Том 24, № 5 (2022)

Цель. Оптимизировать дооперационную диагностику инфильтративных форм генитального эндометриоза.

Материалы и методы. Проанализированы результаты дооперационного обследования и хирургического лечения 667 пациенток от 22 до 49 лет (31,4 [27,3; 34,2]) с наружным эндометриозом, с жалобами на тазовые боли, дисменорею, диспареунию (n=580), первичное или вторичное бесплодие (n=215). Длительность заболевания составила от 1 года до 16 лет. У 78 (11,69%) ранее были оперативные вмешательства различного объема по поводу наружного эндометриоза. Определяли концентрацию в сыворотке крови онкомаркера СА-125 методом иммунохемилюминесцентного анализа. В 655 случаях выполнили колоноскопию, в 66 – цистоскопию. Эхографию органов малого таза провели всем пациенткам. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза выполняли с болюсным внутривенным введением контрастного вещества.

Результаты. Преобладали пациентки с эндометриоидными кистами яичников (n=564), «малыми» формами эндометриоза (n=44). Эндометриоидные инфильтраты имели место у 59 женщин, что составило 8,84%. В группе пациенток с инфильтратами 18,64% ранее уже оперированы в связи с различными формами эндометриоза, среди пациенток, не имевших инфильтратов, с рецидивом были 5,7%. Среди женщин с инфильтративными формами преобладали пациентки с ретроцервикальным эндометриозом и эндометриозом крестцово-маточных связок. Статистически значимых различий в концентрации СА-125 между пациентками с наличием инфильтрата и без такового не отмечено. Эхографическое исследование позволило обнаружить инфильтрат и описать его топографию в 49 (83,05%), МРТ – в 56 (94,81%) случаях. Сочетанное применение ультразвукового исследования, МРТ, колоноскопии и цистоскопии при наличии дизурических явлений – 100% случаев.

Заключение. Сочетанное применение эхографии органов малого таза и МРТ позволяет с высокой точностью осуществлять диагностику инфильтративного эндометриоза.

Цель. Обосновать безопасность и эффективность использования кавитированного ультразвуком физиологического раствора для восстановления рецептивности эндометрия, локального иммунного баланса, антиоксидантного статуса у женщин с хроническим эндометритом (ХЭ) и репродуктивными потерями в анамнезе.

Материалы и методы. Обследованы 50 женщин в возрасте 29,95±7,65 года (min-max 23–38 лет) года с гистологически и иммуногистохимически подтвержденным ХЭ. Контрольную группу составили 45 пациенток без подтвержденного результатами гистохимического исследования ХЭ и отсутствием репродуктивных потерь в анамнезе, страдающих бесплодием трубно-перитонеального генеза, в возрасте 28,98±9,9 года (min-max 23–38 лет). При исследовании использована трансвагинальная эхография органов малого таза. Всем пациенткам проведено гистологическое, иммуногистохимическое исследование материала соскобов эндометрия, включающее определение CD138⁺, CD20⁺, CD56⁺, рецепторов прогестерона (PR) и эстрогенов (ЕR) в строме и железах. В безбелковых фракциях содержимого полости матки методом иммуноферментного анализа изучены цитокины: интерлейкин (ИЛ)-2, 10, 8, фактор некроза опухоли α, ИЛ-1β, интерферон γ, α. Активность факторов липопероксидации и ферментов антиоксидантной системы – каталазы, супероксиддисмутазы, глютатионпероксидазы – выявлена спектрофотометрическим методом. В процессе лечения применялось орошение полости матки ультраозвученным 0,9% раствором хлорида натрия двукратно по 6 процедур последовательно в течение 3 мес.

