Ренессанс барьерной контрацепции (по результатам международного клинического исследования)

Полный текст

Барьерные методы предохранения от нежелательной беременности относятся к древнейшим методам контрацепции. Первые упоминания о них датируются 3000 г. до н.э. В 1-й половине XX в. преимущественно использовались именно барьерные методы, но впоследствии их применение сократилось [1]. Это связано с появлением в 1960-х годах внутриматочной и гормональной контрацепции [2]. В последнее время популярность барьерных методов повышается в связи с ростом частоты заболеваний, передающихся половым путем, и их последствий: патологии шейки матки, бесплодия, невынашивания беременности, хронических тазовых болей, онкологических заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека (предрак и рак шейки матки) [3]. Так, согласно оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2016 г. среди населения мира в возрасте 15–49 лет на наиболее часто встречаемые 4 инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), приходилось суммарно 376,4 млн случаев, из них 156 млн – на трихомоноз, 127,2 млн – на хламидийную инфекцию, 86,9 млн – на гонококковую инфекцию и 6,3 млн – на сифилис [4]. Использование барьерных методов контрацепции позволяет значительно снизить риск возможного возникновения и распространения ИППП и их последствий [5].

Для многих женщин применение барьерных методов контрацепции является предпочтительным в связи с повышенным риском возникновения ИППП, наличием противопоказаний к другим методам контрацепции, при нерегулярной половой жизни, случайной половой связи. К числу женщин, для которых такие методы предпочтительны, также относятся кормящие матери и женщины в пре- и постменопаузе [6].

Следует особо отметить, что возникшая в декабре 2019 г. пандемия новой коронавирусной инфекции внесла свои коррективы в репродуктивные планы и поведение людей. Она привела не только к снижению возможности тщательного консультирования по вопросам планирования семьи, ограничению личного общения, но и к повышению сексуальной активности пар, проживающих вместе. Это, безусловно, изменило требования к применению методов эффективной контрацепции [7]. В частности, в условиях пандемии COVID-19 использование комбинированной гормональной контрацепции вызывает ряд опасений. Во-первых, возможно усугубление нарушений системы гемостаза при ее применении на фоне уже имеющихся изменений у пациенток с SARS-CoV-19; во-вторых, необходимо учитывать возможное повышение риска возникновения тромбоэмболических осложнений при тяжелом течении заболевания и длительной иммобилизации [8]. В связи с этим еще больше возрастает интерес к проверенным барьерным методам контрацепции ввиду отсутствия системного воздействия на организм женщины и благоприятного профиля безопасности. Это подтверждается, в частности, результатами опроса провизоров, констатирующих значительное повышение спроса на безрецептурные средства барьерной контрацепции в аптечной сети [9].

Как известно, к барьерным методам контрацепции относятся мужские и женские презервативы, диафрагмы, цервикальные колпачки и спермициды [10]. Доказано, что использование барьерных методов контрацепции не оказывает системного влияния на организм женщины, не противопоказано при экстрагенитальной патологии и безопасно в период пандемии COVID-19 [11].

Наиболее распространенным современным методом барьерной контрацепции является мужской презерватив как метод, снижающий риск ИППП и ВИЧ [12, 13]. По данным ВОЗ, эффективность презервативов при правильном применении составляет 98% [14]. Однако доля супружеских пар, продолжающих использовать данный метод к концу 1-го года применения, составляет всего 53% [15]. Кроме того, существенными препятствиями к применению презерватива являются необходимость строгого соблюдения инструкции и настороженность супружеской пары, вследствие чего для части мужчин этот метод является неприемлемым [16].

Что касается спермицидов, в настоящее время изучение их эффективности, безопасности и приемлемости вызывает особый интерес [17, 18].

Спермициды представляют собой химические вещества, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие ее проникновению в полость матки [19]. В состав спермицидных лекарственных препаратов входит активное вещество, инактивирующее сперматозоиды, и вспомогательные вещества, которые могут способствовать распределению во влагалище [20]. В качестве активного компонента используют бензалкония хлорид, ноноксинол, оксихинолин, октоксинол, менфегол и др. [14].

