Эффективность лечения внутриматочных синехий у женщин репродуктивного возраста. Клинический случай

Полный текст

Введение

В настоящее время бездетные браки остаются важной медицинской и социальной проблемой как в нашей стране, так и во всем мире [1]. Главенствующую роль в структуре этого состояния играет маточный фактор инфертильности [2, 3]. Патологические состояния со стороны эндометрия в структуре нарушений репродуктивной функции женщин составляют 20–60% [4, 5]. В России в структуре внутриматочных болезней, ассоциированных с маточным фактором бесплодия, преобладает хронический эндометрит [6].

Воспалительные заболевания органов малого таза (ОМТ) и хирургическое вмешательство в полости матки – факторы, приводящие к образованию внутриматочных спаек и патологических изменений эндометрия, ассоциированных с его склерозом и фиброзом. У пациенток с бесплодием внутриматочные синехии наблюдаются более чем в 50% случаев [7].

Внутриматочные спайки у женщин репродуктивного возраста, приведшие к аменорее после кюретажа, впервые описаны H. Fritsch в 1894 г. [8]. В 1950 г. J. Asherman представил клинические ситуации формирования внутриматочных синехий у 29 пациенток с вторичной аменореей после осложненных родов, доказав важнейшее клиническое значение диагностики этого патологического состояния и предложив несколько теорий образования внутриматочных синехий: травматическая, инфекционная и нейровисцеральная [9].

В настоящее время комплекс нарушений менструальной и детородной функций женщины репродуктивного возраста, ассоциированных с адгезивным поражением полости матки, верифицируется как синдром Ашермана [10].

Сейчас известно, что развитие выраженных внутриматочных синехий обусловлено осложненным течением гестации в связи с неполным абортом, замершей беременностью, пузырным заносом, послеродовым кровотечением, остатками плацентарной ткани [8]. Повторный кюретаж полости матки увеличивает вероятность развития синехий на 8% и достигает 30% при проведении манипуляции в 3-й раз [11]. Синдром Ашермана может возникнуть практически у 30% пациенток после первого этапа гистероскопической резекции лейомиомы и у 50% женщин – после второй (повторной) гистероскопической резекции [12]. Компрессионные швы при послеродовом кровотечении также могут способствовать реализации внутриматочных сращений [13]. Встречается синдром Ашермана у пациенток, перенесших инфекционные воспаления, такие как генитальный туберкулез [14], после взятия биопсии или удаления полипов эндометрия [15]. Однако существуют примеры, когда у женщин с постоянными и рецидивирующими аномальными маточными кровотечениями в пери- и в постменопаузе проводятся специальные процедуры (аблация эндометрия), наоборот, направленные на создание спаек по всей полости матки [16, 17].

В основе патогенеза реализации адгезивных поражений полости матки лежит дефектная экспрессия трансформирующего фактора роста β и фактора роста соединительной ткани на фоне низкого апоптоза и нарушенной экспрессии протеолитических ферментов. Формируются соединительнотканные фибринозные сращения различной степени выраженности, что приводит к частичной или полной облитерации полости матки [14, 18–20].

Согласно гистероскопической классификации М.Р. Оразова и В.Е. Радзинского (2020 г.) выделяют 3 степени адгезивно-фиброзивных поражений эндометрия: легкую, умеренную и тяжелую. Оценка степени тяжести происходит по гистероскопическим критериям (характер адгезии синехий и объем занимаемой площади полости матки; возможность визуализации устьев маточных труб, наличие атрофии эндометрия и объем поражения; вовлеченность полости матки в спаечный процесс: корпоральный, истмический и цервикальный фиброз) и клиническим критериям (нарушения менструального цикла – МЦ, инфертильность и репродуктивный анамнез).

Синдром Ашермана может остаться не диагностированным у женщин, которые не пытаются забеременеть, поскольку симптомы могут быть не идентифицированы. Важным признаком внутриматочных спаечных изменений может служить отсутствие менструальной реакции, несмотря на стимуляцию эндометрия с помощью гормональных препаратов, у пациенток с вторичной аменореей и нормальными функциями гипоталамо-гипофизарной системы и уровнями гормонов [21]. Часто невозможно обнаружить основные признаки внутриматочной спаечной болезни при обычных обследованиях. Необходимо прибегать к эхогистеросальпингографии (ультразвуковой – УЗ гидросальпингографии) – исследованию, основанному на введении жидкой контрастной среды в полость матки под контролем трансвагинальной эхографии, позволяющему в режиме реального времени детализировать структурные изменения полости матки или гистеросальпингографии. Тем не менее диагностическая чувствительность этих методов не превышает 75%. Именно поэтому гистероскопия остается «золотым стандартом» диагностики адгезивных нарушений и степени выраженности заболевания и одновременно позволяет проводить оперативное лечение [22, 23].