Результаты. По данным трансвагинальной эхографии органов малого таза м-эхо до начала лечения составило 6,54±1,2 мм. В течение 3 мес после орошения полости матки ультраозвученным физиологическим раствором отмечено увеличение толщины эндометрия до 9,02 (7,62–10,42) мм в лютеиновую фазу следующего цикла, до 9,34 (8,12–10,56) мм в 2 последующие лютеиновые фазы; отмечена нормализация соотношения ЕR/PR, уменьшение количества клеток с фенотипом CD138⁺, CD20⁺, CD56⁺ в строме и железах эндометрия; зрелые пиноподии выявлены у 71,25 (67,29–74,46)%, что в 2,95 раза больше, чем до начала терапии – 24,55 (21,43–27,75)%. После лечения отмечено восстановление продукции цитокинов: ИЛ-2, 10, фактора некроза опухоли α, ИЛ-8, 1β, интерферона γ, α, снижение концентрации первичных, вторичных и третичных продуктов липопероксидации, повышение активности ферментов супероксиддисмутазы на 36,98 (32,88–41,18)%, каталазы – на 15,32 (14,13–16,51)%, глютатионпероксидазы – на 12,32 (11,12–14,2)%; р<0,005. Зарегистрировано снижение обсемененности Streptococcus spp, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, элиминация Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, увеличение Lactobacillus spp.

Заключение. Использование кавитированного физиологического раствора позволяет восстановить структурность эндометрия, нормализует соотношение ЕR/PR, снижает обсемененность условно-патогенными и патогенными микроорганизмами полости матки, нормализует цитокиновый баланс, содержание прооксидантных и антиоксидантных факторов. Высокая клинико-иммунологическая эффективность позволяет рекомендовать применение кавитированных растворов в комплексном лечении бесплодия у женщин с ХЭ.

Цель. Провести сравнительную оценку результатов различных методов профилактики функциональных запоров у беременных женщин.

Материалы и методы. В исследование включены 150 беременных женщин в возрасте от 18 до 42 лет, в сроке беременности от 22 до 36 нед, страдающих функциональными запорами. Так, 1-ю группу составили 50 пациенток, получавших помимо диетотерапии пищевые волокна «ОптиФайбер»; во 2-ю группу вошли 50 женщин, получавших диетотерапию в сочетании с препаратом лактулозы; 3-я группа включала 50 беременных женщин, у которых лечение ограничилось корректирующей диетотерапией. Результат оценивался на 14-й день наблюдения.

Результаты. Изолированная диета не показала достаточной эффективности для нормализации стула у беременных со сроком гестации 22–36 нед. К 14-му дню частота стула восстановилась у пациенток 1 и 2-й групп. Однако при применении лактулозы достоверно чаще сохранялись жалобы на дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта, не у всех пациенток удалось достичь нормализации стула при средней рекомендованной дозе, что потребовало повышения дозы; отмечены случаи появления неоформленного стула, потребовавшие отмены препарата. Лучшие результаты в отношении восстановления регулярности стула, купировании сопутствующих симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта и переносимости достигнуты при сочетании диеты и частично гидролизованных пищевых волокон «ОптиФайбер».

Заключение. Растворимые пищевые волокна «ОптиФайбер» в комплексе с диетотерапией обеспечивают восстановление регулярного стула и устранение всех жалоб, связанных с запором беременных, хорошо переносятся и безопасны в применении в акушерской практике. Данные проведенного исследования позволяют рекомендовать «ОптиФайбер» для решения проблемы запоров у беременных.

Цель. Оценить эффекты протокола овариальной стимуляции с назначением дидрогестерона для предотвращения преждевременного пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) на гормональные и эмбриологические параметры программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)/ИКСИ (интрацитоплазматической инъекции сперматозоида).

Материалы и методы. Всего 79 женщинам с бесплодием и сохраненным овариальным резервом проводили овариальную стимуляцию в программе ЭКО/ИКСИ. В 1-й группе (n=38) для предотвращения преждевременного пика ЛГ использовали дидрогестерон, во 2-й группе (n=41) – антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ). Сравнивали параметры стимулированных циклов: стартовые и курсовые дозы гонадотропинов, длительность стимуляции, гормональные и эмбриологические показатели (число полученных и зрелых ооцитов, частоту оплодотворения, количество бластоцист и криоконсервированных эмбрионов).

Результаты. Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту – 34,3±3,32 и 33,4±3,42 года, индексу массы тела – 24,1±2,1 и 23,3±1,9, уровню антимюллерова гормона – 2,6±1,11 и 2,8±1,43 нг/мл и количеству антральных фолликулов по данным УЗИ – 6,22±1,21 и 7,13±0,89 соответственно в 1 и 2-й группах. Гормональные параметры циклов овариальной стимуляции с назначением дидрогестерона или антГнРГ характеризовались сопоставимыми данными, касающимися курсовой дозы гонадотропина, продолжительности дней стимуляции, концентрации ЛГ и стероидных гормонов в сыворотке крови. Показатели эмбриологического этапа программы (число полученных и зрелых ооцитов, бластоцист и криоконсервированных эмбрионов) не имели значимых межгрупповых различий, несмотря на высокий уровень прогестерона в сыворотке крови у женщин, принимавших дидрогестерон.

