Вульвовагинальная атрофия в пери- и постменопаузе: актуальность проблемы и влияние на качество жизни

Полный текст

Определения и актуальность проблемы

Вульвовагинальная атрофия (ВВА) в пери- и постменопаузе признана распространенной причиной заболеваемости и снижения качества жизни женщин [1]. В 2014 г. ВВА включена в более широкое понятие «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС), которое объединят более широкую группу симптомов поражения урогенитального тракта, развивающихся в период естественного угасания гормональной активности яичников [2]. Однако использование термина ВВА по-прежнему распространено и в литературе (отечественной и зарубежной), и повседневной лексике врачей.

ГУМС обозначают симптомокомплекс, который ассоциирован с состоянием гипоэстрогении и снижения других половых стероидов. Данный синдром включает в себя изменения в наружных половых органах, влагалище, промежности, уретре и мочевом пузыре [3].

Развитие специфических для ГУМС клинико-физиологических признаков связано с прогрессирующей атрофией эпителия урогенитального тракта, изменением подэпителиальных структур и/или дисбалансом мышц тазового дна. Наиболее распространенными симптомами ГУМС являются признаки ВВА (сухость влагалища, диспареуния, жжение и зуд) и дизурические расстройства (императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи и др.) [3].

ГУМС резко снижает качество жизни в климактерии и, в отличие от вазомоторных симптомов, проходящих со временем, прогрессирует при отсутствии лечения, приводя к трудноустранимым анатомическим изменениям. Несмотря на выраженное влияние симптомов ВВА на социальную активность, трудоспособность, настроение, сексуальную функцию, женщины связывают свое состояние с естественным процессом старения организма и не обращаются к врачу с соответствующими жалобами [4–7]. Кроме того, даже при назначении терапии предписанную схему соблюдают менее 1/2 пациенток. В связи с этим ГУМС следует рассматривать как недооцененное в практической медицине состояние, своевременная диагностика и лечение которого затруднены [7].

Материалы и методы

Нами выполнен поиск в базах данных CochraneLibrary, PubMed, Science Direct, ELibrary по ключевым словам vulvovaginal atrophy/вульвовагинальная атрофия, genitourinary syndrome of menopause/генитоуринарный менопаузальный синдром, quality of life/качество жизни, epidemiology/эпидемиология, postmenopausal age/постменопаузальный возраст за 2012–2022 годы.

По разным данным, симптомы ВВА регистрируют у 15–19% женщин в перименопаузе и 40–80% (по некоторым данным – до 90%) – в постменопаузе [3, 8]. Среди симптомов ВВА наиболее часто регистрируют сухость влагалища (27–70%), диспареунию (33–41%), жжение и зуд в области преддверия влагалища (18%), а также повышенную восприимчивость к инфекциям половых путей [6, 9]. Эти симптомы значительно снижают показатели здоровья, негативно влияют на общее качество жизни, трудовую, социальную и сексуальную активность. У 41% женщин в возрасте 50–79 лет есть хотя бы один из симптомов ВВА. Распространенность дизурических расстройств (императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи) и их выраженность зависят от длительности постменопаузы, при этом частота возрастает с 15,5% (при длительности менопаузы до 5 лет) до 41,4% (20 лет и более) [3].

R. Nappi и соавт. провели эпидемиологическое исследование (n=2160; женщины в постменопаузе) с целью выяснить распространенность урогенитальной атрофии. По данным анкетирования, тяжелые симптомы атрофии влагалища и атрофии вульвы испытывали 66 и 30% опрошенных соответственно, но при физикальном обследовании признаки ВВА были выявлены у 90% участниц [8].

