Анализ факторов риска развития пролапса тазовых органов у женщин после гистерэктомии

Полный текст

Введение

Постгистерэктомический пролапс (ПГП) – выпадение купола влагалища или культи шейки матки, является распространенным осложнением после вагинальной или абдоминальной гистерэктомии, существенно снижающим качество жизни женщины [1]. При обследовании 160 тыс. женщин после гистерэктомии риск развития пролапса тазовых органов (ПТО) составил 3,2% по сравнению только с 2% в контрольной группе. Однако развитие клинически значимого патологического процесса, как правило, происходит спустя много лет после выполнения гистерэктомии [2]. По результатам исследования R. Lykke и соавт. (2015 г.), 12% женщин, перенесших гистерэктомию, прооперированы по поводу ПТО, причем в более молодом возрасте, чем женщины, которым гистерэктомия не выполнялась [3]. Пациентки, имевшие ПТО до проведения гистерэктомии, без его коррекции имеют вероятность прогрессирования ПГП в 12–43% случаев [4]. Однако существуют исследования, показывающие, что гистерэктомия не является значимым фактором риска развития ПТО [5]. ПГП является особой проблемой, обусловленной предшествующим оперативным вмешательством, повлекшим за собой нарушение анатомического взаиморасположения, кровоснабжения и иннервации тазовых органов и тканей, повреждение связочного и фасциального аппаратов таза [6, 7].

Широко распространена теория недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), которая является основной причиной ПТО, однако недостаточно изучена роль данного фактора в развитии ПГП [8].

Кроме того, состояния, связанные с длительными эпизодами повышения внутрибрюшного давления, такими как поднятие тяжестей, хронический кашель и запор, а также ожирение, могут увеличить риск развития ПТО [9]. Есть исследования, демонстрирующие, что наличие таких заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД), в сочетании с другими факторами риска повышает вероятность развития пролапса [10, 11]. Однако мало данных о роли акушерской травмы и значимости сочетания факторов риска в развитии ПГП.

Цель исследования – выявление факторов риска в развитии ПТО у женщин после гистерэктомии.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование случай–контроль включена 91 женщина, обратившаяся в ЧУЗ «КБ “РЖД-Медицина” г. Тула» в период с августа 2019 по октябрь 2021 г. Все пациентки подписали предварительное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование одобрено этическим комитетом Медицинского института ФГБОУ ВО ТулГУ (Протокол №2 от 15.02.2021).

Критерии включения: выполненная ранее гистерэктомия по поводу доброкачественного новообразования. Критерии исключения: наличие онкопатологии и выполнение гистерэктомии по другим показаниям.

Проанализированы анамнез, данные амбулаторной карты и результаты клинического осмотра. Отражался объем ранее выполненного оперативного вмешательства. Данные заносились в специально разработанную анкету- опросник. В анкете присутствовали вопросы, отражающие такие значимые факторы риска, как возраст, акушерский травматизм, значимые сопутствующие заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, бронхиальная астма, ожирение, хронический запор, АГ, СД), ненормированные тяжелые физические нагрузки (работа, связанная с подъемом и перемещением тяжестей), дисплазия соединительной ткани. Степень тяжести клинического проявления НДСТ у женщин устанавливалась согласно критериям Т.Ю. Смольновой и соавт. (2003 г.) [12]. Проведен гинекологический осмотр с целью выявления анатомического ПТО. Оценка степени ПТО проводилась с использованием международной классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q).

Для достижения цели исследования пациентки разделены на 2 группы: 1-я – с наличием пролапса гениталий, 2-я – без пролапса гениталий. Проведен анализ показателя «наличие пролапса гениталий» в зависимости от факторов риска.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.1.0 (разработчик – ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка или критерия Колмогорова–Смирнова.

В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3).

Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна–Уитни. Применяли t-критерий Стьюдента для выявления различий в группах. Сравнение процентных долей при анализе 4-польных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10).

Результаты

Согласно проведенному исследованию ПГП выявлен у 67% (61/91) женщин. Общая клиническая характеристика обследованных представлена в табл. 1. По классификации POP-Q ПТО 1-й степени выявлен у 49,2% (30/61), 2-й степени – у 36,0% (22/61), 3-й степени – у 14,8% (9/61).