Механизм действия спермицидов на основе бензалкония хлорида основывается на разрушении мембраны сперматозоидов, что приводит к невозможности оплодотворения яйцеклетки поврежденным сперматозоидом. Препарат равномерно распределяется по поверхности слизистой оболочки влагалища, изменяет вязкость цервикальной слизи, что приводит к полной инактивация сперматозоидов [21–23]. Спермициды в отличие от гормональных контрацептивов имеют гораздо меньше ограничений для применения (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнение некоторых медицинских критериев приемлемости для использования методов контрацепции ВОЗ: комбинированные оральные контрацептивы и спермициды / Table 1. Comparison of some WHO medical eligibility criteria for contraceptive use: combined oral contraceptives and spermicides

Состояние	Категории приемлемости метода контрацепции
	комбинированные оральные контрацептивы	спермициды
Курение в возрасте старше 35 лет (<15 сигарет в день/>15 сигарет в день)	3/4	1
Множественные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (старший возраст, курение, диабет, гипертензия и установленная дислипидемия)	3/4	1
Повышенное артериальное давление: систолическое 140–159 мм рт. ст. или диастолическое 90–99 мм рт. ст.	3	1
Повышенное артериальное давление: систолическое ≥160 мм рт. ст. или диастолическое ≥100 мм рт. ст.	4	1
Мигрень у женщин старше 35 лет	3	1
Заболевания желчного пузыря	3	1

Примечание. Категория 1 – состояние, при котором нет ограничений для использования данного метода контрацепции; категория 2 – состояние, при котором преимущества использования метода в целом превалируют над теоретическими или доказанными рисками; категория 3 – состояние, при котором теоретические или доказанные риски, как правило, превалируют над преимуществами использования метода; категория 4 – состояние, при котором применение метода контрацепции представляет собой неприемлемый риск для здоровья [24].

 

Кроме того, спермициды на основе бензалкония хлорида не оказывают системного действия на организм, ими можно пользоваться женщинам любого возраста, в период лактации, после абортов и родов. Они обладают выраженным спермицидным и антисептическим действием, не изменяют нормальную микрофлору влагалища [25, 26]. Бензалкония хлорид не всасывается через слизистую влагалища, не проникает в кровь и грудное молоко и не оказывает влияния на течение беременности*.

Общепринятое мнение о низкой контрацептивной эффективности спермицидов сформировалось на основе обзора литературы, опубликованного J. Trussell в 2011 г. [27]. Согласно обзору индекс Перля (ИП) спермицидов составил всего 18, что позволило сделать выводы о низкой эффективности метода. В обзор вошло одно проведенное в США клиническое исследование спермицидов, содержащих ноноксинол-9 [28]. В 2018 г. ВОЗ установила значение ИП при обычном использовании спермицидов, равное 21, а при правильном и регулярном использовании – 16 [2].

Вместе с тем в обзоре данных использования спермицидов на основе бензалкония хлорида, в который вошли результаты 15 проведенных в Европе клинических исследований с участием 3037 женщин, было отмечено, что ИП при идеально правильном применении составил 1,2, а при обычном применении – 2,4 [29]. Список исследований и ИП представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Клинические исследования спермицидов с бензалкония хлоридом / Table 2. Clinical studies of spermicides containing benzalkonium chloride

Авторы исследования, год	Число женщин	Число циклов	Случаи беременности	ИП (обычное применение)
Anger, 1988	36	403	1	2,98
Bonhomme, 1974	53	521	1	2,30
Bonhomme, 1976	455	1547	6	4,65
Cohen, 1983	112	1210	1	0,99
Crimail, 1978	81	1228	1	0,98
Duthion и соавт., 1978	108	648	5	9,26
Jeker и соавт., 1986	71	641	8	14,98
Jeker, Mall-Haefell и соавт., 1986	44	442	1	2,71
Leroy и соавт., 1979	508	1470	2	1,63
Levrier, 1980	350	7140	4	0,67
Levrier, 1989	202	4470	3	0,80
Mendez и соавт., 1986	653	9517	23	2,9
Serfaty, 1982	105	672	2	3,57
Serfaty и соавт., 1984	219	2009	6	3,58
Zufferey и соавт., 1990	40	300	1	4,0
Всего	3037	32 218	65	2,42

 

Бензалкония хлорид продемонстрировал лучшую переносимость и удовлетворенность пациенток по сравнению с ноноксинолом-9 [30].

К сожалению, исследований, посвященных оценке эффективности спермицидных средств у женщин позднего репродуктивного возраста, в мире ранее не проводилось. Известно, что у таких женщин наблюдается возрастное снижение фертильности, овариального резерва, числа овуляций, интенсивности половой жизни. Происходит постепенное угасание функции яичников; сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертензия, диабет, ожирение, онкологические патологии, с возрастом встречаются чаще, меняя соотношение пользы и риска для некоторых методов контрацепции. Женщины в этом возрасте не практикуют ежедневное и длительное использование контрацептивов. Поэтому такие барьерные методы, как спермициды, могут быть приемлемыми в позднем репродуктивном возрасте*.