Лечение внутриматочных синехий

Несмотря на бурное развитие медицины, в настоящее время вопрос лечения внутриматочных синехий остается по-прежнему актуальным. Необходимы новые подходы для улучшения репродуктивного здоровья женщины. У пациенток, страдающих гипоменструальным синдромом или аменореей, бесплодием на фоне адгезивных нарушений полости матки, необходимо патогенетическое лечение. Первоначальной целью является восстановление нормальной анатомии полости матки, покрытой эндометрием, а вторичной – профилактика рецидивов.

Гистероскопический адгезиолизис

В настоящее время основным методом лечения внутриматочных синехий является гистероскопический адгезиолизис [22]. Оптическое увеличение и угол обзора гистероскопа обеспечивают эффективное и безопасное удаление адгезивных повреждений полости матки. В ходе операции возможно механическое, электрическое и лазерное рассечение синехий [23–26]. В некоторых случаях их можно разделить с помощью наконечника гистероскопа без какого-либо источника энергии (рис. 1) [27].

 

Рис. 1. Гистероскопические изображения спаек: а – спайки на уровне шейки матки; b – верхний сегмент полости матки и правый рог матки закрыты; c – синехии в полости матки [28]. / Fig. 1. Hysteroscopic images of adhesions: a – adhesions at the level of cervix; b – the upper segment of uterine cavity and the right uterine horn are closed; c – synechiae in the uterine cavity [28].

 

Монополярные энергии связаны с риском перегрузки жидкостью в ходе гистероскопии по сравнению с биполярными, поэтому не рекомендуются в качестве лечения первого выбора [29].

По данным многочисленных исследований, восстановление нормальной менструальной функции после гистероскопического адгезиолизиса наблюдалось у 75–100% пациенток, репродуктивной функции с последующей беременностью – у 25–76% женщин [14, 30–32], частота преждевременных родов у пациенток, достигших беременности, составляла 25–79,7% [33]. Вероятность успеха операции зависела от тяжести спаечного процесса [23].

С течением времени пришли к тому, что интраоперационное трансабдоминальное УЗ-исследование, как альтернатива лапароскопии, может уменьшить частоту осложнений. В тяжелых случаях возможна интраоперационная рентгеноскопия: внутриполостное распределение контрастного вещества облегчает визуализацию скрытых участков эндометрия, и проходимость маточных труб может быть оценена во время процедуры [34].

После первичного гистероскопического адгезиолизиса очень часто образуются рецидивы. Целесообразна повторная гистероскопия через 2–4 нед, а иногда и до 4 гистероскопий после первичной операции [35].

Внутриматочные контрацептивы

Внутриматочная спираль часто использовалась для предотвращения образования синехий [36]. Механизм действия основывается на усилении физиологической регенерации эндометрия и механическом разобщении передней и задней стенок матки. Данные о результатах лечения противоречивы [37, 38]. Продемонстрированы положительные результаты использования внутриматочной контрацепции у 48 женщин, у которых восстановились регулярные менструации после лечения [39]. Однако инфекционный риск может усугубить травму эндометрия [40]. Несмотря на достаточно продолжительный опыт использования внутриматочной контрацепции в качестве профилактики рецидива синехий, однозначных данных о безопасности и эффективности по-прежнему нет.

Гормонотерапия

Использование гормональных препаратов может способствовать регенерации эндометрия за счет индукции механизмов ангиогенеза [41]. Принято использовать терапию эстрогенами в качестве дополнительного лечения после гистероскопического адгезиолизиса, поскольку это может реально предотвратить образование повторных спаек. Как доклинические, так и клинические данные многочисленных исследований показали, что введение эстрогенов женщинам с синдромом Ашермана показало удовлетворительные результаты: уменьшение частоты рецидивов и увеличение частоты наступления клинической беременности [42]. Однако в послеоперационной терапии гормонами по-прежнему отсутствует единое мнение о дозировке препаратов, способах введения, безопасности лечения в долгосрочной перспективе[43].

Антиадгезивные барьеры на основе гиалуроновой кислоты

В наше время антиадгезивные барьеры на основе гиалуроновой кислоты широко используются в хирургической практике с целью создания временного барьера и механического предотвращения спаечного процесса [44]. Гиалуроновая кислота регулирует активность множества воспалительных клеток, связываясь с рецепторами на клеточных мембранах. Матрикс, состоящий из гиалуроновой кислоты и фибрина, постепенно разрушается, и низкомолекулярная гиалуроновая кислота, образующаяся в результате деградации, способствует ангиогенезу, который играет важную роль в заживлении ран и помогает предотвратить возникновение спаек [45].