 

Таблица 1. Общая клиническая характеристика обследованных (n=91) / Table 1. General clinical characteristics of examined patients (n=91)

Показатель	М±SD
Возраст, лет (М±SD)	56,2±7,22
ИМТ кг/м² (М±SD)	29,5±5,11
Роды через естественные родовые пути, абс. (%)	89 (97,8)
Акушерская травма, абс. (%)	49 (53,8)
Кесарево сечение, абс. (%)	2 (2,2)
Аборты, абс. (%)	41 (45)
Гистерэктомия менее 5 лет, абс. (%)	29 (31,0)
Гистерэктомия более 5 лет, абс. (%)	62 (68,1)
Экстрагенитальная патология, абс. (%)
СД	17 (17,6)
АГ	43 (47,3)
ХОБЛ	8 (8,8)
НДСТ	17 (16,5)
Хронические запоры	23 (25,3)
Особенности образа жизни, абс. (%)
Образ жизни связан с поднятием тяжестей	36 (47,3)
Примечание. ИМТ – индекс массы тела, М – среднее значение, SD – стандартное отклонение; средний показатель НДСТ по шкале Т.Ю. Смольновой составил 6,7 балла, что соответствует 1-й степени.

 

При сопоставлении возраста в зависимости от показателя «наличие пролапса» выявлены статистически значимые различия (p<0,001). Пороговое значение возраста в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 54,000. В группе женщин с ПГП средний возраст составил 58,3 года (SD 5,62), тогда как в группе без ПГП – 52,6 года (SD 3,63). В табл. 2 представлены факторы риска, влияющие на развитие ПГП.

 

Таблица 2. Факторы риска, влияющие на развитие ПГП / Table 2. Risk factors affecting the occurrence of Post-hysterectomy prolapse

Факторы риска	1-я группа (n=61); абс. (%)	2-я группа (n=30); абс. (%)	χ2; p	ОШ (95% ДИ)
Акушерская травма	41 (83,7)	8 (16,3)	13,303 <0,001	5,638 (2,137–14,869)
Возраст 54 года и старше	49 (84,5)	9 (15,5)	19,694 <0,001	1,514 (0,599–0,831)
Образ жизни связан с поднятием тяжестей	31 (86,1)	5 (13,9)	9,810 <0,05	2,659 (1,083–6,528)
АГ	29 (67,4)	14 (32,6)	0,006 0,073	1,036 (0,431–2,481)
СД	14 (82,3)	3 (17,7)	2,220 0,115	2,681 (0,706–10,175)
Хронические запоры	18 (78,2)	5 (21,8)	1,756 0,186	2,093 (0,692–6,330)
НДСТ	11 (64,7)	6 (35,3)	0,051 0,189	0,880 (0,291–2,663)
Ожирение (ИМТ>30,0)	24 (72,7)	9 (27,3)	0,760 0,384	1,514 (0,594–3,854)
ХОБЛ	6 (75,0)	2 (25,0)	0,252 0,616	1,527 (0,289–8,063)
Примечание. ОШ – отношение шансов.

 

При анализе совокупности факторов риска выявлены достоверные различия: так, в 1-й группе среднее число факторов риска составило 4,6±1,6 (95% доверительный интервал – ДИ 3,2–6,1), во 2-й группе 2,7±1,8 (95% ДИ 2,5–3,8); p<0,001.

Обсуждение

На протяжении долгого времени многие ретроспективные исследования демонстрировали корреляцию между гистерэктомией и ПТО [13]. Согласно исследованию S. Ala-Nissilä и соавт. (2016 г.) у 12% пациенток после гистерэктомии выявлен ПТО. Также есть работы, показывающие соотношение рисков 1,7 (95% ДИ 1,6–1,7) для операций по поводу ПТО у пациенток с гистерэктомией по сравнению с контролем без гистерэктомии [14]. Отдаленные последствия гистерэктомии недостаточно изучены, и нет единого мнения о том, что она оказывает значимое влияние по сравнению с другими факторами риска [15]. Согласно нашему исследованию ПГП выявлен у 67% обследованных, а клинически значимый ПГП – у 34%, что превышает данные, представленные в литературе, и, возможно, связано с принципом отбора пациентов и наличием других значимых факторов риска.

Возраст является значимым фактором риска развития ПТО, что объясняется атрофическими изменениями, обусловленными дефицитом эстрогенов [16]. Это подтверждается полученными нами данными – в группе женщин с ПГП средний возраст составил 58,3 года, тогда как в группе без ПГП – 52,6 года.

Акушерская травма в настоящее время является одним из основных предрасполагающих факторов развития ПТО, который при гинекологическом осмотре выявляется у 40–60% рожавших женщин. От 10 до 30% естественных родов заканчиваются травмой m. levator ani [17]. Второй период родов приводит к непосредственному повреждению мышц тазового дна, соединительной ткани, нарушению иннервации [18]. Однако ключевым патогенетическим звеном, приводящим к ПГП, считается отсечение крестцово-маточных и кардинальных связок от парацервикального фиброзного кольца и сводов влагалища во время гистерэктомии [19], не уделяется должного внимания предшествующей акушерской травме. Согласно результатам нашего исследования акушерская травма является одним из ведущих факторов риска развития ПГП.

Образ жизни, связанный с регулярным поднятием тяжестей и, соответственно, регулярным повышением внутрибрюшного давления, также описан как значимый фактор развития ПТО [20]. О тяжелых физических нагрузках в прошлом и настоящем, таких как подъем и перемещение предметов массой больше 10 кг на производстве, что превышает допустимые нормы согласно оценке тяжести условий труда, на сельскохозяйственных работах, связанных с подъемом тяжестей, а также уход за малоподвижными родственниками, сообщили 39,5% обследованных. У 86,1% из них выявлен ПГП. Согласно результатам нашего исследования образ жизни, связанный с поднятием тяжестей, – достоверно значимый фактор развития ПГП.

При сопоставлении показателя «наличие пролапса» в зависимости от признаков дисплазии соединительной ткани, СД, АГ, хронических запоров, ожирения, ХОБЛ нам не удалось установить статистически значимых различий.

Многие авторы исследовали влияние сочетания коморбидных состояний на развитие ПТО [21], в частности говорится об увеличении риска возникновения данной патологии при сочетании СД, АГ, ожирения и НДСТ. Наше исследование показывает, что сочетание факторов риска увеличивает вероятность развития ПГП.

Заключение

Таким образом, пролапс гениталий развивается более чем у 1/2 женщин после гистерэктомии. Наиболее значимыми факторами, влияющими на возникновение данной патологии, являются акушерский травматизм, возраст и образ жизни, связанный с поднятием тяжестей. Кроме того, следует отметить роль сочетания факторов риска, присутствующих в жизни женщины. Полученные данные требуют разработки комплекса мероприятий для профилактики пролапса гениталий после гистерэктомии, информирования пациенток перед выполнением гистерэктомии о высоком риске возникновения данной патологии и возможной необходимости оперативного вмешательства в дальнейшем. Результаты исследования могут явиться основой для разработки многофакторной модели риска возникновения ПТО у женщин после гистерэктомии.

Данное исследование имеет следующие ограничения и недостатки. По причине отсутствия или неполноты данных не изучены некоторые значимые факторы риска: наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя и/или психоактивных веществ); наличие пролапса гениталий у родственников – пациентки не могли определенно ответить на этот вопрос.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи. О.В. Соловьева – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста; В.Г. Волков – концепция и дизайн исследования, редактирование.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. OV Solovyova – study concept and design, material collection and processing, statistical data processing, writing; VG Volkov –study concept and design, editing.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (Медицинский институт ФГБОУ ВО ТулГУ, протокол №2 от 15.02.2021). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee (protocol №2,15.02.2021). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Об авторах

Ольга Владимировна Соловьева

ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет»; ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Тула»

Автор, ответственный за переписку.
Email: okudryavceva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1671-5265

аспирант каф. акушерства и гинекологии Медицинского института, зав. хирургическим отд-нием №2

Россия, Тула; Тула

Валерий Георгиевич Волков

ФГБОУ ВО «Тульский государственный университет»

Email: valvol@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7274-3837

д-р мед. наук, проф., зав. каф. «Акушерство и гинекология» Медицинского института

Россия, Тула

Список литературы

Дополнительные файлы