В то же время, по данным Росстата, в 2016 г. только у женщин 45–49 лет было выполнено 9408 абортов (2 аборта на 1 тыс. женщин этого возраста), что свидетельствует о необходимости контрацепции в этой возрастной категории. Очевидно, что для пациенток старше 40 лет представляет особый интерес использование барьерных методов контрацепции, не оказывающих системного влияния на организм и способных при правильном применении предотвратить нежелательную беременность [21, 31].

В связи с этим в 2017–2019 гг. было инициировано международное открытое многоцентровое проспективное несравнительное исследование IV фазы с участием 150 женщин в возрасте 40 лет и старше. Целью исследования была оценка контрацептивной эффективности, безопасности и приемлемости крема, содержащего бензалкония хлорид.

Исследование проводилось на базе 7 частных кабинетов акушеров-гинекологов во Франции и 6 акушерско-гинекологических клиник в России. Международный координатор и координатор во Франции – профессор Д. Серфати, президент Франкоязычного общества по контрацепции, первый, а ныне почетный президент Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью. Координатор исследования с российской стороны – профессор В.Н. Прилепская, президент Российского общества по контрацепции, член президиума Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью, заместитель директора по научной работе и заведующая научно-поликлиническим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова».

В исследование включались женщины в возрасте 40 лет и старше, у которых был хотя бы 1 менструальный цикл в течение последних 3 мес, желающие использовать в качестве контрацепции спермициды в течение не менее 6 мес, с отрицательными результатами теста на беременность и нормальными показателями цитологического мазка из шейки матки.

Критерии исключения: половой контакт без применения средств контрацепции в течение 7 дней до первого визита, аллергия или гиперчувствительность к одному из компонентов крема Фарматекс, медицинские противопоказания к беременности, вульвовагиниты в течение последних 6 мес, лечение от ИППП в течение последних 3 мес, ВИЧ-инфекция или высокий риск ее развития, более 2 абортов в анамнезе; кормящие женщины.

После обязательного 6-месячного периода исследования пациентки по желанию могли продолжить применение спермицида и участие в исследовании в течение еще 6 мес.

В период с 26.12.2017 по 17.10.2019 в исследовательских центрах была обследована 151 женщина: 44 – во Франции и 107 – в России. Средний возраст участниц составил 45,9 года: 51 (33,8%) – от 40 до 44 лет (средний возраст – 41,9 года) и 100 (66,2%) – 45 лет и старше (средний возраст – 48 лет).

Клинически значимых гинекологических заболеваний в период обследования не выявлено. Все женщины были практически здоровы и проинформированы о рисках и преимуществах существующих методов контрацепции, включая спермициды.

Следует отметить, что самым популярным методом контрацепции до включения в исследование был барьерный (67,3%).

Число половых контактов на протяжении всего исследования оставалось постоянным и в среднем составило от 3 до 5 в месяц.

Всем женщинам был назначен Фарматекс – вагинальный крем, активным компонентом которого является бензалкония хлорид (1,2 г на 100 г крема) по 1 стандартной дозе перед каждым половым актом.

Основной конечной точкой исследования был ИП при типичном использовании метода. ИП определялся как число незапланированных беременностей на 100 женщин-месяцев использования метода контрацепции. Оценка контрацептивной эффективности определялась по анализу мочи и количественному тесту на беременность (анализ крови на хорионический гонадотропин человека).

Также оценивались приемлемость метода после каждого использования крема, увлажняющий эффект, общая удовлетворенность женщины и исследователя методом контрацепции (независимо друг от друга). О безопасности метода судили на основании мониторинга нежелательных явлений.

Анализ результатов оценки эффективности показал, что беременность не наступила ни у одной из женщин. ИП при стандартном использовании препарата в течение 12 мес в обеих возрастных группах был равен 0 (табл. 3).

 

Таблица 3. ИП при обычном (типичном) использовании метода длительностью до 12 мес / Table 3. Pearl index in the routine (typical) use of the method lasting up to 12 months

Показатель	Все включенные в исследование женщины (Full Analysis Set, FAS)
	40–44 года (n=51)	≥45 лет (n=100)	всего (n=151)
Число нежелательных беременностей	0	0	0
Суммарное использование метода, женщин-месяцев	436,53	813,17	1249,71
ИП (верхний предел 95% доверительного интервала)	0 (8,24)	0 (4,42)	0 (2,88)

 

При этом 95,7% женщин сообщили, что использовали крем при каждом половом контакте.

Воспринимаемая простота использования крема Фарматекс была очень хорошей. В течение обязательного 6-месячного периода использование крема Фарматекс признано пациентками приемлемым (в некоторой степени приемлемым, приемлемым или полностью приемлемым) при 98% половых актов, в течение 12-месячного периода – при 98,6% половых актов [32].

Помимо этого увлажняющий эффект крема отметили 96,1% женщин, что особенно важно в этой возрастной группе ввиду часто возникающего ощущения сухости во влагалище и необходимости использования дополнительной смазки.

Через 6 мес 99,3% пациенток оценили общую удовлетворенность как довольно хорошую, хорошую или очень хорошую, а через 12 мес применения такие оценки дали 100% пациенток.

Общая удовлетворенность исследователей была оценена как довольно хорошая, хорошая или очень хорошая в 99,4% случаев через 6 мес и в 100% случаев через 12 мес.

О 96 случаях нежелательных явлений сообщили 46 женщин в 0,5% эпизодах зарегистрированных половых актов. В большинстве своем эти явления были расценены как не связанные с исследуемым препаратом. Только 10 (6,8%) из 146 женщин сообщили о 23 случаях побочных реакций: 8 пожаловались на вульвовагинальный зуд (15 случаев), 3 – на дискомфорт во влагалище (3 случая), 2 – на ощущение жжения в области наружных половых органов, 1 – на усиление выделений из влагалища, 1 – на выделения с запахом, и у 1 отмечалась вульвовагинальная эритема. Ни одна из реакций не была расценена как серьезная. Во всех случаях пациентки продолжили использование крема с бензалкония хлоридом.

Учитывая полученные данные, бензалкония хлорид можно считать эффективным средством контрацепции у женщин в возрасте 40 лет и старше (согласно классификации ВОЗ метод контрацепции с ИП от 1 до 9 считается эффективным).

В ходе исследования не было ни одной нежелательной беременности, а результаты показали, что крем Фарматекс эффективен, хорошо переносится и оказывает увлажняющий эффект на слизистую влагалища. Таким образом, Фарматекс отвечает потребностям и образу жизни женщин, включенных в исследование, и является хорошим методом контрацепции для женщин в возрасте 40 лет и старше.

Наличие разных форм препарата дает широкие возможности индивидуального выбора. Так, капсулы и суппозитории Фарматекс обладают умеренным увлажняющим эффектом и могут применяться как при нормальной секреции, так и при сухости во влагалище. Вагинальный крем обладает еще более выраженными лубрикантными свойствами; кроме того, его контрацептивный эффект развивается сразу после введения во влагалище [33].

Контрацептив с бензалкония хлоридом обладает благоприятным профилем безопасности: не оказывает негативного влияния на нормальную флору влагалища, может использоваться в период грудного вскармливания, так как не проникает в сосудистое русло и не оказывает системного воздействия на организм* [20].

Важным является отсутствие необходимости использования средства интимной гигиены до и после полового контакта, как при использовании некоторых других методов контрацепции [34].

Заключение

Таким образом, для женщин в возрасте старше 40 лет применение препарата Фарматекс является эффективным способом предохранения от нежелательной беременности. Важно, что местное действие происходит без абсорбции в системный кровоток. Кроме того, благоприятный профиль безопасности, отсутствие лекарственных взаимодействий и системных влияний, сохранение комфорта при половой жизни, дополнительный увлажняющий эффект крема отвечают потребностям и образу жизни женщин, включенных в исследуемую группу.

По данным зарубежных публикаций, приверженность препарату Фарматекс является высокой [26].

С учетом результатов исследования и ранее опубликованных данных представляется важным внести информацию о контрацептивной надежности бензалкония хлорида в Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции ВОЗ при их очередном пересмотре.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

 

* Инструкция по применению лекарственного препарата Фарматекс. Регистрационный номер П N011489/02 от 26.05.09. Дата перерегистрации: 12.02.2018.

Об авторах

Вера Николаевна Прилепская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: vprilepskaya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3993-7629

д-р мед. наук, проф., зав. научно-поликлиническим отд-нием

Россия, Москва

Елена Анатольевна Межевитинова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: mejevitinova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2977-9065

д-р мед. наук, вед. науч. сотр.

Россия, Москва

Елена Григорьевна Назаренко

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: elennazar@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8917-7763

канд. мед. наук, врач научно-поликлинического отд-ния

Россия, Москва

Елена Александровна Городнова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России

Email: e_gorodnova@oparina4.ru
ORCID iD: 0000-0002-9524-4416

канд. мед. наук, зав. Центром научных и клинических исследований Департамента организации научной деятельности

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы