Virus-associated chronic endometritis: treatment options

Full Text

Введение

Вирус простого герпеса (ВПГ), а также вирус папилломы человека (ВПЧ) и парвовирус В19 в отношении влияния на репродуктивную функцию относятся к группе инфекционных агентов, значимо влияющих на риск потери беременности [1]. Их персистенция ассоциирована с неблагоприятными последствиями для реализации репродуктивной функции для обоих полов [2, 3]. Снижение репродуктивного потенциала заключается в следующем:

1) снижении мужской фертильности, характеризующемся качественными и количественными нарушениями сперматогенеза;

2) возможной активации апоптоза бластоцисты и/или снижении инвазивного потенциала эмбриона в эндометрий;

3) высоким риском самопроизвольного выкидыша [4].

С другой стороны, отечественными и зарубежными исследователями доказана роль вирусов в этиологии хронического эндометрита (ХЭ) [5]. Исследователи находили в биоптатах эндометрия у пациенток с ХЭ ВПГ 1 и 2-го типов, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр, адено- и энтеровирусы, а также ВПЧ [6]. Все перечисленные вирусы обладают широкой тропностью к различным тканям организма и могут поражать как слизистые оболочки, так и органы репродуктивной системы, при этом основное местонахождение вирусных агентов – базальный слой эндометрия, стромальный компонент и эпителий маточных желез [7]. При инфицировании клеток данными вирусами, за исключением ВПЧ, развивается цитоцидный эффект: генерация нового поколения вирионов путем лизиса разрушает клетку хозяина и вызывает воспалительный ответ за счет попадания в межклеточное пространство внутриклеточных антигенов. ВПЧ прежде всего оказывает иммуноопосредованное действие на эндометрий и имплантирующийся эмбрион, так как данный вирус в процессе эволюционного взаимодействия с макроорганизмом приобрел способность ускользания от иммунологической защиты за счет отсутствия реакции презентации антигена, представляющего вирус, в результате чего не происходит формирование адаптивного иммунного ответа [8]. Белки E5 и E7 ВПЧ снижают уровень экспрессии HLA-G и молекул главного комплекса гистосовместимости I класса (MCH I) на клеточной поверхности, делая эти клетки нечувствительными к лизису NK-клетками [4].

Одна из тактик, направленная на разрыв порочного круга иммунологического парадокса, заключается в активации тканевых макрофагов для полноценной презентации лимфоцитам измененного антигена и завершенного фагоцитоза [9]. Препаратом, способным к активации иммунных клеток, является Аллокин-альфа® с действующим веществом аллофероном [10].

Целью исследования явилась оценка эффективности применения олигопептида аллоферона (препарат Аллокин-альфа®) в сочетании с ациклическими нуклеозидами в комплексном лечении ХЭ у пациенток с бесплодием на фоне рецидивирующей герпес-вирусной инфекции (ГВИ).

Материалы и методы

Общий дизайн исследования. С октября 2020 по ноябрь 2021 г. включительно проведено проспективное открытое рандомизированное сравнительное исследование по оценке эффективности применения препарата Аллокин-альфа® − лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения 1,0 мг (олигопептид гистидил-глицил-валил-серил-глицил-гистидил-глицил-глутаминил-гистидил-глицил-валил-гистидил-глицин, rlsnet.ru) в комплексном лечении ХЭ у пациенток с идиопатическим бесплодием, рецидивирующей ГВИ. В исследование включены 33 пациентки репродуктивного возраста (от 25 до 38 лет, медиана возраста – 31 [29; 32, 5] год), соответствующие критериям включения и не имеющие критериев невключения. Исследование состояло из периодов скрининга, рандомизации, лечения и наблюдения. В период скрининга проводилась селекция и обследование пациенток из базы больных с рецидивирующей ГВИ, локализованной в области гениталий. За период скрининга выполнялось морфологическое и иммуногистохимическое (ИГХ)-исследование аспират-биопсии эндометрия на предмет наличия ХЭ. Также проводилось исследование микробиоты эндометрия. После завершения лечения через 3 мес повторно оценивали микробиоту полости матки пациенток, а также проводили гистологическое и ИГХ-исследование биоптатов эндометрия, при этом забор материала из полости матки до и после лечения проводили на 19–21-й день менструального цикла. Наблюдение за пациентками составило не менее 6 мес, медиана наблюдения – 8,8 мес.

Критерии включения в исследование:

• возраст пациентки от 20 до 38 лет в момент включения в протокол;
• первоначально идиопатическое бесплодие, выставленное в течение не менее одного года до включения в исследование, далее (после обследования эндометрия) – бесплодие, ассоциированное с маточным фактором;
• две и более неудачные попытки имплантации;
• рецидивирующая ГВИ, локализованная в области гениталий, в анамнезе;
• морфологически и ИГХ подтвержденный ХЭ;
• идентификация ВПЧ в отделяемом из полости матки;
• подписание письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование:

• возраст пациентки моложе 20 лет, 38 лет и старше;
• менее 36 мес после родов, аборта или завершения лактации в момент начала прохождения обследования;
• наличие любых других факторов бесплодия за исключением маточного;
• прием ациклических нуклеозидов ранее чем за 3 мес до проведения скрининга;
• наличие любых инфекций, передаваемых половым путем, идентифицированных в отделяемом из полости матки;
• наличие любого значимого гинекологического заболевания, требующего лечения;
• наличие хронического болевого синдрома;
• наличие злокачественных новообразований любой локализации, в том числе ca in situ шейки матки, в анамнезе;
• наличие сахарного диабета или любых других эндокринных заболеваний за исключением аутоиммунного тиреоидита, требующих назначения системной терапии и/или хирургического лечения;
• индекс массы тела (по Кетле) более 34,9 кг/м² в момент включения в исследование;
• положительные результаты анализа на поверхностный антиген вируса гепатита В, антитела к вирусу гепатита С и антитела к ВИЧ-1/2;
• наличие психиатрических заболеваний, избыточное потребление алкоголя или психотропных веществ в анамнезе;
• любое состояние организма, которое, по заключению исследователя, может повлиять на прохождение процедур протокола и других мероприятий в рамках исследования.

Критерии исключения из исследования:

• наступление беременности во время проведения исследования;
• наличие любого значимого клинического события, которое способно отразиться на данных исследования;
• отзыв информированного согласия.

Селекция и рандомизация пациенток, назначение лечения. Скрининг пациенток проводился после подписания информированного согласия в течение 1–2 менструальных циклов. После отбора пациенток с учетом критериев включения и исключения рандомизация проводилась в 1–2-й день менструального цикла методом закрытых конвертов в соотношении 2:1 (рис. 1). Все женщины со дня проведения рандомизации получали терапию ациклическими нуклеозидами в вирус-супрессивном режиме: валацикловир (препарат Валцикон®) 500 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней. Пациентки основной группы (n=21) одновременно с началом противовирусной терапии получали препарат Аллокин-альфа® в количестве 9 подкожных инъекций 1 раз в 2 дня (по одной инъекции через день) со дня рандомизации.

 

Рис. 1. Селекция и рандомизация пациенток в исследование. / Fig. 1. Selection and randomization of patients in the study.

 

Молекулярно-генетические исследования. Этап выделения ДНК из биоптатов эндометрия проводили с использованием комплекта реагентов «ДНК-сорб-АМ» (ООО «НекстБио», Москва, Россия), для постановки реакции амплификации нуклеиновых кислот использовали детектирующие амплификаторы «DT-96» и «DTprime» (ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Молекулярно-генетическое исследование микробиоты в эндометриальном биоптате проводили с использованием модифицированного мультиплексного теста на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени («ДНК-Технология», Москва), который позволяет определить количество ДНК искомого микроорганизма в образце, выражаемое в геномных эквивалентах (ГЭ). Количество ГЭ пропорционально количеству клеток микроорганизма. С помощью данного теста проводилась идентификация патогенных бактерий (Neisseria gonorrhoeae), простейших (Trichomonas vaginalis), внутриклеточных агентов (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) и вирусов (ВПГ 1/2-го типа), цитомегаловируса, вируса герпеса человека 6-го типа, вируса Эпштейна–Барр. ВПЧ определяли системой КВАНТ-21 («ДНК-Технология», Москва), выявляющей методом ПЦР в реальном времени ВПЧ высокого онкогенного (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 типы) и низкого (6, 11, 44 типы) онкогенного риска с определением вирусной нагрузки. Определялся как абсолютный результат – количество копий ДНК ВПЧ в образце, так и относительный результат – количество копий ДНК ВПЧ на количество геномной ДНК человека, т.е. с учетом контроля взятия материала.

