A clinical and immunological rationale for ultrasonic cavitation use in the complex treatment of infertility in chronic endometritis

Full Text

Введение

Экспертный эпидемиологический и статистический анализы 2010–2020 гг. показали чрезвычайно высокую распространенность хронического эндометрита (ХЭ) – до 80% – среди женщин возрастной категории 25–40 лет с нарушением репродуктивной функции [1, 2]. М. Zargar и соавт. указывают на корреляцию ХЭ с высокой частотой неудач программ экстракорпорального оплодотворения и репродуктивных потерь в циклах вспомогательных репродуктивных технологий [3]. Медицинская и социальная важность проблемы терапии ХЭ, увеличение груза репродуктивных потерь, снижение фертильности приводят к необходимости мониторинга, систематизации взглядов на особенности патогенетической, клинико-морфологической картины, диагностических подходов и терапии ХЭ, поскольку имеющиеся на сегодняшний день различия в диагностических критериях [4] затрудняют оценку и систематизацию распространенности ХЭ в популяции [5], а недостаточная доказательная база эффективности методов воздействия на эндометрий требует проведения исследований в данной области.

ХЭ можно охарактеризовать как процесс, в патогенезе которого доказана инфильтрация плазмоцитов в стромальную область, нарушение созревания и дифференцировки фибробластов [6], нарушение кровотока, рецептивности клеток стромы и желез эндометрия, дисбаланс субпопуляций Th1- и Th2-лимфоцитов, макрофагов, натуральных киллеров и контролируемых этими клетками цитокинов [1].

Одним из этиологических факторов ХЭ может стать наличие инфекционных агентов бактериальной, вирусной или смешанной природы, взаимодействие антигенных структур которых с факторами колонизационной защиты полости матки и структур эндометрия может приводить к воспалительному процессу. Продолжительный характер последнего может стать причиной иммунных нарушений, пролиферации дифференцировки, сродства и созревания клеток эндометрия. Кроме того, факторы адгезии, колонизации, инвазии, агрессии бактерий способствуют гиперпродукции активных форм кислорода клетками врожденного иммунитета, повышают активность процессов липопероксидации, формируя «оксидативный стресс» в эндометрии. Патогенетические механизмы «оксидативного стресса», значимость отдельных факторов воспалительного ответа требуют дополнительных исследований, выясняющих роль микробных агентов в формировании воспаления, уточнения роли прооксидантных факторов, что может помочь в выборе методов терапии пациенток с бесплодием, поскольку ряд исследовательских коллективов (F. Kimura и соавт.) связывают инфертильность и репродуктивные потери с ХЭ [5, 7]. Комплексные диагностические и терапевтические подходы к лечению ХЭ основываются на анализе данных ультразвукового исследования, гистологических и иммуногистохимических (ИГХ) исследованиях, особенностях клеточных и гуморальных показателей эндометриального иммунитета. Одним из методов воздействия на эндометрий, повышающих эффективность терапии ХЭ, является обработка полости матки кавитированным (ультраозвученным) физиологическим раствором, использование которого приводит к усилению регионарного кровотока, нормализации ряда факторов эндометриального иммунитета [8].

Цель исследования – обосновать безопасность и эффективность ультразвуковой кавитации физиологическим раствором хлорида натрия для восстановления рецептивности эндометрия, локального иммунного баланса, антиоксидантного статуса у женщин с ХЭ.