A. Cagnacci и соавт. проанализировали частоту жалоб и распространенность объективных признаков ГУМС, стратифицировали по годам с момента наступления менопаузы (n=913) [10]. Через 1 год после менопаузы распространенность сухости влагалища составляла от 62 до 67%, диспареунии – 67,5%, зуда – 40%, жжения – 48%, дизурии – 15%. Спустя несколько лет частота сухости влагалища и дизурии была выше (85 и 30% соответственно), а зуда и жжения – 50 и 52% соответственно, диспареунии – 75% через 6 лет, а спустя еще несколько лет от менопаузы этот показатель снижался примерно до 41%. В отношении объективных признаков получены такие данные: через 1 год после менопаузы повышение рН подтверждено у 78% обследованных, бледность слизистой оболочки, истончение складок и объективная сухость влагалища – у 60–62%, хрупкость слизистой оболочки – 35%, наличие петехий – 15–20%. Распространенность всех объективных признаков прогрессивно увеличивалась с каждым годом после менопаузы, достигая 90% по показателю pH (более 5), бледности слизистой оболочки и истончении складок, 80% – по хрупкости слизистой оболочки, 51% – по наличию петехий. Строгой связи между признаками и симптомами не отмечено, кроме субъективных и объективных симптомов сухости влагалища (чувствительность 0,96; специфичность 0,82) [10].

По данным I. Selvi и соавт. (n=433; возраст 43–75 лет), наиболее распространенными симптомами ГУМС были сухость влагалища (66,2%), снижение лубрикации (55,3%), императивные позывы на мочеиспускание (54,8%), недержание мочи (39,2%). В группе обследования была высока доля среднетяжелой и тяжелой форм всех видов недержания мочи, при этом число пациенток, ранее посещавших медицинских работников по поводу своих симптомов, было низким (52,8%). Авторы отметили также снижение показателей качества жизни в психосоциальных и сексуальных аспектах [11].

Несмотря на высокую медицинскую и социально-экономическую значимость вопросов, связанных с ВВА, лечение по поводу этого состояния получает критически малая часть тех, кто в нем нуждается [1]. Авторы исследования Women’s EMPOWER выяснили, что только 7% женщин 45–90 лет (средний возраст 58 лет, n=1858) в настоящее время используют назначенную терапию ВВА (местную эстрогенотерапию или пероральные селективные модуляторы рецепторов эстрогена). Однако дело не только в некомплаентности больных: по данным анкетирования, ранее лечение ВВА было назначено всего 18% опрошенных, а большинство (81%) не знали о современных возможностях терапии ВВА или не считали свое состояние заболеванием. Никогда не принимали медикаменты по поводу ГУМС и не обсуждали свои симптомы с медицинским работником 72% пациенток, каждая 4-я (25%) была вынуждена прибегать к самолечению и использовать безрецептурные препараты, а 50% никогда не применяли никакие лечебные меры [1]. По данным другого опроса, симптомы ГУМС обсуждали с врачом 56% женщин, но только 40% использовали местное лечение (в основном безрецептурные препараты) [5, 12].

Как правило, женщины не стремятся обсуждать свою деликатную проблему с врачом, поскольку уверены в физиологичности своего состояния, считают признаки ВВА естественной частью старения, с которой придется смириться. Опрошенные сообщили, что обсуждение их урогенитальных проблем с медицинским работником начиналось только после того, как женщины сами активно предъявляли жалобы или по результатам анкетирования перед приемом (85%) [1].

Авторы опроса Women’s EMPOWER пришли к заключению, что в реальной клинической практике ВВА остается недостаточно распознаваемой, частота назначения терапии крайне низка, несмотря на многочисленные клинические руководства и предложенные методики. Разрыв в обмене информацией между медицинскими работниками и пациентками пери- и постменопаузального возраста до сих пор широко распространен [1]. Так, согласно данным опросов врачей, 62% из них обсуждают симптомы ВВА с женщинами в постменопаузе, но сами инициировали беседу только в 7–10% случаев [6]. Это также может быть связано со смущением медицинских работников или их уверенностью, что это нормальное проявление старения организма [4, 5]. Такое катастрофичное несоответствие между высокой распространенностью и редкой клинической диагностикой ВВА влечет за собой тяжелое прогрессирующее течение ВВА и значительное ухудшение качества жизни пациенток [13–16].