Заключение. Протокол с дидрогестероном не уступает стандартному протоколу с антГнРГ по общепринятым клинико-лабораторным и эмбриологическим показателям. Пероральный прием препарата позволяет уменьшить количество инъекций в цикле лечения и быть более удобным для пациентов, не планирующих перенос эмбрионов.

Цель. Изучить особенности ассоциаций полиморфизмов генов матриксных металлопротеиназ (ММР) ММР3 (rs679620), MMP8 (rs1940475) и ММР9 (rs17576 и rs3787268) с различными молекулярно-биологическими подтипами рака молочной железы (РМЖ).

Материалы и методы. Выборку для исследования составили 285 пациенток с РМЖ различных молекулярно-биологических подтипов (n=153 – люминальный А и В, n=108 – тройной негативный и n=24 – HER2-положительный – HER2+) и 746 женщин контрольной группы. В исследуемых группах проведено генотипирование 4 полиморфных локусов генов ММР3 (rs679620), MMP8 (rs1940475) и ММР9 (rs17576 и rs3787268).

Результаты. Роль полиморфных локусов генов MMP в формировании РМЖ различных молекулярно-биологических подтипов различается. Протективное значение для развития РМЖ люминального А- и В-подтипов имеет полиморфизм c.836 A>G MMP9 (rs17576, для аллеля G отношение шансов – ОШ 0,67–0,71), подверженность РМЖ тройного негативного молекулярно-биологического подтипа связана с полиморфным локусом с.1331-163 G>A MMP9 (rs3787268, для генотипа АА ОШ 4,51), а с формированием HER2+ РМЖ ассоциированы 2 полиморфизма генов ММР3 (c.133 T>C, rs679620, для аллеля Т ОШ 0,46–0,49) и ММР8 (c.259 T>C, rs1940475, для аллеля Т ОШ 0,37–0,48). Согласно данным in silico, указанные полиморфные локусы проявляют выраженные функциональные эффекты в органах и тканях, являющихся патогенетически значимыми для заболевания, и в том числе в органе-мишени – молочной железе.

Заключение. Полиморфизм c.836 A>G MMP9 (rs17576) ассоциирован с РМЖ люминального А- и В-подтипов, с.1331-163 G>A MMP9 (rs3787268) связан с тройным негативным РМЖ, а c.133 T>C ММР3 (rs679620) и c.259 T>C ММР8 (rs1940475) вовлечен в формирование HER2+ РМЖ.

По-прежнему одной из самых контраверсионных проблем современной гинекологии остается хронический эндометрит. Высокая актуальность научных исследований в этой области подтверждается не только широкой распространенностью, но и крайне негативным влиянием данного заболевания на репродуктивный потенциал пациенток. Сложность механизма патогенеза хронического воспалительного процесса эндометрия стимулирует неподдельный интерес мирового гинекологического сообщества к изучению ключевых паттернов нарушения рецепторной, в том числе имплантационной, состоятельности эндометрия и развития повторных репродуктивных неудач. В этой связи важно обобщить накопленные результаты мировых исследований, которые направлены на поиск наиболее оптимальных и эффективных диагностических и терапевтических подходов.