Материалы и методы

За период с 2020 по 2022 г. проведено открытое проспективное рандомизированное исследование с участием 52 женщин в возрасте 29,95±7,65 года (min-max 23–38 лет) с ХЭ. Контрольную группу составили 45 пациенток в возрасте 28,98±9,9 года (min-max 23–38 лет) без подтвержденного результатами ИГХ ХЭ с бесплодием, обусловленным трубно-перитонеальным фактором. Исследование проведено в соответствии с решением Комитета по этике Медицинского института Российского университета дружбы народов (протокол №2 от 25 ноября 2021 г.). Критерии включения в исследование: предоставление письменного информированного согласия и наличие возможности выполнять назначенные процедуры и контрольные исследования, возраст 29,53±6,64 (min-max 25–34) года, наличие лабораторно доказанного ХЭ, гипоплазия эндометрия, толщина эндометрия 6,54±1,2 мм, присутствие фиброзных включений в эндометрии в период предполагаемого «окна инплантации». Критерии исключения из исследования: возраст моложе 18 лет и старше 40,92±4,62 года, онкологические заболевания, соматические болезни в стадии декомпенсации, при которых противопоказано вынашивание беременности, бесплодие иного, чем маточного, генеза.

Клинический мониторинг осуществлялся путем описания клинического статуса, включающего: осмотр наружных половых органов, влагалища, шейки матки в зеркалах, бимануальное влагалищное исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием трансвагинального датчика, гистологическое и ИГХ-исследование эндометрия, полученного путем аспирационной биопсии. Последующее лечение и наблюдение за пациентками проведено в амбулаторных условиях, на базе центра репродуктивного здоровья Клинико-диагностического центра «Медси» на Солянке, АО «Группа компаний „Медси“». Технология лечения предусматривала орошение полости матки ультраозвученным 0,9% раствором хлорида натрия двукратно по 6 процедур последовательно в течение 3 мес.

Для ультразвуковой кавитационной терапии использован комплекс «Фотек АК-100-25 с внутриматочным наконечником». Сертификат соответствия «Фотек АК-100-25» №РОСС.RU ИМ 28.В00512 (с приложением), выданный органом по сертификации ООО «Профессиональное Сертификационное Агентство» ISO 9001:2008 и ISO 13485:2003 на основании регистрационного удостоверения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития №ФС 01032005/1551-05 (Екатеринбург, Россия) [9]. Скорость инфузии физиологического раствора – 60–70 мл/мин, частота ультразвуковых колебаний – 25 кГц, объем инфузии на одну процедуру – 200–300 мл при длительности процедуры 5 мин.

Контрольная аспирационная биопсия эндометрия с дальнейшим ИГХ-исследованием выполнена в день предполагаемого «окна имплантации», определяемого по результатам лабораторных исследований в следующем цикле после окончания лечения. ИГХ-исследование проводили на серийных парафиновых срезах стромы и желез эндометрия с использованием двухэтапного стрептавидин-биотин-пероксидазного метода с демаскировкой антигена и применением набора моноклональных и поликлональных антител. Результаты рецепторной реакции к эстрогенам и прогестеронам идентифицированы по ядерному или мембранно-ядерному окрашиванию и расчету соотношения окрашенных клеток. Экспрессия рецепторов CD20⁺, CD56⁺, CD138⁺ оценена путем подсчета клеток с положительными пероксидазными и биотиновыми метками (просмотр 11±1 поля зрения светового микроскопа). Содержание цитокинов интрлейкина (ИЛ)-2, 10, 8, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), ИЛ-1β, интерферона (ИФН)-γ, α в безбелковых фракциях содержимого полости матки исследовано методом ИФА (диагностические тест системы НПО «Вектор», Новосибирск, Россия). Анализ факторов липопероксидации и ферментов антиоксидантной системы эндометрия проводили спектрофотометрическим методом. Изучены показатели перекисного окисления липидов изопропанол- и гептан-растворимых первичных (диеновых конъюгатов), вторичных (кетодиенов) и конечных продуктов (сопряженных триенов) и активность ферментов супероксиддисмутазы, каталазы, глютатионпероксидазы. Исследование микроорганизмов в биоптате эндометрия проведено методом молекулярно-биологического тестирования с помощью полимеразно-цепной реакции с использованием диагностического набора «Фемофлор-16» (ООО «НПО ДНК-Технология», Москва).

Размер выборки, представленный в исследовании, предварительно не рассчитывался, нулевая гипотеза отвергалась при р>0,05. Все данные, полученные во время исследования, подвергнуты статистической обработке (программа Statistica 8.0 for Windows). Для проверки количественных показателей на нормальность распределения использовали критерий Колмогорова–Смирнова, при отсутствии данных за нормальное распределение достоверность различий между показателями группы контроля и сравнения определяли с применением критерия Манна–Уитни, уровень статистической значимости при p<0,05 позволял принять различия между группами как достоверные.

Результаты

Анализ анамнестических данных выявил наличие у 48 (92,30%) женщин с ХЭ болезненных и обильных менструаций. Средний возраст менархе в группе сравнения составил 12,00±0,51 года, в группах женщин с ХЭ – 12,53±0,11 года. Заболевания воспалительного генеза регистрировались во всех сравниваемых группах, более высокая частота выявлена у пациенток с ХЭ, лечение по поводу заболеваний, передающихся половым путем, получали 29 (55,7%) пациенток с ХЭ (табл. 1).

 

Таблица 1. Анамнестические данные женщин с ХЭ / Table 1. Medical history of females with chronic endometritis (CE)
Изучаемый показатель	Женщины с ХЭ (n=52)	Контрольная группа (n=45)
Болезненные менструации	43 (86%)	7 (14); р<0,05, р=0,013
Длительность менструального цикла, дни	29,51 [27, 95–31, 05]	28,53 [27, 38–29, 62]; р<0,05, р=0,032
Обильные менструации	35 (67,3%)	17 (37,8%); р<0,05, р=0,009
Внутриматочные вмешательства в анамнезе	30 (57,7%)	10 (22%); р<0,05, р=0,012
Количество эмбриотрансферов	5,5 [4, 92–6, 08]	0,9 [0, 47–1, 33]; р<0,05, р=0,015
Примечание. Здесь и далее в табл. 2–5: отличие по качественным признакам между группами пациенток с ХЭ статистически значимо при p<0,05.

 

На момент обследования выявлены нарушения менструального цикла у 10 (19,2%) женщин с ХЭ и у 5 (11,1%) женщин контрольной группы, разница между показателями была достоверна; р<0,05. Толщина эндометрия до лечения и число безрезультативных переносов эмбрионов в полость матки после ранее проведенной процедуры экстракорпорального оплодотворения представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Толщина эндометрия, содержание CD138+ в строме эндометрия, число ранее проведенных эмбриотрансферов у женщин с эндометритом / Table 2. Endometrial thickness, CD138+ content in the endometrial stroma, number of previous embryo transfers in females with endometritis
Изучаемый показатель	Женщины с ХЭ (n=52)	Контрольная группа (n=45)
Толщина эндометрия, мм	6,54 [5, 34–7, 74]	10,27 [9, 12–11, 42]; р<0,05, р=0,013
Содержание CD138+ в строме эндометрия	12,22 [11, 07–13, 37]	0,5 [0–1]; р<0,05, р=0,032
Число ранее проведенных эмбриотрансферов у женщин	5,5 [4, 92–6, 08]	2,1 [1, 5–2, 7]; р<0,05, р=0,009

 

