Novel prospects in cervical incompetence treatment

Full Text

Введение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), по данным разных авторов, в 15–40% является причиной невынашивания беременности или преждевременных родов [1, 2].

По нашим впервые публикуемым данным, структурные изменения шейки матки наблюдаются у 25–30% пациенток с поздним выкидышем и у 15% женщин с преждевременными родами.

Для достижения благоприятного акушерского исхода важным является не только своевременная диагностика ИЦН, но и выбор эффективного способа лечения. Известно положительное влияние микронизированного прогестерона, и в частности препарата Утрожестан®, на функциональную причину развития указанного гестационного осложнения [3–5].

Следует понимать, что при низком уровне прогестерона запускаются провоспалительные цитотоксические реакции, в результате которых разрушаются фибриллы коллагена и внеклеточный матрикс. Клинически изменения шейки матки проявляются размягчением, укорочением и дилатацией шейки матки, которая на 85% представлена структурными элементами соединительной ткани [4–6].

Назначение микронизированного прогестерона, конечно, не позволяет восстановить нормальную структуру соединительной ткани шейки матки или увеличить ее длину, а также не способствует синтезу новых волокон коллагена. Однако главное значение применения микронизированного прогестерона при ИЦН заключается в том, что данное лекарственное средство способствует нормализации иммунной реакции в организме и предупреждает преждевременное сокращение матки [5, 6]. При этом токолитическое действие прогестерона обусловлено блокированием рецепторов окситоцина и снижением синтеза простагландинов [3, 4]. Кроме того, в миометрии наблюдается также блокирование межклеточных контактов (gap junctions), необходимых для обеспечения полноценных координированных сокращений [3–5]. Приводятся также данные о том, что микронизированный прогестерон подавляет экспрессию генов, отвечающих за сократительную активность миометрия, и активирует гены, которые участвуют в синтезе оксида азота – мощного эндогенного миорелаксанта [3–4]. В целом перечисленное препятствует преждевременному сглаживанию шейки матки [3–6].

Важно отметить, что естественные метаболиты препарата Утрожестан® взаимодействуют с собственными рецепторами в тканях и оказывают независимые эффекты. В частности, 5b-прегненалон обеспечивает выраженное токолитическое действие, тогда как 5a-прегненалон обеспечивает нейропротективное, анксиолитическое и седативное действие. Немаловажным является и то, что 5a-прегненалон физиологически конкурирует с андрогенами, а значит, способствует уменьшению их влияния на плод [5, 6].

Безусловно, что психоэмоциональный фон женщины влияет на течение ее беременности. Тревога и депрессия являются неблагоприятными факторами для нормального течения беременности. Известно, что под действием указанных факторов наблюдается снижение уровня прогестерона в крови у пациентки с последующим прерыванием беременности. При этом назначение микронизированного прогестерона (Утрожестан®) за счет умеренного седативного действия разрывает порочный круг между стрессом и угрозой прерывания беременности, а потому является вполне оправданным у беременных пациенток с неустойчивым психоэмоциональным состоянием [3–6].

Вместе с тем следует признать, что использование немедикаментозных способов лечения цервикальной недостаточности в некоторых клинических ситуациях является не вполне достаточным [5, 6].

В практической работе используют и методы оперативного лечения ИЦН, при которых во время беременности хирургическим путем по различным модификациям накладывают на шейку матки утягивающие швы: наиболее часто круговой кисетный шов по методу MacDonald или П-образные швы по методу А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой [3–6].

Общими недостатками хирургической коррекции ИЦН являются: интраоперационная кровопотеря, хирургическая травматизация шейки матки и прорезывание наложенных швов, стимуляция сократительной активности матки, возможность повреждения плодного пузыря, а также высокий риск развития инфекционно-воспалительных осложнений, в том числе и с развитием септического состояния. Кроме того, наложение хирургических швов на шейку матки при лечении ИЦН у беременной проводится под общим медикаментозным наркозом, что является не вполне желательным фактом в гестационном периоде [7].

В последние годы некоторые исследователи стали предлагать для предупреждения развития ИЦН у пациенток, относящихся к группе высокого риска по развитию данного гестационного осложнения, использовать акушерские пессарии [8, 9]. Несмотря на атравматичность метода, ряд авторов указывают на более низкую эффективность метода, чем наложение хирургических швов на шейку матки [10]. Другими недостатками интравагинального использования пессариев является наличие постоянных обильных выделений из влагалища в период их ношения, отражающихся на качестве жизни беременных, а также возникновение определенных технических трудностей при их установке и извлечении, требующих определенного практического навыка [11]. При этом некоторые авторы отмечают наличие только разгружающего эффекта от применения пессариев [12], тогда как основной целью лечения ИЦН является уменьшение диаметра цервикального канала и механическое укрепление его стенки.

Указывается возможность наложения хирургических швов на шейку матки при пролабировании плодного пузыря, тогда как установка пессариев при данной клинической ситуации не представляется возможной [13].

С целью упрощения технических приемов и повышения эффективности лечения нами разработан «Способ лечения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью» (патент РФ на изобретение №2746437, приоритет от 25.12.2019)*.

Согласно разработанному способу при ИЦН на влагалищную часть шейки матки сначала накладывают гибкую петлю, снабженную замком для фиксации длины последней, затем затягивают петлю, суживая цервикальный канал, одновременно фиксируют петлю в замке, после чего оставляют фиксированную гибкую петлю в полости влагалища. После достижения доношенного срока беременности или развития регулярной родовой деятельности при преждевременных родах срезают ножницами гибкую петлю и извлекают ее из полости влагалища (рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Петля с замком. / Fig. 1. Loop with lock.

 

Рис. 2. Петля зафиксирована на шейке матки. / Fig. 2. Loop secured to the cervix.

 

В предлагаемом способе используется петля, которая обладает необходимой пластичностью и прочностью, имеет удобный замок для ее надежной фиксации и после применения легко срезается ножницами. Как ранее нами представлялось в других публикациях, указанную петлю мы можем использовать для деваскуляризации матки во время операции кесарева сечения и миомэктомии [14, 15].

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность разработанного способа лечения беременных с ИЦН.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 150 беременных пациенток, которым в сроке 14–18 нед гестации поставлен диагноз ИЦН и в последующем проводилось лечение данного патологического состояния. Критерии диагностики ИЦН: укорочение шейки матки менее 25–20 мм и раскрытие внутреннего зева более 1,0 мм по данным ультразвукового исследования с интервалом в 2 нед; размягчение и укорочение влагалищной части шейки матки, обнаруживаемые при гинекологическом исследовании. У некоторых пациенток отмечалось пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал. Наблюдаемые беременные разделены на 3 группы, в каждой из которых состояло по 50 человек. Лечение беременных проводилось в сроках от 15–18 нед гестации после установления диагноза ИЦН.

Первую группу сформировали беременные с ИЦН, у которых применялся разработанный нами способ лечения (сужение расширенного цервикального канала гибкой петлей с фиксирующим замком); 2-ю группу образовали беременные, у которых при ИЦН выполнялась хирургическая коррекция ИЦН (накладывались П-образные швы на шейку матки по методу А.И. Любимовой – Н.М. Мамедалиевой); 3-ю группу сформировали беременные с начальной стадией ИЦН, у которых использовали акушерские пессарии. Пациентки между группами сопоставимы по возрасту, репродуктивному поведению, соматической патологии и акушерско-гинекологическому анамнезу.

Критерии включения в группы исследования: диагностированная ИЦН, одноплодная беременность.

Критерии исключения: отсутствие критериев диагностики ИЦН, многоплодная беременность, кровянистые выделения из полости матки.

Все пациентки подписывали информированное согласие на определенный вид коррекции ИЦН. Следует также отметить, что всем пациенткам после коррекции ИЦН рекомендовалось длительное применение (до 34 нед гестации) препарата, относящегося к микронизированному прогестерону (Утрожестан®).

Результаты и обсуждение

Основными осложнениями после проведения коррекции ИЦН (рис. 3) явились инфекционно-воспалительные изменения во влагалище и шейки матки, которые наблюдались у пациенток всех групп. Однако указанные изменения у пациенток 1-й группы встречались в 4 раза меньше, чем у женщин 2-й группы, и в 2,3 раза меньше, чем у беременных 3-й группы.

 

Рис. 3. Основные осложнения после проведения коррекции ИЦН. / Fig. 3. Main complications after the cervical incompetence (CI) correction.

 

Наложение хирургических швов у беременных 2-й группы осложнилось развитием кровотечения у 2 пациенток и прорезыванием швов у 3 женщин, что потребовало провести местный хирургический гемостаз и повторить оперативную манипуляцию. Кроме того, деформация шейки матки и нарушение трофики мягких тканей у 3 пациенток этой группы привели к невозможности проведения у них вагинальных родов.

Следует отметить, что у 2 пациенток из 3-й группы после извлечения пессария в доношенном сроке наблюдались трофические изменения шейки матки в виде пролежней, что, вероятно, связано с его смещением при несоблюдении правил использования или введения. Однако указанные изменения на шейке матки достаточно быстро проходили и не являлись препятствием для родов через естественные родовые пути.

Сокращения матки после установки пластиковой петли на шейку матки и пессария имели только по 1 пациентке из 1 и 3-й групп, тогда как после наложения хирургических швов усиление тонуса матки, потребовавшее проведения длительной токолитической терапии, встречалось у пациенток 2-й группы в 5 раз чаще, чем у беременных других групп (рис. 4). Дальнейшее наблюдение за беременными женщинами показало, что клинические признаки угрозы прерывания беременности в различные гестационные сроки наблюдались у 10 (20%), 27 (54%) и 13 (26%) пациенток по группам соответственно (см. рис. 4).

 

Рис. 4. Сокращения матки после проведения коррекции ИЦН. / Fig. 4. Uterine contractions after CI correction.

 

Родоразрешение в доношенном сроке прошло у 44 (88%), 34 (68%) и 42 (84%) пациенток по группам соответственно (рис. 5). Прерывание беременности до 22 нед беременности ввиду некорригируемой сократительной деятельности матки наблюдалось у пациенток из всех групп, однако наименее редко данный исход беременности встречался у пациенток 1 и 3-й групп по сравнению с пациентками 2-й группы. Вместе с тем особое внимание обращает тот факт, что наиболее благоприятные исходы беременности зафиксированы в 1-й группе, т.е. у пациенток, у которых для коррекции ИЦН использовался разработанный нами способ.

 

Рис. 5. Исходы беременностей после проведения коррекции ИЦН. / Fig. 5. Pregnancy outcomes after CI correction.

 

Таким образом, использование данного способа коррекции ИЦН является технически несложным и клинически эффективным, а также экономически выгодным ввиду предупреждения возможных осложнений. Важно, что при данном методе лечения не оказывается какая-либо медикаментозная нагрузка на беременную женщину и ее плод.

Реализация предложенного способа иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Клинический пример №1

Повторно беременная Л., 36 лет, в сроке 14 нед гестации обратилась к врачу женской консультации с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота в течение 3 дней. В анамнезе: вагинальные роды и два артифициальных аборта.

При сонографии выполнена цервикометрия, при которой обнаружено, что длина цервикального канала составляла 23 мм (при норме в 14 нед – 36–37 мм). Проведение повторной цервикометрии через 2 нед показало уменьшение длины шейки матки до 21 мм, несмотря на проводимую терапию, которая направлена на стабилизацию нормотонуса матки и гормонального фона беременной пациентки. С учетом данных ультразвукового исследования выставлен диагноз: беременность 14–16 нед, ИЦН.

Пациентке предложена коррекция ИЦН по разработанной нами методике, при которой на влагалищную часть шейки матки накладывается гибкая петля, после чего происходит стягивание тканей шейки матки в кольце петли с фиксацией в замке.

После получения письменного согласия пациентке выполнена описанная манипуляция.

Наблюдение за беременной в течение гестационного периода показало отсутствие развития каких-либо осложнений гестационного периода. По результатам цервикометрии средние показатели длины шейки матки в течение последующего (после проведения коррекции ИЦН) периода составляли 26±1,5 мм.

В сроке 37 нед беременности в акушерском стационаре с началом родовой деятельности гибкая петля, находящаяся на шейке матки, без каких-либо технических сложностей срезана ножницами и удалена из влагалища. Срочные роды через естественные родовые пути прошли без осложнений. На 3-и сутки послеродового периода пациентка выписана из акушерского стационара.

Клинический пример №2

Повторно беременная С. 33 лет в сроке 17–18 нед гестации доставлена бригадой скорой медицинской помощи в гинекологическое отделение многопрофильной больницы, оказывающей ургентную медицинскую помощь. Беременная предъявляла жалобы на сильные тянущие боли внизу живота. В анамнезе – проведение инструментального аборта в сроке 10 нед гестации.

При проведении гинекологического исследования обнаружен пролабирующий плодный пузырь, выходящий на 2 см за пределы размягченного цервикального канала, при этом маточных сокращений не наблюдалось. После исключения нарушения целостности плодного пузыря и подтекания околоплодных вод, постановки диагноза «ИЦН при сроке 17–18 нед беременности» пациентке предложена коррекция указанного осложнения по нами разработанной методике. Письменное согласие от пациентки на выполнение ранее указанного вида лечения ИЦН получено.

После введения в полость матки пролабирующего плодного пузыря раздутым баллоном катетера Фолея, взятого на прямой зажим Бильрот, на влагалищную часть шейки матки наложена гибкая петля, после чего ткань шейки матки стали затягивать в кольцо петли. После достижения диаметра стянутого цервикального канала окружности катетера удерживающий баллон сдут, и далее осторожно из цервикального канала извлечен катетер Фолея. Фиксация петли в замке препятствовала раскрытию шейки матки.

По результатам цервикометрии средние показатели длины шейки матки в течение всего последующего гестационного периода составляли 23±1,5 мм.

В сроке 34 нед беременности в акушерском стационаре с началом преждевременных родов гибкая петля, находящаяся на шейке матки, без каких-либо технических сложностей срезана ножницами и удалена из влагалища. Вагинальные роды прошли без осложнений. На 3-и сутки послеродового периода пациентка выписана из акушерского стационара.

Необходимо отметить, что натяжение затягивающей петли является достаточно умеренным и способствует, с одной стороны, необходимому сужению цервикального канала, а с другой – оно не приводит к полному прекращению кровотока в тканях шейки матки, что важно для предупреждения развития трофических изменений. Следует подчеркнуть, что с помощью гибкой затягивающей петли можно создавать необходимый диаметр цервикального канала при любом его расширении.

Отличительными особенностями предлагаемого способа является простота выполнения, не требующая высокой квалификации врача, возможность быстрого проведения манипуляции без общего и местного обезболивания, отсутствие каких-либо хирургических манипуляций, связанных с проколами мягких тканей и риском их инфицирования, а также травматическим повреждением плодного пузыря.

Дополнительным преимуществом разработанного способа является то, что его можно использовать также и при пролабирующем плодном пузыре. В этом случае риск его повреждения будет значительно ниже, чем при хирургической коррекции ИЦН. В данной клинической ситуации перед наложением пластиковой петли необходимо вначале заправить пролабирующую часть плодного пузыря в полость матки (оптимально катетером Фолея), а затем механически уменьшить расширенный диаметр цервикального канала по разработанной нами методике, которая является технически более простой манипуляцией, чем наложение хирургических швов на шейку матки.

Практическая значимость предложенного способа заключается в отсутствии кровопотери, сокращении времени проведения манипуляции и предупреждении развития осложнений после коррекции ИЦН.

Заключение

Резюмируя в целом представленную информацию, следует отметить, что применение разработанного способа позволяет упростить технические приемы и повысить эффективность лечения ИЦН. При этом способе не используются обезболивающие средства, не применяется наркоз, отсутствует необходимость длительного пребывания беременной пациентки в медицинском учреждении. Вместе с тем авторы данной публикации понимают, что в настоящее время активное применение на практике разработанного метода ограничивает его отсутствие в действующем клиническом протоколе по лечению ИЦН, регламентирующем в настоящее время работу врача – акушера-гинеколога. При этом данный метод наложения гибкой пластиковой петли на шейку матки можно эффективно использовать при проведении хирургической коррекции расширения цервикального канала, особенно в сложной клинической ситуации, например при пролабировании плодного пузыря. Предварительно наложив гибкую пластиковую ленту на шейку матки, а затем стянув расширенные ее ткани и зафиксировав в необходимом диаметре сформированный цервикальный канал, врач создает технически удобные условия для наложения хирургического шва.

Учитывая, что изменения ткани шейки матки могут иметь и функциональные причины, важно после хирургической или инструментальной коррекции ИЦН профилактически применять препарат микронизированного прогестерона – Утрожестан®.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Астраханский ГМУ» Минздрава РФ (протокол заседания №7 от 09.11.2015). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of Astrakhan State Medical University (protocol No. 7 from 09.11.2015). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

About the authors

Sergey P. Sinchikhin

Astrakhan State Medical University; Razumovsky Saratov State Medical University

Author for correspondence.
Email: doc_sinchihin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6184-1741

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Astrakhan; Saratov

Lusine V. Stepanyan

Astrakhan State Medical University; Alexandro-Mariinsky Regional Clinical Hospital

Email: lus-s84@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8285-3722

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Astrakhan; Astrakhan

Aminat Kh. Kimaeva

Astrakhan State Medical University

Email: kimaeva11111989@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0283-1372

Graduate Student

Russian Federation, Astrakhan

Ekaterina S. Sinchikhina

Astrakhan State Medical University

Email: es.sinchikhina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3949-4349

student

Russian Federation, Astrakhan

References

Supplementary files