В течение последнего десятилетия проведено много исследований, преимущественно опросов, с целью получить более полные сведения о влиянии ВВА на современную популяцию женщин в постменопаузе. Результаты этих работ показали, что симптомы ВВА оказывают глобальное негативное влияние на сексуальное здоровье. По данным опроса с участием 94 тыс. женщин 50–79 лет, 52% сообщили о наличии сексуальных отношений в течение года [12], но у пациенток с ВВА половое влечение снижено, поскольку урогенитальные симптомы значительно влияют на готовность к интимным отношениям (62%), способность получать удовольствие от полового акта (72%) и испытывать либидо (66%). Результаты других опросов свидетельствуют, что многие женщины в постменопаузе «избегают близости» (54–77%) и «потеряли интерес к сексу» (71–91%) [6, 7, 9].

В анкетировании 2013 г. с участием более 3 тыс. американок до 85% опрошенных отметили негативное влияние симптомов ВВА на сексуальные отношения, 47% сообщили, что отношения с партнером страдают, а 27% – что ВВА негативно влияет на общее удовольствие от жизни [5]. Партнеры женщин с ВВА также отметили неблагоприятное эмоциональное и физическое воздействие состояния партнерш на отношения. В онлайн-опросе 4100 мужчин и 4100 женщин в возрасте 55–65 лет от 52 до 78% мужчин и от 58 до 64% женщин сообщили о негативном влиянии вульвовагинальных симптомов на близость, либидо и сексуальную боль [17].

M. DiBonaventura и соавт. (2015 г.) проанализировали данные Международного исследования женского здоровья, перекрестного интернет-опроса женщин (n=7068) в возрасте 40–75 лет в США и Европе. В анализ включены все опрошенные в постменопаузе в возрасте 40–75 лет. Тяжесть симптомов ВВА (отсутствие, легкая, умеренная, тяжелая) оценивали посредством рейтинговой шкалы менопаузы [18]. Распространенность симптомов ВВА варьировала от 40% (Германия) до 54,42% (Испания), при этом каждая 2-я опрошенная расценивала свои симптомы как умеренные или тяжелые. Авторы выяснили, что снижение показателей качества жизни, связанное с умеренными и тяжелыми симптомами ВВА, сравнимо с таковым при других серьезных состояниях, таких как артрит, хроническая обструктивная болезнь легких, астма и синдром раздраженного кишечника [18].

ВВА не только влияет на качество жизни, сексуальное здоровье и отношения в паре, но также связана с повышенным риском депрессии и тревоги у женщин в постменопаузе [19].

E. Moyneur и соавт. (2020 г.) в своем грандиозном по масштабам исследовании оценили связь между ВВА и депрессией, большим депрессивным расстройством и тревогой [19]. В работу включены 125 889 женщин с ВВА и 376 057 женщин без признаков ГУМС (возраст 45 лет и старше, средний – 60,7 года). Распространенность депрессии, большого депрессивного расстройства и тревоги была выше среди женщин с ВВА по сравнению с контрольной группой в 1,26, 1,33 и 1,47 раза (23,9% против 18,9%, 6,3% против 4,7%, 16,6% против 11,3% соответственно). Интересно, что наибольшая разница в показателях наблюдалась в более молодом возрасте участниц. При поправке на влияние других признаков менопаузы (бессонница, вазомоторные симптомы, дизурия и терапия эстрогенами) ВВА осталась значимым фактором (депрессия – отношение шансов – ОШ 1,23, большое депрессивное расстройство – ОШ 1,22, тревога – ОШ 1,39; р<0,0001) [19].

По данным исследования REVIVE, при ГУМС врачи назначают гормональную терапию – местную (23%) и системную менопаузальную гормональную терапию (18% женщин). При использовании топической терапии эстрогенами довольны и очень довольны их эффективностью от 33 до 51% женщин, но рекомендуемой схемы терапии придерживались менее 1/2 пациенток. От местной гормонотерапии женщины отказывались, как правило, из-за страха перед системной абсорбцией, неудобства при использовании кремов, необходимости повторного использования аппликатора, нежелания пачкать белье [6]. По данным анкетирования, при урогенитальных расстройствах самыми распространенными методами лечения/самолечения были безрецептурные, негормональные, местные вагинальные препараты, а 32% женщин в постменопаузе ранее не применяли какое-либо лечение. Основными причинами отказа от назначенного лечения были недостаточная выраженность симптомов (18%), облегчение после начала терапии (17%). Примерно 45% удовлетворены лечением. Страх перед гормонами был обычным явлением у женщин в постменопаузе, использующих вагинальные препараты, отпускаемые по рецепту [6].