В России в настоящее время для профилактики синдрома Ашермана применяется антиадгезивный гель на основе гиалуроновой кислоты – Антиадгезин (Genewel Co., Ltd., Korea).

Механизм действия противорецидивного геля Антиадгезин основан на создании временного барьера между рассеченными адгезиями в период ранней репарации.

Молекула Антиадгезина представляет собой высокоочищенную натриевую соль гиалуроновой кислоты, полученную без использования генно-модифицированных микроорганизмов, именно изложенные фармакокинетические характеристики позволяют его считать не только апирогенным продуктом, но и биосовместимым, биодеградируемым материалом, который не содержит антигенов.

Уникальными характеристиками Антиадгезина следует считать оптимальную степень реологии и вязкости, позволяющие интегрироваться при различных анатомических образованиях за счет создания ультратонкой гелиевой пленки, адгезированной к репаративной поверхности поврежденных тканей.

Эффективность терапии с использованием антиадгезивного геля доказали в ходе двойных слепых рандомизированных испытаний, где авторы сделали следующий вывод: частота внутриматочных адгезий достоверно ниже в группе использовавших гиалуроновую кислоту в сравнении с контролем [46].

T. Kim и соавт. описали 187 клинических ситуаций, ассоциированных с использованием препаратов на основе гиалуроновой кислоты: частота рецидива внутриматочных синехий значительно ниже по сравнению с контрольной группой [13]. В исследовании другой степени доказательности также показана высокая эффективность геля Антиадгезин в профилактике рецидива внутриматочных адгезий.

У всех исследуемых пациенток послеоперационный период протекал без осложнений, не зарегистрировали аллергические или воспалительные реакции, связанные с использованием геля на основе гиалуроновой кислоты.

Клиническая ситуация

Пациентка А. 29 лет, страдающая вторичным бесплодием маточного генеза, после 3 неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения обратилась в клинику для проведения гистероскопического исследования с целью оценки состояния полости матки и исключения внутриматочных болезней.

Из анамнеза известно: менархе с 13 лет, без особенностей. Коитархе с 19 лет, состоит в браке, половая жизнь – регулярная.

Беременность – 1, завершилась выскабливанием стенок полости матки в связи с неполным самопроизвольным абортом в сроке гестации 10 нед.

Из анамнеза также установлено, что за последние 4 года женщина перенесла 4 выскабливания стенок полости матки, 2 из них – по поводу полипа и 2 – по поводу гиперпластических процессов эндометрия. Согласно предоставленной медицинской документации между 2 и 3-й попыткой процедуры экстракорпорального оплодотворения пациентке также выполнили гистероскопический адгезиолизис, во время которого рассекли плотные синехии, облитерирующие порядка 40–45% полости матки.

В настоящее время по данным УЗ-исследования ОМТ верифицированы признаки хронического эндометрита.

Гистероскопия выполнялась во время фолликулярной фазы на 7-й день МЦ с использованием мини-телескопа с оптическим диаметром 3 мм и углом зрения 70°, оснащенного однопоточным диагностическим тубусом с внешним диаметром 3,5 мм. Необходимое растяжение полости матки выполнили с использованием физиологического раствора, при этом применялись источник света мощностью 300 Вт с ксеноновой лампой, цифровая камера и 21-дюймовый видеоэкран. Полость исследовали панорамно, оценивая ее архитектонику с позиции анатомии и состояние эндометрия.

В ходе гистероскопического исследования обнаружена частичная облитерация на 35% перешеечного отдела матки за счет плотных адгезий на фоне атрофии эндометрия, выявлены признаки деформации полости матки за счет пленчатых адгезий, занимающие более 50% площади, визуализация устьев маточных труб отсутствует с обеих сторон. Таким образом, на основании комплексной гистероскопической оценки верифицировали умеренную степень тяжести внутриматочных адгезий по классификации адгезивно-фиброзных поражений эндометрия EIN.

Выполнен адгезиолизис острым путем с использованием ножниц, без применения электрохирургических приборов. Принимая во внимание отягощенный анамнез, результаты гистероскопического исследования, для профилактики рецидива после адгезиолизиса интраоперационно введен препарат – Антиадгезин.