Проведенная терапия с использованием кавитированного физиологического раствора (КФР) выявила достоверные позитивные изменения соотношения рецепторов эстрогенов (ER) и рецепторов прогестерона (PR), уменьшение количества клеток с фенотипом CD138⁺, CD20⁺, CD56⁺ в строме и железах эндометрия, повышение количества зрелых пиноподий (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели экспрессии маркеров рецепции эндометрия у женщин с ХЭ при лечении с использованием кавитированного 0,9% раствора хлорида натрия / Table 3. Expression of endometrial receptor markers in females with CE during treatment with cavitated 0.9% sodium chloride solution
Изучаемый показатель	Женщины с ХЭ (n=52)		Контрольная группа (n=45)
	до лечения	после лечения
ER в строме эндометрия	115,09 [112, 33–117, 85]	109,47 [107, 79–111, 15]; р<0,05, р=0,011	97,44 [96, 21–98, 67]; р<0,05, р=0,013
ER в железах эндометрия	219,23 [217, 8–220, 66]	208,68 [206, 14–211, 22]; р<0,05, р=0,021	196,13 [194, 14–198, 12]; р<0,05, р=0,012
PR в строме эндометрия	261,73 [260, 71–262, 75]	267,23 [266, 14–268, 32]; р<0,05, р=0,031	263 [261, 44–264, 56]; р<0,05, р=0,017
PR в железах эндометрия	210,13 [209, 01–211, 25]	231,18 [230, 01–232, 35]; р<0,05, р=0,013	233,14 [231, 71–234, 57]; р<0,05, р=0,015
ER/PR в строме эндометрия	0,41 [0, 28–0, 54]	0,31 [0, 2–0, 42]; р<0,05, р=0,011	0,33 [0, 24–0, 42]; р<0,05, р=0,013
ER/PR в железах эндометрия	1,54 [1, 45–1, 63]	1,03 [0, 96–1, 1]; р<0,05, р=0,012	1,06 [0, 96–1, 16]; р<0,05, р=0,014
СD20+ в строме эндометрия	18,11 [17, 01–19, 21]	3,89 [2, 92–4, 86]; р<0,05, р=0,016	0,99 [0, 84–1, 14]; р<0,05, р=0,015
СD20+ в железах эндометрия	5,56 [4, 65–6, 47]	2,18 [1, 99–2, 37]; р<0,05, р=0,017	2,87 [2, 31–3, 43]; р<0,05, р=0,012
CD56+ в строме эндометрия	31,89 [30, 82–32, 96]	46,45 [45, 23–47, 67]; р<0,05, р=0,011	48,01 [47, 03–48, 99]; р<0,05, р=0,013
CD56+ в железах эндометрия	5,14 [4, 89–5, 39]	15,23 [14, 78–15, 68]; р<0,05, р=0,017	13,56 [12, 78–14, 34]; р<0,05, р=0,016
CD138+ в строме эндометрия	12,22 [12, 03–12, 41]	5,45 [5, 29–5, 61]; р<0,05, р=0,015	0 [0–0]; р<0,05, р=0,0001
CD138+ в железах эндометрия	10,07 [8, 74–11, 40]	3,95 [3, 30–4, 60]; р<0,05, р=0,015	0 [0–0]; р<0,05, р=0,0001

 

Анализ морфологической картины эндометрия до и после терапии с применением орошения полости матки КФР выявил достоверные позитивные изменения по содержанию зрелых пиноподий. По данным световой микроскопии после лечения у 71,2% женщин определялись зрелые пиноподии, что было в 2,95 раза больше, чем до начала терапии (24,55%). Анализ ИГХ-картины в железах и строме эндометрия выявил особенности, свидетельствующие о гипореактивном характере процесса. Ключевой показатель ХЭ – экспрессия CD138⁺ в строме и железах – в ходе терапии с использованием КФР претерпевал изменения: при обработке полости матки КФР отмечалось снижение CD138⁺ в строме в 2,24 раза, снижение CD138⁺ в железах – в 2,55 раза. Зарегистрированные изменения PR и ER при ХЭ после терапии имели тенденцию к нормализации. До начала терапии уровень экспрессии ER в строме имплантационного эндометрия составил 115,09 (112,89–117,85) балла, после лечения – 109,47 (107,79-121,15) балла; р<0,05; р=0,04, контроль 97,44 (96,21–98,67); р<0,05; р=0,013. Дисбаланс соотношения ИГХ-маркеров воспаления эндометрия на фоне снижения коэффициента PR/ER в 2,35 раза является свидетельством того, что на уровне эндометрия протекает цепь патогенетических событий [10], устранить которые возможно с использованием метода орошения КФР полости матки (см. табл. 2). Взаимоотношение микроорганизмов в полости матки и эндометрии вносит вклад в функционирование эндометрия, процесс адгезии [6], имплантации плодного яйца [11]. В проведенном нами исследовании спектр микробной обсемененности эндометрия женщин с ХЭ был представлен как патогенной, так и условно-патогенной микрофлорой. Качественным и количественным преимуществом обладали условно-патогенные микроорганизмы. Численность обнаруженных в эндометрии микроорганизмов: Streptococcus spp. [1,5 (1,3–1,7)×10⁴ КОЕ/мл], Mycoplasma genitalium [1,35 (1,34– 1,36)×10² КОЕ/мл], Enterococcus faecalis [1,5 (1,3–1,7)×10³ КОЕ/мл], Escherichia coli [1,2 (1,0–1,4)×10⁴ КОЕ/мл], Ureaplasma urealyticum [(1,4±0,2)×10⁴ КОЕ/мл], содержание Lactobacilus не превышало 0,9 (0,7–0,11)×10² КОЕ/мл. У женщин, включенных в исследование, антигенов вирусов не обнаружено. Полученные результаты согласуются с уже имеющимися данными и позволяют предположить роль бактериальных агентов в активации факторов врожденного и адаптивного иммунитета, выработке сигнальных молекул адгезии ICAM и провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ФНО-α, ИЛ-1β [8].

После орошения полости матки КФР у 99,9±0,2% женщин не выявлены патогенные микроорганизмы, численность условно-патогенных микроорганизмов не превышала 10² КОЕ/мл, количество Lactobacilus spp. повысилось на порядок и составило 0,5 (0,4–0,6)×10³ КОЕ/мл, что доказывает кондиционирующие эффекты КФР в отношении элиминации патогенных микроорганизмов, увеличения Lactobacilus spp. (рис. 1–4).

 

Рис. 1. Содержание Streptococcus spp., E. coli, U. urealyticum в полости матки до и после лечения с применением КФР. / Fig. 1. Colonization of the uterine cavity by Streptococcus spp., E. coli, U. urealyticum before and after treatment with cavitated normal saline (CNS).

 

Рис. 2. Содержание E. faecalis в полости матки до и после лечения с применением КФР. / Fig. 2. Colonization of the uterine cavity by E. faecalis before and after treatment with CNS.

 

Рис. 3. Содержание M. genitalium в полости матки до и после лечения с применением КФР. / Fig 3. Colonization of the uterine cavity by M. genitalium before and after treatment with CNS.

 

Рис. 4. Содержание Lactobacilus spp. в полости матки до и после лечения с применением КФР. / Fig. 4. Colonization of the uterine cavity by Lactobacillus spp. before and after treatment with CNS.

 

Одним из показателей иммунного дисбаланса в полости матки является нарушение концентрации оппозитных групп цитокинов ИЛ-2, 10, 8, 10, ФНО-α, ИЛ-1β, ИФН-γ, α (табл. 4).

 

Таблица 4. Показатели локального содержания цитокинов у женщин с ХЭ в динамике терапии с использованием кавитированного 0,9% раствора хлорида натрия / Table 4. Local cytokine levels in females with CE during therapy with cavitated 0.9% sodium chloride solution
Изучаемый показатель	Женщины с ХЭ и репродуктивными потерями в анамнезе (n=52)		Контрольная группа (n=45)
	до лечения	после лечения
ИЛ-2, пг/мл	1,25 [1, 13–1, 37]	2,99 [2, 54–3, 44]; р<0,05, р=0,017	3,09 [2, 91–3, 27]; р<0,05, р=0,002
ИЛ-10, пг/мл	1,03 [0, 69–1, 37]	2,22 [1, 99–2, 45]; р<0,05, р=0,013	2,94 [2, 72–3, 16]; р<0,05, р=0,001
ИФН-γ, пг/мл	6,03 [4, 25–6, 81]	3,23 [3, 04–3, 42]; р<0,05, р=0,009	10,96 [9, 97–11, 95]; р<0,05, р=0,0012
ИЛ-8, пг/мл	17,06 [15, 82–18, 3]	5,32 [4, 65–5, 99]; р<0,05, р=0,01	1,97 [1, 07–2, 87]; р<0,05, р=0,0015
ФНО-α, пг/мл	2,75 [1, 42–4, 08]	1,93 [1, 67–2, 19]; р<0,05, р=0,017	1,48 [1, 29–1, 67]; р<0,05, р=0,0017
ИЛ-1β, пг/мл	7,65 [6, 3–8, 98]	2,65 [2, 43–2, 87]; р<0,05, р=0,003	1,22 [0, 99–1, 45]; р<0,05, р=0,0014
ИФН-α, пг/мл	1,99 [1, 78–2, 2]	2,18 [1, 97–2, 39]; р<0,05, р=0,013	2,14 [1, 98–2, 3]; р<0,05, р=0,001
ФНО-α/ИЛ-10	0,41 [0, 39–0, 43]	0,31 [0, 22–0, 4]; р<0,05, р=0,009	0,29 [0, 25–0, 33]; р<0,05, р=0,0011
ИЛ-2/ИЛ-10	1,21 [1, 02–1, 4]	1,31 [1, 17–1, 45]; р<0,05, р=0,005	1,05 [1, 94–1, 16]; р<0,05, р=0,0026
ИФН-γ/ИЛ-10	0,89 [0, 74–1, 04]	1,43 [1, 32–1, 54]; р<0,05, р=0,009	2,78 [2, 61–2, 95]; р<0,05, р=0,01
ИЛ-8/ИЛ-10	2,53 [1, 97–3, 09]	1,56 [1, 41–1, 71]; р<0,05, р=0,002	1,51 [1, 43–1, 59]; р<0,05, р=0,018
ИЛ-1β/ИЛ-10	0,51 [0, 33–0, 69]	0,31 [0, 16–0, 46]; р<0,05, р=0,001	0,31 [0, 14–0, 48]; р<0,05, р=0,013

 

В ходе исследования проанализирована концентрация цитокинов ИЛ-2, 10, 8, ФНО-α, ИЛ-1β, ИФН-γ у женщин с ХЭ в динамике терапии с использованием кавитированного 0,9% раствора хлорида натрия, рассчитаны показатели соотношений провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: ИФН-γ/ИЛ-10 и ИЛ-8/ИЛ-10, ФНО-α/ИЛ-10, ИЛ-1β/ИЛ-10. Выявлено увеличение концентрации провоспалительных цитокинов – эффекторов и участников запуска иммунного ответа [10]. Их повышенный уровень и дисбаланс в сторону выработки цитокинов Th1-профиля способствует усилению выраженности системных и локальных проявлений воспаления, способствуя формированию рецидива. У больных с ХЭ выявлено снижение концентрации ИЛ-2 относительно контрольных показателей на 41%. Учитывая патогенетическую роль ИЛ-2 как регуляторного цитокина, участвующего в активации каскада провоспалительных реакций, пролиферации и дифференцировке Т-лимфоцитов [11], становится очевидной оценка соотношения между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами ИЛ-2/ИЛ-10, ИФН-γ/ИЛ-10 и ИЛ-8/ИЛ-10, ФНО-α/ИЛ-10, ИЛ-1β/ИЛ-10, соотношение оппозитных групп цитокинов достоверно отличалось от референсных показателей, что свидетельствует о дисбалансе про- и противовоспалительных цитокинов, нарушении цитокиновой регуляции – возможном триггере «оксидативного стресса» в эндометрии. Соотношение ФНО-α/ИЛ-10 было повышено в 1,32 раза, ИФН-γ/ИЛ-10 – снижено в 3,12 раза, ИЛ-8/ИЛ-10 – повышено в 1,68 раза, соотношение ИЛ-1β/ИЛ-10 повышено в 1,17 раза по сравнению с контрольными и значениями после лечения. Орошение полости матки КФР уменьшает выраженность воспалительного ответа, восстанавливает баланс оппозитных цитокинов (см. табл. 4). Нарушение иммунного баланса может стать частью механизма процессов активации свободнорадикального окисления в эндометрии. В условиях воспалительной реакции активные формы кислорода, вырабатываемые фагоцитами в процессе кислородзависимого метаболизма, высвобождаются, формируя патологические изменения, итогом которых может быть «оксидативный стресс», приводящий к структурной дезорганизации клеток, усилению процессов пероксидации фосфолипидов клеточных мембран [12].