Гистологическое и ИГХ-исследование. На этапе селекции у всех пациенток морфологически верифицирован ХЭ. Гистологическое исследование проводили по классической методике на микроскопе Olympus CX31 (Япония) при увеличении ×100, ×400. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин. Для диагностики ХЭ использовали антитела СD8+ [клон СD 8/144B] в стандартном разведении 1:50; СD20+ [клон L26] в стандартном разведении 1:40; СD4 [клон 4 В12] в стандартном разведении 1:50 и СD138+ [клон М115] в стандартном разведении 1:50 производства Dako Cytomation. Для количественной и качественной оценки экспрессии ингибитора циклинзависимой киназы p16^ink4a использовали набор CINtec p16^ink4a Histology Kit (Roche, Germany). Степень выраженности ХЭ определяли по совокупности гистологического и ИГХ-исследований (фибропластические изменения, склероз сосудов, мононуклеарная инфильтрация в строме) и количественной оценке комбинации антител цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), В-лимфоцитов (CD20+), Т-хелперов (CD4+), плазмоцитов (CD138+) по шкале, разработанной Г.Х. Толибовой и соавт. [11].

Статистический анализ результатов исследования. Качественные признаки представлены в виде абсолютных (количество) и относительных (удельный вес/частота в %) данных, количественные ‒ в зависимости от варианта распределения признака (по W-критерию С.С. Шапиро и М. Уилка) в виде среднего значения ± стандартное отклонение (нормальное распределение) или в виде медианы с границами 25 и 75-го перцентилей (отличное от нормального распределение). Значимость различий проверяли в зависимости от вида распределения с использованием t-теста Стьюдента или U-критерия Манна–Уитни соответственно. Соотношение частот при расщеплении признаков в группах проводили с использованием критерия хи-квадрат К. Пирсона (χ²). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Этические правила и нормы. Исследование выполнено в полном соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека», Действующими порядками и стандартами оказания медицинской помощи и другими регуляторными требованиями к проведению клинических исследований и наблюдательных программ в Российской Федерации. При соотношении пользы и рисков от введения аллоферона локальным этическим комитетом рекомендовано соотношение пациентов основной и группы сравнения 2:1.

Результаты

Для участия в исследовании из базы данных отобрана в исследование 91 пациентка, из которых 79 согласились на участие в исследовании. По результатам обследования эндометрия у 47 пациенток диагностирован ХЭ. У 33 из них по клиническим критериям установлено тяжелое течение рецидивирующей ГВИ – 6 и более рецидивов в год. У 8 из 33 женщин методом ПЦР был определен ВПЧ в материале эндометрия. Таким образом, в исследование включены 33 пациентки, клиническая и социальная характеристики которых приведены в табл. 1.

 

Таблица 1. Клиническая и социальная характеристики пациенток / Table 1. Clinical and social characteristics of patients
Показатель	Все пациентки	Основная группа	Группа сравнения
Число пациенток, n	33	21	12
Возраст средний [минимальный; максимальный], лет	30,8±3,38, 25–37	30,6±3,6, 25–37	31,1±2,8, 27–37
Медиана [25-й перцентиль; 75-й перцентиль], лет	31 [29; 32, 5]	31 [28; 32, 5]	30 [29, 75; 32, 75]
W-критерий (p)	0,94 (0,09)	0,95 (0,36)	0,92 (0,25)
Социальный статус, n (%)
Замужем	19 (57,6)	12 (57,1)	7 (58,3)
Не замужем (постоянный партнер)	14 (42,4)	9 (42,9)	5 (41,7)
Индекс массы тела (кг/м2), n (%)
[18,5–19,9)	2 (6,1)	0	2 (16,7)
[20,0–25,0)	13 (39,4)	9 (42,9)	4 (33,3)
[25,0–29,9)	16 (48,5)	10 (47,6)	6 (50,0)
[30,0–34,9)	2 (6,1)	2 (9,5)	0
Курение, n (%)
Да	10 (30,3)	6 (28,6)	4 (33,3)
Нет	23 (69,7)	15 (71,4)	8 (66,7)
Акушерско-гинекологический анамнез, n (%)
Беременность в анамнезе
1	9 (27,3)	6 (28,6)	3 (25,0)
2 и более	14 (42,4)	9 (42,9)	5 (41,7)
Роды в анамнезе
1	19 (57,6)	12 (57,1)	7 (58,3)
Артифициальные аборты в анамнезе
Не было	30 (90,9)	19 (90,5)	11 (91,7)
1	3 (9,1)	2 (9,5)	1 (8,3)
Выкидыши в анамнезе
Не было	10 (30,3)	6 (28,5)	4 (33,3)
1 и более	23 (69,7)	15 (71,5)	8 (66,7)

 

Результаты гистологического исследования. Гистологические признаки ХЭ с наличием мононуклеарной инфильтрации, фибропластических изменений стромального компонента верифицированы во всех 33 (70,2%) образцах до начала терапии, при этом в 14 (29,8%) случаях присутствовал перигландулярный фиброз, склероз сосудистой стенки спиральных артерий и полиморфные фолликулоподобные мононуклеарные инфильтраты. При ИГХ-исследовании эндометрия в 27 (81,8%) случаях верифицирован выраженный ХЭ с 5–8-кратным увеличением цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), B-лимфоцитов и плазмоцитов СD138+ (рис. 2). В 6 (18,1%) случаях верифицирован умеренно выраженный ХЭ с 3-кратным увеличением провоспалительных маркеров. Выраженная экспрессии p16^ink4a диагностирована во всех биоптатах независимо от степени выраженности ХЭ. В 21 (63,6%) случае верифицирована мультифокальная экспрессия в стромальном компоненте, в 12 (36,3%) случаях экспрессия верифицирована в обеих гистогенетических структурах (железах и стромальном компоненте) эндометрия.

 

Рис. 2. Гистологическая и ИГХ-картина выраженного ХЭ до лечения, ГЭ, ИГХ (×200). / Fig. 2. Histological and immunohistochemical pattern of severe chronic endometritis before treatment (G-E, IHC).

 

После проведения терапии в основной группе (n=21) гистологическая картина ранней-средней стадии фазы секреции диагностирована в 8 (38,1%) случаях, средняя стадия фазы секреции – в 12 (57,1%), в одном (4,8%) случае верифицирована слабо секреторная трансформация эндометрия. Наличие мононуклеарной инфильтрации диагностировано в 7 (33,3%) случаях в виде диффузно расположенных мононуклеаров. При ИГХ-исследовании верифицировано диагностически значимое (7-кратное) снижение количества провоспалительных маркеров – цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), В-лимфоцитов (CD20+) и плазмоцитов в стромальном компоненте эндометрия в 15 (71,4%) случаях (рис. 3). В 6 случаях (28,6%) отмечено 3-кратное снижение экспрессии провоспалительных маркеров. Слабо выраженная мультифокальная экспрессия p16^ink4a диагностирована в 14 (66,7%) случаях. Данные динамики проявлений ХЭ в группе сравнения представлены в табл. 2.

 

Рис. 3. Гистологическая и ИГХ-картина ХЭ после лечения. ГЭ, ИГХ (×200). / Fig. 3. Histological and immunohistochemical pattern of chronic endometritis after treatment (G-E, IHC).

 

Таблица 2. Показатели ИГХ-исследования эндометрия до и после лечения / Table 2. Endometrial immunohistochemical examination findings before and after treatment
	Основная группа (n=21)		Группа сравнения (n=12)
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Степень выраженности ХЭ, абс. (%)
Выраженный	19 (90,5)	1 (4,8)*	8 (66,7)	7 (58,3)
Умеренный	2 (9,5)	15 (71,4)	4 (33,3)	5 (41,7)
Слабо выраженный	0	5 (23,8)	0	0
Мононуклеарная инфильтрация, абс. (%)
Есть	10 (47,6)	7 (33,3)	4 (33,3)	3 (25,0)
Нет	11 (52,4)	14 (66,7)	8 (66,7)	9 (75,0)
Экспрессия p16ink4a, абс. (%)
Есть	21 (100)	14 (66,7)**	12 (100)	11 (91,7)
Нет	0	7 (33,3)	0	1 (8,3)
*χ2=27,586, p<0,001; **χ2=6,17, p=0,013.

 

Результаты молекулярно-генетического исследования. По данным ПЦР-теста системой «КВАНТ-21» согласно критериям включения в полости матки определялся не менее чем один тип ВПЧ, при этом в двух случаях идентифицировано сочетание 31 и 58 типов ВПЧ, в остальных случаях выделялся только один тип ВПЧ.

При исследовании эндометрия после лечения элиминация ВПЧ диагностирована у 5 (83,3%) пациенток основной группы. У пациенток из группы сравнения (3) элиминации не произошло.

После проведенного противовирусного лечения пациенткам обеих групп проводились протоколы экстракорпорального оплодотворения с антагонистами с переносом «свежих» эмбрионов. В 1-й группе обследованных клиническая беременность наступила у 9 (42,8%) женщин, во 2-й группе – у 3 (25%) женщин.

Обсуждение

В лечении и профилактике репродуктивно важных генитальных инфекций существует назревший, но не решенный вопрос. Связан он с генитальным герпесом (ГГ). Это инфекционный процесс, обусловленный ВПГ 1 и 2-го типов. Эпидемиология данного заболевания чрезвычайно обширна и клинически многообразна.

Источником заражения всегда является инфицированный человек. Передача ВПГ может осуществляться в контакте – бытовым (как прямым, так и не прямым), половым, воздушно-капельным и парентеральным путями (трансплантация органов и тканей, оплодотворение инфицированной донорской спермой).

В гинекологической практике одним из осложнений герпетической инфекции следует считать нарушение репродуктивной функции. Выражается это наиболее часто в привычной потере беременности на фоне патологического состояния эндометрия. Оно выражается в различных морфофункциональных изменениях, в том числе потере рецептивности [12].

В одном из недавних исследований у пациенток с верифицированным ХЭ вирусная интервенция эндометрия обнаружена у 97,3% наблюдаемых женщин, в том числе и ГГ [12].

Клинически герпетический эндометрит чаще проявляет себя во II фазу менструального цикла или во время беременности, что, возможно, обусловлено супрессией Т-клеточного звена иммунитета, обеспечивающей персистенцию ВПГ в эндометрии [13].

Согласно действующим клиническим рекомендациям, если у пациентки с подозрением на ГГ диагноз подтверждается клинико-лабораторными данными (ПЦР), необходимо начать противовирусную терапию [14]. Она включает аномальные нуклеозиды и иммуномодуляцию.

К настоящему времени накоплены данные, демонстрирующие иммуноопосредованное влияние ВПГ на персистенцию ВПЧ [15]. Прямое взаимодействие данных вирусов представляется маловероятным, так как рассматриваемые инфекционные агенты занимают различные экологические ниши, однако иммунопатологический процесс, вызванный возможным вирусовыделением ВПГ, может поддерживать персистенцию папилломавирусной инфекции [16]. В нашем исследовании сформирована когорта пациенток с рецидивирующей ГВИ, локализованной в области гениталий, в анамнезе. У части из них (8 пациенток) в полости матки идентифицирован ВПЧ. Данные критерии позволили провести обследование эндометрия на фоне назначения ациклических нуклеозидов как в качестве монотерапии, так и в сочетании с аллофероном в рамках сравнительного рандомизированного исследования.

Необходимость элиминации ВПЧ в рамках прегравидарной подготовки обусловлена способностью ВПЧ активировать иммунологическую агрессию в отношении развивающегося эмбриона, в том числе за счет изменения уровней экспрессии молекул MCH I [17]. Метаанализ 12 исследований, включающих 15 450 женщин, продемонстрировал взаимосвязь между наличием ВПЧ и риском женского бесплодия, при этом по данным 6 исследований с включением 11 869 респондентов установлена значительная корреляция между положительным тестом на ВПЧ и наличием женского бесплодия (отношение рисков 2,33, 95% доверительный интервал 1,42–3,83; p=0,0008) [3].

Аллоферон вызывает индукцию синтеза эндогенных интерферонов (ИФН), в основном за счет продукции ИФН-γ, а также активацию цитотоксических Т-клеток CD3+HLA-DR+ даже на фоне снижения абсолютного числа CD3+CD8+ клеток, что важно для реализации противовирусного иммунного ответа. В свою очередь ИФН-γ активирует эффекторные функции нейтрофилов, макрофагов, цитотоксических T-лимфоцитов и естественных киллеров, что заключается в усилении цитотоксичности за счет продуцирования нитрооксидных и супероксидных радикалов, а также противомикробных пептидов. Также ИНФ-γ увеличивает экспрессию антигенов MCH I и II классов, что приводит к возрастанию эффективности презентации антигенов и способности распознавания антигенов T-лимфоцитами и натуральными киллерами [18]. В ряде исследований продемонстрировано, что при использовании Аллокина-альфа происходит эффективное подавление репликации вирусов к 3–6-му месяцу без применения противовирусных средств, что согласуется с клиническими данными об отсутствии рецидивов у пациентов [19].

Накопление научных знаний приводит к осознанию того факта, что существующие режимы противоинфекционной химиотерапии не всегда являются достаточными для лечения ХЭ и элиминации некоторых патогенов, особенно при персистенции вирусных агентов, которые в процессе эволюционного взаимодействия с макроорганизмом приобрели приспособительные реакции ускользания от иммунного надзора хозяина. Поэтому противомикробная химиотерапия не должна заменять комплексный подход с использованием адъювантных методов лечения, к которым относятся иммуномодуляторы. Следует отметить, что начинать лечение аллофероном целесообразно с 1-го дня менструации, т.е. до того момента, когда в обновленном функциональном слое эндометрия начнется повторная контаминация эндометрия вирусами и сформируется В-клеточный ответ [4].

Заключение

Сочетание аллоферона (Аллокин-альфа®) с супрессивной терапией ациклическими нуклеозидами при ХЭ у пациенток с бесплодием, хронической рецидивирующей ГВИ в анамнезе и папилломавирусной инфекцией, выделенной в полости матки, приводит к более высокому удельному весу элиминации ВПЧ из полости матки, достоверно снижает степень выраженности ХЭ и практически в 2 раза увеличивает шансы наступления клинической беременности в протоколах экстракорпорального оплодотворения у пациенток с тяжелым течением герпесвирусной инфекции.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Н.И. Тапильская, Г.А. Садикова, Р.И. Глушаков – разработка дизайна исследования, анализ полученных данных, написание текста рукописи; Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль – выполнение морфологического исследования; А.М. Савичева, О.В. Будиловская, А.А. Крысанова – выполнение молекулярно-генетических исследований; А.М. Гзгзян – редактирование рукописи, координация персонала; О.Н. Беспалова – общее руководство клиническим исследованием.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. N.I. Tapilskaya, G.A. Sadikova, R.I. Glushakov – development of study design, analysis of the obtained data, writing the text of the manuscript, G.Kh. Tolibova, T.G. Tral – performing a morphological study, A.M. Savicheva, O.V. Budilovskaya, A.A. Krysanova – performing PCR studies, A.M. Gzgzyan – manuscript editing and staff coordination, O.N. Bespalova – general management of clinical research.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» (протокол №115 от 03.02.2022). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology (protocol №115 from 03.02.2022). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Natalia I. Tapilskaya

Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: tapnatalia@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5309-0087

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Gulrukhsor Kh. Tolibova

Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology; Mechnikov North-Western State Medical University

Email: gulyatolibova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6216-6220

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Tatiana G. Tral

Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: ttg.tral@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8948-4811

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Alevtina M. Savicheva

Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: savitcheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3870-5930

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Ruslan I. Glushakov

Saint Petersburg State Pediatric Medical University; Kirov Military Medical Academy; Saint Petersburg State University

Email: glushakovruslan@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0161-5977

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg; Saint Petersburg

Gavkar A. Sadikova

Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology

Email: iagmail@ott.ru

Graduate Student

Russian Federation, Saint Petersburg

Olga V. Budilovskaya

Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: o.budilovskaya@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7673-6274

Res. Officer

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Anna A. Krysanova

Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: krusanova.anna@mail.ru

Res. Officer

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Alexander M. Gzgzyan

Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology; Saint Petersburg State University

Email: iagmail@ott.ru
ORCID iD: 0000-0003-3917-9493

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Olesya N. Bespalova

Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology

Email: shiggerra@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6542-5953

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files