Таким образом, симптомы ГУМС влекут за собой значимое ухудшение качества жизни, в связи с чем необходимо улучшить лечение этого синдрома, чтобы смягчить его влияние на качество жизни постменопаузальных пациенток [18]. Однако при ведении пациенток с ГУМС надо учитывать недостаточную комплаентность женщин, их предубеждения в отношении гормональной терапии (даже при использовании топических форм), низкую осведомленность о возможности купирования мучительных симптомов современными средствами. Необращаемость к врачу, отсутствие у женщин четкой информации о доступных методах лечения ВВА, заблуждения (недооценка состояния или негативное восприятие терапии эстрогенами) ставят под угрозу оптимизацию управления ВВА и ее эффективное лечение. Важно отметить, что, несмотря на доказанное положительное влияние местной эстрогенотерапии при ВВА (уровень доказательности 1А) [3, 20], части пациенток она противопоказана, в связи с чем необходим поиск и исследование эффективности и безопасности современных альтернативных негормональных и аппаратных методов.

Современный эффективный и безопасный метод лечения ГУМС должен быть минимально инвазивным при высокой результативности, очевидной не только для врачей (по анатомическим, гистологическим и иным признакам), но и для самих пациенток.

Описан положительный эффект применения в гинекологии микроаблятивной ремоделирующей лазеротерапии с помощью углекислого газа: отмечены улучшение регенерации тканей при использовании СО₂-лазера, активация фибробластов, что способствует образованию новых коллагеновых и эластиновых волокон, регенерации внеклеточного матрикса и пролиферации сосудов [21, 22]. Необходимо получить подтверждения эффективности и безопасности такой терапии в исследованиях высокого качества.

Выводы

Выполненный анализ научных публикаций позволил сделать следующие выводы:

1. ВВА в пери- и постменопаузе признана распространенной причиной заболеваемости урогенитального тракта у женщин. Без лечения симптомы ВВА прогрессируют со временем, приводя к тяжелым анатомо-функциональным изменениям в урогенитальном тракте.
2. ВВА оказывает значимое негативное влияние на показатели качества жизни, социальные связи пациенток, сексуальную жизнь, отношения с партнером.
3. У женщин с ВВА повышен риск депрессивных и тревожных расстройств.
4. Несмотря на высокую социальную и медицинскую значимость проблемы ВВА, вопросы своевременной диагностики и лечения этого состояния далеки от решения из-за редкой обращаемости больных за медицинской помощью, неготовности самих врачей обсуждать деликатные проблемы с пациентками, низкой комплаентности женщин назначенной терапии, страха перед гормональной терапией (даже при назначении топических форм эстрогенов).
5. Единственный метод лечения ВВА с доказанной эффективностью – местное назначение препаратов эстрогена, однако части пациенток такая терапия противопоказана. В связи с этим необходим поиск и исследование эффективности и безопасности современных альтернативных негормональных и аппаратных методов.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Мекан Рахимбердыевич Оразов

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Автор, ответственный за переписку.
Email: omekan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1767-5536

д-р мед. наук, проф., проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института

Россия, Москва

Елена Сергеевна Силантьева

Клинический госпиталь «Лапино-1» «Мать и дитя»

Email: essdoktor@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7667-3231

д-р мед. наук, врач – акушер-гинеколог, врач-физиотерапевт

Россия, Москва

Виктор Евсеевич Радзинский

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: radzinsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4956-0466

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, засл. деят. науки РФ

Россия, Москва

Людмила Михайловна Михалева

Научно-исследовательский институт морфологии человека им. акад. А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Email: mikhalevalm@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2052-914X

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., дир.

Россия, Москва

Елизавета Аркадьевна Хрипач

Многопрофильный медицинский центр «DEKA Medical»

Email: elizaveta.ark@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2895-1193

врач – акушер-гинеколог

Россия, Москва

Евгений Денисович Долгов

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: 1586dolgde@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6709-5209

клин. ординатор каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы