщины с COVID-19 почти в 6 раз чаще попадают в отделения интенсивной терапии, чем их небеременные сверстницы [16].

Отечественные ученые отмечают, что железодефицитная анемия может рассматриваться как фактор риска заболеваемости и летальности беременных при COVID-19 [17, 18].

Согласно нашим наблюдениям и данным других коллег противовирусные препараты могут быть эффективны, особенно в самом начале болезни, поэтому важно их назначение с появлением предвестников или начальных симптомов заболевания [1, 2]. При этом препараты, содержащие интерферон α2b, показывают очень высокую противовирусную эффективность, в том числе и у беременных пациенток. Согласно данным отечественных авторов, такой интерферонсодержащий препарат, как Виферон, является не только высокоэффективным в лечении новой коронавирусной инфекции, но и безопасным для внутриутробного развития плода [19].

Отвечая на прямой вопрос, есть ли связь между COVID-19 и железодефицитной анемией, можно однозначно ответить – есть. Основываясь на ранее перечисленных сведениях, следует, что железодефицитное состояние снижает иммунологический ответ при внедрении в организм респираторно-вирусной инфекции и усугубляет течение нового коронавирусного заболевания.

Учитывая, что железодефицитные состояния являются наиболее частой сопутствующей соматической патологией у беременных, важно уделять особое внимание своевременной профилактике и лечению анемии в гестационном периоде, что будет являться не только мерой предупреждения развития акушерских и перинатальных осложнений, но и профилактикой развития тяжелого течения COVID-19. Вместе с тем следует также учитывать, что при уже имеющемся COVID-19 экстренное назначение препаратов железа является не вполне целесообразным, так как SARS-CoV-2 обладает гепцидин-подобным эффектом, в результате чего может развиваться дисметаболизм железа с гиперферритинемией и ферроптозом (гибель клеток в результате избыточного накопления железа) [20].

Высокоэффективным для профилактики и лечения железодефицитных состояний является противоанемический препарат Ферретаб®. Это единственный зарегистрированный в нашей стране железосодержащий лекарственный препарат, имеющий данный уникальный состав в виде лекарственной формы – капсулы. Препарат содержит в качестве действующих веществ железа фумарат (50 мг) и фолиевую кислоту (500 мкг). Следует отметить, что в отличие от сульфата железа фумарат железа – это органическое соединение, что подчеркивает его более высокие физиологичность и безопасность для организма. Кроме того, хорошо известно, что двухвалентное железо имеет более высокую биологическую доступность, чем трехвалентное.

Фумарат железа необходим для синтеза гемоглобина. При применении железа в виде солей происходит быстрое восполнение его дефицита в организме, что приводит к постепенной регрессии таких клинических симптомов анемии, как слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия и сухость кожи [21].

Фолиевая кислота также крайне необходима для нормального созревания мегабластов и образования нормобластов. Она стимулирует эритропоэз, участвует в синтезе аминокислот, нуклеиновых кислот, пуринов и пиримидинов, в обмене холина, во время беременности защищает от тератогенных факторов [13]. Вместе с тем в составе комплексного препарата Ферретаб® фолиевая кислота дополнительно рассматривается как синергист действия фумарата железа. Кроме того, сочетание микроэлемента железа и фолиевой кислоты оказывает положительное влияние на иммунную систему и функциональное состояние организма [22].

Необходимо подчеркнуть особую инновационную форму препарата Ферретаб®, обеспечивающую замедленное высвобождение железа и его доставку к месту всасывания.

Заключение

Рождение здоровых детей в сложных современных реалиях сегодняшних дней – задача непростая, но вполне решаемая. Для этого необходимы максимально бережное отношение к беременной женщине, предотвращение возможных гестационных рисков и осложнений родов, а также лечение и профилактика железодефицитного состояния и COVID-19.

Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

 

¹ Данные американского Университета Джонса Хопкинса. Режим доступа: https://coronavirus.jhu.edu

² Режим доступа: https://www.sechenov.ru/pressroom/news/immunitet-k-covid-19-vyrabotalsya-shest-let-nazad-ot-drugikh-prostud

About the authors

Sergey P. Sinchikhin

Astrakhan State Medical University

Author for correspondence.
Email: doc_sinchihin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6184-1741

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Astrakhan

Lusine V. Stepanyan

Astrakhan State Medical University

Email: lus-s84@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8285-3722

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Astrakhan

Lyubov M. Atueva

Regional Center for Public Health and Medical Prevention

Email: atueval@bk.ru

doctor

Russian Federation, Astrakhan

Onsi Nasri

Astrakhan State Medical University

Email: agma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0030-2389

Graduate Student

Russian Federation, Astrakhan

Ekaterina S. Sinchikhina

Astrakhan State Medical University

Email: agma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3949-4349

Student

Russian Federation, Astrakhan

References

Supplementary files