В исследовании активность процессов перекисного окисления липидов изучена по концентрации первичных, вторичных и конечных продуктов переокисления липидов в гептановой и изопропанольной фракциях липидного экстракта содержимого полости матки. В гептановой фракции фенольного экстракта концентрация первичных продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов) была выше на 12,27%, чем в контроле (р=0,0012), содержание вторичных продуктов перекисного окисления липидов (кетодиенов) – выше на 14,86% (р=0,0022), сопряженных триенов – выше на 18,23%, чем референсные значения в контрольной группе, что свидетельствует об усилении процессов липопероксидации клеточных мембран. В изопропанольной фракции липидного экстракта количество диеновых конъюгатов оказалось выше на 16,7%, чем в контроле, кетодиенов – на 25,28%, сопряженных триенов – на 27,39%. Таким образом, у женщин с ХЭ выявлено нарушение процессов тканевой липопероксидации.

Важность изучения ферментов антиоксидантной системы супероксиддисмутазы, каталазы и глютатионпероксидазы продиктована их ролью в поддержании баланса между процессами перекисного окисления липидов и защите от оксидативного стресса (табл. 5).

 

Таблица 5. Активность ферментов антиоксидантной защиты: супероксиддисмутазы, каталазы, глютатионпероксидазы у женщин с ХЭ в динамике терапии с использованием кавитированного 0,9% раствора хлорида натрия / Table 5. Activity of antioxidant enzymes: superoxide dismutase, catalase, glutathione peroxidase in females with CE during therapy with cavitated 0.9% sodium chloride solution
Изучаемый показатель	Женщины с ХЭ (n=52)		Контрольная группа (n=45)
	до лечения	после лечения
Супероксиддисмутаза, ЕД/мл	0,86 [0, 76–0, 96]	1,22 [1, 03–1, 41]; р<0,05, р=0,012	1,54 [1, 22–1, 86]; р<0,05, р=0,024
Каталаза, мкат/л	4,19 [3, 85–4, 53]	8,27 [7, 28–9, 26]; р<0,05, р=0,014	10,24 [10, 0–10, 48]; р<0,05, р=0,017
Глютатионпероксидаза, ЕД/мл	1,11 [0, 99–1, 23]	1,98 [1, 82–2, 14]; р<0,05, р=0,016	1,56 [1, 26–1, 86]; р<0,05, р=0,021

 

Содержание фермента супероксиддисмутазы до начала лечения было в 1,81 раза ниже, чем в контроле. В процессе воздействия кавитированным ультразвуковым раствором активность фермента супероксиддисмутазы повысилась в 1,42 раза, достигнув значения 1,22 (1,03–1,41) ЕД/мл. По активности фермента каталазы зарегистрированы однонаправленные изменения; до начала лечения активность каталазы была в 2,44 раза ниже, чем в контроле; р<0,05, р=0,017, в процессе терапии содержание каталазы повысилось в 1,97 раза по отношению к начальным показателям; позитивная динамика наблюдается в изменении активности фермента глютатионпероксидазы. Изменения активности антиоксидантной системы при снижении концентрации факторов липопероксидации в полости матки демонстрируют прооксидантные возможности ультраозвученного физиологического раствора.

Обсуждение

Выявленное у пациенток с ХЭ нарушение нормального количества ER и PR, цитокиновый дисбаланс, преобладание факторов липопероксидации над антиоксидантными факторами могут приводить к нарушению метилирования белков промоторов HOXA 10, HOXA 11, экспрессия которых в рамках физиологической активности нужна для адекватной рецептивности эндометрия. Важность этого заключения связана с тем, что у пациенток с гипоплазией эндометрия обнаруживается снижение активности HOXA 10, HOXA 11 и, как следствие, имплантационные неудачи, что отмечают в исследовании Y. Negishi и соавт. [13]. Персистенция в слизистой матки энтерококков, кишечной палочки при гипопластическом макротипе ХЭ сочеталась со снижением экспрессии рецепторов стероидных гормонов в железах и строме эндометрия. Выявленные нарушения диктуют необходимость лечебных мероприятий с учетом наличия вышеуказанных факторов. Анализ клинических и лабораторных показателей по влиянию кавитированных растворов при лечении бактериальных инфекций, инфекционных процессов смешанной (бактериально-вирусной, микотической) природы [14, 15], эндометритов различной этиологии показал, что низкочастотный ультразвук обладает эффектом воздействия на функциональную активность клеток, осуществляющих иммунобиологический надзор, способен влиять на процессы регенерации и рецептивности эндометрия, нивелировать последствия дисбаланса прооксидантных факторов [16]. Важность коррекции иммунных нарушений при ХЭ состоит в том, что в патогенезе нарушений репродуктивной функции женщин с ХЭ фигурируют иммунные механизмы, способствующие формированию оксидативного стресса, снижающие имплантационный потенциал эндометрия и препятствующие успешному развитию беременности. Нарушение иммунного баланса, связанного с присутствием патогена в эндометрии, может стать частью патогенетического механизма процессов активации свободнорадикального окисления в эндометрии [17]. Аномальный синтез цитокинов и экспрессия цитокинов могут нарушать иммунную толерантность эндометрия к эмбриону и изменять проницаемость сосудов эндометрия, потенциально нарушая жизнеспособность эмбриона и инвазию трофобласта [18]. Цепь представленных взаимообусловленных событий характеризует особенности факторов влияния эндометриального иммунитета на метаболические нарушения, связанные с изменением целостности мембран иммуноцитов [19].

Результаты исследования выявили прирост продуктов переокисления липидов в гептановой и изопропанольной фракциях липидного экстракта содержимого полости матки, что приводит к накоплению продуктов перекисного окисления липидов, повышает риск возникновения оксидативного стресса. Воспалительный процесс и оксидативные нарушения влияют на экспрессию ER, CD20⁺, CD56⁺, CD138⁺ в стромальном и железистом компоненте эндометрия у женщин с ХЭ [20]. В основе провоспалительных эффектов воздействия кавитированным раствором лежит процесс механического некролиза [15], снижения антигенной нагрузки, микробной контаминации, восстановления баланса оппозитных групп цитокинов и рецептивности. Лечение ХЭ с применением кавитированных растворов является эффективным способом преодоления оксидативных нарушений и регуляции иммунного баланса.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Публикация выполнена при поддержке Программы стратегического академического лидерства ФГАОУ ВО РУДН.

Funding source. This study was supported by the RUDN University Strategic Academic Leadership Program.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Медицинского института Российского университета дружбы народов (протокол №2 от 25.11.2021). Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской конвенции.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee of RUDN University (protocol №2 from 25.11.2021). The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Helsinki Convention.

Информированное согласие на публикацию. Пациент подписал форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Yury A. Sorokin

Center for Reproductive Health JSC «Group of Companies “MEDSI”»

Email: Sorokin.YuA@medsigroup.ru
ORCID iD: 0000-0001-9305-323X

Head

Russian Federation, Moscow

Oksana A. Gizinger

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Author for correspondence.
Email: OGizinger@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9302-0155

D. Sci. (Biol.), Professor

Russian Federation, Moscow

Viktor E. Radzinsky

People’s Friendship University of Russia (RUDN University)

Email: radzinsky@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4956-0466

D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files