Проблема внелегочного туберкулеза (ВЛТ) остается актуальной, поскольку наряду со снижением заболеваемости отмечается увеличение числа запущенных, поздно диагностированных случаев. Туберкулез женских половых органов (ТЖПО) является относительно редким и трудно диагностируемым заболеванием, встречается в среднем в 0,5–2,0 случаях на 100 тыс. населения; в последние годы также отмечают рост этой локализации ВЛТ. Туберкулезом может поражаться любой орган половой системы женщин, как изолированно, так и в комбинации. Наиболее часто в процесс вовлекаются трубы (95–100%), эндометрий (50–60%), яичники (20–30%), шейка матки (5–15%), миометрий (2,5%) и влагалище/вульва (1%). Самым частым симптомом ТЖПО, по поводу которого женщины обращаются к врачу, является бесплодие. К другим симптомам ТЖПО относят нарушения менструального цикла (олиго-, гипо-, дис-, аменорею, а также мено- и метроррагию), тазовую боль и патологические выделения из влагалища. У женщин в постменопаузе ТЖПО характеризуется симптомами, напоминающими злокачественное новообразование эндометрия, такими как постменопаузальное кровотечение, стойкие бели и пиометра. Диагноз ставят на основании тщательного сбора анамнеза, клинического обследования и надлежащего исследования полученного с помощью эндоскопии патологического материала. Туберкулиновая проба с внутрикожным введением 2 ТЕ туберкулина (проба Манту) оказалась положительной у 42,6% пациентов с генитальным туберкулезом. Важным методом диагностики ТЖПО является гистеросальпингография, которая позволяет оценить внутреннюю структуру женских половых путей и проходимость маточных труб. При ультразвуковом исследовании фаллопиевы трубы могут оказаться расширенными, утолщенными, быть заполненными серозным отделяемым (гидросальпинкс) или казеозом (пиосальпинкс). Лапароскопия и гидротубация с красителем являются надежным инструментом для диагностики генитального туберкулеза, особенно при заболеваниях маточных труб, яичников и брюшины. Микробиологическое исследование патологического материала при ТЖПО методом посева на плотные питательные среды малоинформативно, необходимо выполнять полимеразную цепную реакцию и применять другие молекулярно-диагностические методы. Следует признать, что ТЖПО не является редким заболеванием, но его часто упускают из виду. Основных причин для поздней диагностики 2: нечеткие клинические признаки и низкий уровень настороженности. Поскольку бесплодие – это частое осложнение ТЖПО, всех инфертильных женщин необходимо обследовать на туберкулез в полном объеме: туберкулинодиагностика, ультразвуковое исследование, гистеросальпингография, в сложных случаях – диагностическая лапароскопия с обязательным взятием материала для патоморфологического и микробиологического исследований.

Обоснование. Представлен «Способ лечения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью» (патент РФ на изобретение №2746437, приоритет от 25.12.2019). Подробно описаны технические приемы применения способа на практике.

Цель. Оценить эффективность и безопасность разработанного способа лечения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН).

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 150 беременных, которые разделены на 3 группы, в каждой из которых по 50 человек. Первую группу сформировали беременные с ИЦН, у которых применялся разработанный способ лечения (сужение расширенного цервикального канала гибкой лентой с фиксирующим замком); 2-ю группу образовали беременные, у которых при ИЦН выполнялась хирургическая коррекция ИЦН (накладывались П-образные швы на шейку матки); в 3-ю группу вошли беременные с начальной стадией ИЦН, у которых использовали акушерские пессарии. Пациентки между группами сопоставимы по возрасту, репродуктивному поведению, соматической патологии и акушерско-гинекологическому анамнезу.

Результаты. После проведения коррекции ИЦН различные виды ранних осложнений наблюдались у 20, 66 и 34% беременных по группам соответственно. Разработанный метод сужения расширенного цервикального канала гибкой петлей с фиксирующим замком является технически более простой манипуляцией, чем наложение хирургических швов на шейку матки при пролабирующем плодном пузыре. Клинические признаки угрозы прерывания беременности в последующие гестационные сроки встречались у 22% пациенток из 1-й группы, у 64% из 2-й группы и у 28% из 3-й группы. Родоразрешение в доношенном сроке прошло у 88, 68 и 84% пациенток по группам соответственно.

Заключение. Использование разработанного способа коррекции ИЦН является технически несложным, клинически эффективным, экономически выгодным. При данном методе лечения не оказывается медикаментозная нагрузка на беременную женщину и ее плод.

В статье приводится обобщение опубликованных данных о распространенности, патогенезе, особенностях клинических проявлений и лечения миастении и миастенических кризов. Особое внимание уделено методам выбора анестезии, особенностям периоперационного ведения пациентов с миастенией. Представлен клинический случай успешного проведения спинально-эпидуральной анестезии при выполнении полной повторной циторедуктивной операции у пациентки с миастенией средней тяжести.