Выбор данного препарата обоснован тем, что терапевтический противорецидивный эффект геля Антиадгезин ассоциирован с его уникальными физико-химическими характеристиками и способностью интегрироваться в анатомических пространствах, а также легитимностью использования согласно действующей инструкции. Учитывая абсолютную безопасность за счет полноценной биодеградации, эффективность за счет формирования гелиевой основы на репаративных поверхностях, использование Антиадгезина считается патогенетически оправданным с целью профилактики рецидивов.

В послеоперационном периоде также назначена циклическая гормональная терапия с использованием трансдермальных эстрогенов (Эстрожель) и микронизированного прогестерона во II фазу МЦ.

С целью профилактики рецидивов и оптимизации состояния эндометрия в следующем после хирургического вмешательства МЦ проведен курс аппаратной физиотерапии. С 6-го дня МЦ начаты воздействия: УЗ-терапия на зону проекции ОМТ и дерматопарамибный электрофорез йода гальваническим током абдоминально-вагинально-сакрально. Использовали аппарат BTL-4000-Рpremium-G. Параметры УЗ-терапии: диаметр излучающей головки 5 см, частота 1 МГц, режим импульсный, плотность потока падающей мощности и продолжительность по нарастающей от 0,2 до 1 Вт/см² и от 2 до 10 мин соответственно, методика лабильная, контактная среда – гель, курс 15 процедур, ежедневно. Для электрофореза использовали электродные прокладки размерами 11×16 см, смоченные водой (анод, в надлобковой области) и 10% раствором калия йодида (катод, раздвоен, в пояснично-крестцовой области), а также смоченный 1% раствором калия йодида одноразовый вагинальный электрод (катод, раздвоен, помещен глубоко во влагалище). Силу тока дозировали по ощущениям пациентки, продолжительность по схеме от 6 до 20 мин, курс составил 15 процедур, ежедневно, непосредственно перед процедурой УЗ-терапии.

Через 3 мес после комплексной терапии с целью повторной оценки состояния полости матки проведена контрольная офисная гистероскопия в рамках second-look: полость треугольной формы, анатомических деформаций и рецидива внутриматочных адгезий не выявлено, высота эндометрия соответствует фазе МЦ, устья маточных труб билатерально визуализируются в типичном месте, сосудистый рисунок без особенностей. Пациентка направлена к репродуктологу.

Заключение

Внутриматочные адгезии являются в настоящее время одной из главных причин нарушения менструальной и репродуктивной функций у женщин и должны лечиться хирургом, имеющим опыт гистероскопического адгезиолизиса. Предпочтительнее рассечение синехий механическим путем с целью профилактики рецидива фиброзных изменений. Повторная оценка после операции может позволить на раннем этапе выявить рецидивирующие спайки и расширить менеджмент ведения пациенток изучаемой когорты. Вместе с тем в настоящее время вопрос поиска новых эффективных методов профилактики рецидивов по-прежнему остается актуальным.

Комплексное предоперационное и послеоперационное лечение гормональными препаратами, применение гелей на основе гиалуроновой кислоты, использование физиотерапии могут помочь снизить частоту рецидивирования внутриматочных синехий и способствовать регенерации нормального эндометрия. Изучение безопасности и эффективности новых технологий может открыть новые горизонты в профилактике рецидива внутриматочных синехий.

Абсолютно оправдан эффективный менеджмент противорецидивной терапии внутриматочных адгезий с использованием гелей на основе гиалуроновой кислоты, что значительно влияет на снижение частоты рецидивов, также улучшает регенераторный потенциал эндометрия. Использование противоспаечного геля Антиадгезин является безопасной и эффективной методикой снижения рецидивов внутриматочных синехий у женщин репродуктивного возраста.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

Об авторах

Мекан Рахимбердыевич Оразов

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Автор, ответственный за переписку.
Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5342-8129

д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института

Россия, Москва

Виктор Евсеевич Радзинский

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: radzinsky@mail.ru

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института

Россия, Москва

Людмила Михайловна Михалева

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека им. акад. А.П. Авцына»

Email: mikhalevam@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2052-914X

чл.-кор. РАЕН, д-р мед. наук, проф., дир.

Россия, Москва

Елена Сергеевна Силантьева

Группа компаний «Мать и дитя»

Email: essdoktor@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7667-3231

д-р мед. наук, зам. глав. врача по реабилитации Клинического госпиталя «Лапино»

Россия, Москва

Марина Борисовна Хамошина

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: khamoshina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1940-4534

д-р мед. наук, проф., проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института

Россия, Москва

Севиндж Ядулла кызы Исмаилзаде

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: sevka_monika@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7428-0469

аспирант каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы