Pathogenesis of vaginal prolapse with the formation of rectocele: a review

Full Text

Несостоятельность тазового дна (НТД) – заболевание, которое долго оставалось незамеченным относительно других гинекологических проблем. Это могло быть связано с отсутствием четких критериев диагностики, что приводит к невозможности адекватной диспансеризации, профилактики и прогнозирования заболевания. Вторым аспектом является отсутствие жизнеугрожающих последствий.

Распространенность НТД составляет 41–50% среди женщин старше 40 лет. Это значит, что около 1/2 женского населения страдает существенным снижением качества жизни, поскольку НТД влияет на все сферы деятельности: личную, профессиональную, социальную, психологическую [1], а если учитывать тот факт, что разные страны публикуют данные о больших затратах из средств бюджетного финансирования министерств здравоохранения, проблема из статуса медицинской давно перешла в экономическую [2].

Несмотря на то что пролапс тазовых органов (ПТО) и НТД выявляются чаще у старшей возрастной группы, небезынтересна частота ректоцеле у молодых женщин. Так, из 172 нерожавших пациенток в возрасте от 18 до 24 лет у 12% обнаружены дефекты ректовагинальной перегородки, что было ассоциировано с более высоким индексом массы тела и хроническими запорами и, вероятно, имело врожденный характер [3].

Данные о высокой и увеличивающейся распространенности заболевания, об отсутствии четких диагностических критериев и алгоритма прогнозирования подтверждают актуальность проблемы. Сегодня накоплено немало сведений о предикторах и методах лечения пациенток с ПТО, но как бы парадоксально это ни звучало, ясности в некоторых вопросах (что и как делать, в какой период времени и на каком этапе развития заболевания) до сих пор нет. В связи с этим не вызывает сомнения необходимость ранней неинвазивной объективной диагностики анатомических и функциональных нарушений структур, поддерживающих органы малого таза, и требует изучения патогенеза заболевания.

При ПТО повреждение фасциального и мышечного отделов тазового дна приводит к последующей их дисфункции. От расположения дефекта(-ов) зависит, какие органы будут в составе грыжевого мешка. Тем не менее при всех видах опущения/выпадения органов малого таза первичное нарушение касается тазового дна, а не пролабирующего органа [4]. Необходимо отметить, что для НТД грыжевыми воротами являются дефекты всего комплекса тазового дна, функционирующего как единое целое [5]. Топографически тазовое дно стратифицируется на 3 основных отдела: передний, в котором расположены мочевой пузырь и уретра, средний – влагалище и матка, задний отдел – прямая кишка и задний проход. Следует подчеркнуть, что пролапс может формироваться как в пределах одного отдела, так и в разных комбинациях. Апикальный пролапс (пролапс матки), таким образом, будет наиболее распространен, передний пролапс (цистоуретроцеле) – наиболее изучен, а формирование заднего пролапса (ректоцеле) представляет наибольший интерес.

Цель обзора – систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, относительно патогенеза формирования опущения влагалища с формированием ректоцеле.

Ректоцеле представляет собой заболевание, при котором часть прямой кишки выпячивается в сторону влагалища и постепенно пролабирует его стенку, образуя мешкообразный карман, в котором задерживаются фекальные массы. Это выпячивание прямой кишки является причиной расстройства дефекации и развития тяжелых запоров. Пациентке с ректоцеле приходится сильнее тужиться, применять пальцевое давление через заднюю стенку влагалища для опорожнения кишечника. Возрастающее во время дефекации давление в кишке увеличивается, что влечет за собой усугубление выпячивания и дальнейшее его прогрессирование [6, 7].

Классификация ректоцеле в зависимости от выраженности клинической картины и данных рентгенографии предполагает 3 степени заболевания:

• 1-я степень – при пальцевом исследовании прямой кишки определяется небольшой карман передней ее стенки, не достигающий уровня преддверия влагалища. При этом пациентки предъявляют жалобы на чувство неполного опорожнения прямой кишки, а на рентгенограмме определяется выпячивание до 2 см;
• 2-я степень – наличие выраженного кармана передней стенки прямой кишки, доходящего до уровня преддверия влагалища. Характерны жалобы на затрудненную дефекацию и чувство неполного опорожнения прямой кишки. На рентгенограмме выпячивание достигает 2–4 см;
• 3-я степень – выбухание передней стенки прямой кишки вместе с задней стенкой влагалища распространяется за пределы половой щели в покое, особенно при повышении внутрибрюшного давления. Характерны жалобы на неполную эвакуацию содержимого прямой кишки, частые позывы к дефекации, длительное безуспешное потуживание, вызывающее перерастяжение сфинктера заднего прохода и ослабление сократительной способности мышц тазового дна. Пациентки отмечают чувство давления на промежность, боли в пояснично-крестцовой области, усиливающиеся при ходьбе и физической нагрузке. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется большое выпячивание ее передней стенки во влагалище, за пределы наружного сфинктера заднего прохода. На рентгенограмме выпячивание превышает 4 см и достигает 8–9 см. Иногда в этом выпячивании обнаруживаются каловые камни. При ректороманоскопии могут наблюдаться воспалительные изменения слизистой оболочки прямой кишки. Эта степень ректоцеле часто сочетается с выпадением передней стенки влагалища, цистоцеле, опущением и выпадением матки [6].

Нужно отметить, что не все выпячивания задней стенки влагалища являются ректоцеле. Наличие глубокого слепого грыжевого мешка или выпадения свода (другой механизм поддержки) может привести к тому, что брюшина и ее содержимое вступят в непосредственный контакт с задней стенкой влагалища в виде энтероцеле или сигмоцеле. Различие между этими образованиями и ректоцеле обычно можно определить при ректовагинальном исследовании – во время потуживания ощущается, как кишечник заполняет пространство между пальцами во влагалище и прямой кишке [8].

Формирование ректоцеле до сих пор имеет ряд противоречивых теорий, не имеющих надежной доказательной базы, что препятствует созданию надежного лечебно-оздоровительного алгоритма и ухудшает результаты лечения пациенток.

Как и пролапс других тазовых органов, ректоцеле – полиэтиологичная болезнь, поэтому иногда достаточно сложно выявить ведущую причину его возникновения. Вагинальные роды, ожирение и пожилой возраст считают основными факторами риска ректоцеле [9]. Контраверсионные результаты исследования А. Мейджеринк и соавт. (2013 г.) показали, что высокий индекс массы тела не доказал причастности к развитию ПТО и его заднего компартмента [10].

По данным литературы, наиболее частой причиной возникновения ректоцеле являются многократные роды, особенно осложненные травмами промежности. Разрывы промежности разной степени возникают в 4,2–39% родов. Акушерские травмы промежности способствуют послеродовой недостаточности мышц тазового дна, в том числе анального сфинктера. Сухожильный центр промежности, наружный анальный сфинктер или леваторный комплекс тазового дна могут быть также повреждены и травматическими акушерскими операциями, и разрывами с рваными краями ран, и эпизиотомией [11, 12]. В результате у 26–30% женщин, перенесших перинеорафию после травматичных родов, выявляется ректоцеле 2–3-й степени [13].

Некоторые ученые отмечают роль денервации тазового дна при зиянии половой щели. Ведущей причиной денервации являются длительные схватки во время родов, которые могут привести к растяжению или сдавлению периферических нервов промежности. Обычно такая денервация временна, и регуляция мышц тазового дна у большинства женщин восстанавливается в течение 2 мес после родов. Однако нарушения иннервации в патогенезе ректоцеле были подтверждены длительными электрофизиологическими исследованиями [12, 14]. Снижение силы сопротивления со стороны передней стенки влагалища при этом может также быть причиной пролапса [15, 16].

Среди других причин ректоцеле специалисты указывают на врожденную слабость анатомического комплекса, поддерживающего прямую кишку, половой инфантилизм, хроническую констипацию, тяжелый физический труд (повышение внутрибрюшного давления), хронические заболевания женских половых органов [13]. Многие из этих факторов риска могут быть взаимосвязаны и оказывать аддитивное воздействие.

Тяжелый физический труд может перенапрягать или надрывать мышцы, соединительную ткань и нервы тазового дна и ректовагинальной перегородки [11, 12]. По этим причинам сторонники трансвагинальной кольпорафии рекомендуют обращать внимание не только на целостность ректовагинальной перегородки, но и на ее фиксацию к промежности и фасции m. levator ani [17].

В патогенезе ректоцеле участвуют изменения соединительнотканных структур тазового дна. По мере ослабления мышечного каркаса соединительная ткань париетальной фасции таза подвергается бóльшему растяжению и может ослабевать при хроническом напряжении. Возрастная дегенерация этой соединительной ткани в сочетании с хроническим повышением внутрибрюшного давления, ожирением и другими причинами усугубляют дефект. Снижается выработка волокон коллагена и эластина, протеогликанов, нарушается пространственная структура белково-углеводных комплексов соединительнотканного матрикса [18]. В результате этого мышечно-связочный аппарат тазового дна, и в частности ректовагинальная фасция, не обеспечивают нормальную топографию органов малого таза.

А. Ричардсон (2005 г.) описал скрытые дефекты ректовагинальной перегородки [17]. По его мнению, наиболее распространенным местом дефекта является поперечный разрыв фасции чуть выше промежности. Также отмечались низкие вертикальные разрывы по средней линии или отрывы ректовагинальной перегородки от подвздошно-копчиковой фасции. За исключением вертикальной средней линии, эти «разрывы» перегородки происходят, по существу, в точках фиксации задней стенки влагалища к стенке таза, латерально от комплекса мышц-леваторов и дистально по отношению к промежности [17]. Эта потеря фиксации ухудшает способность задней стенки влагалища сопротивляться внутрибрюшному давлению.

Дж. Луо и соавт. (2012 г.) охарактеризовали структурные деформации задней стенки влагалища у женщин с ректоцеле с помощью трехмерной магнитно-резонансной томографии [19]. Используя пробу Вальсальвы, авторы продемонстрировали последовательное смещение книзу верхних двух третей влагалища, а также инвагинацию стенки влагалища, похожую на человека, стоящего на коленях. Другие данные, такие как опущение промежности, расширение влагалища или передний пролапс, оказались менее значимы 19]. Поскольку предшествующая визуализация ректоцеле была почти полностью сосредоточена на передней стенке прямой кишки, более точная характеристика движений самого влагалища может помочь оценить и объяснить некоторые несоответствия в трактовке факторов риска, расхождения в вопросах их трактовки у пациенток с ректоцеле.

Проанализировав представленные данные, можно заметить, что результаты исследований последних лет заметно расширили представления об этиологии и патогенезе ПТО в его заднем компартменте. Однако вопросы генитального пролапса у пациенток репродуктивного возраста, его прогнозирования, роли отдельных факторов риска и их сочетания, механизмов развития НТД в целом и ректоцеле в частности все еще далеки от окончательного решения. К сожалению, ни одна из изложенных теорий полностью не объясняет все причины формирования ПТО в его заднем компартменте. Значит, исследования должны носить в первую очередь клинико-патогенетический характер.

Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Разработка дизайна исследования – В.Е. Радзинский; редактирование и переработка рукописи – В.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, Л.М. Михалева; анализ и обобщение данных литературы – М.Р. Оразов, Л.М. Михалева, М.В. Крестинин; сбор данных литературы – М.В. Крестинин; написание текста и оформление рукописи – М.В. Крестинин, М.С. Лологаева; обзор данных литературы – М.С. Лологаева.

Authors’ contribution. Study design – V.E. Radzinsky; editing of the manuscript - V.E. Radzinsky, M.R. Orazov, L.M. Mikhalev; analysis and integrating of literature data – M.R. Orazov, L.M. Mikhaleva, M.V. Krestinin; collection of literature data – M.V. Krestinin; writing of the text and design of the manuscript – M.V. Krestinin, M.S. Lologaeva; literature review - M.S. Lologaeva.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Viktor E. Radzinsky

People’s Friendship University of Russia

Email: radzinsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4956-0466

D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS

Russian Federation, Moscow

Mekan R. Orazov

People’s Friendship University of Russia; Clinic of Reproductive Health “Prior Clinic”

Author for correspondence.
Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1767-5536

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow

Liudmila M. Mikhaleva

Avtsyn Research Institute of Human Morphology

Email: mikhalevam@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2052-914X

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow

Mikhail V. Krestinin

People’s Friendship University of Russia

Email: krestinin-m@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-3629-9641

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Milana S. Lologaeva

People’s Friendship University of Russia

Email: Milanalologaeva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7468-0924

obstetrician-gynaecologist

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files