Primenenie utrozhestana u beremennykh s ugrozoy preryvaniya beremennosti na fone mikoplazmennoi infektsii

全文:

Угроза прерывания беременности на ранних сроках является наиболее частым осложнением течения периода геста-ции. На патогенез прерывания беременности оказывают влияние множество факторов. Наиболее изученным является гормональный аспект - недостаточность функции желтого тела, приводящая к низкой секреции прогестерона; хронический инфекционный процесс генитального тракта, обусловливающий первичную эндокринную недостаточность хориона с последующей неадекватной секрецией хорионическо-го гонадотропина, прогестерона, эстрогенов; дисфункция других эндокринных желез (надпочечники, щитовидная железа). До настоящего времени в практике акушеров-гинекологов использовались различные гестагенсодержащие препараты с целью регуляции менструального цикла, образования нормального секреторного эндометрия для последующей полноценной имплантации яйцеклетки и обеспечения и поддержки развития плодного яйца. Расширение области применения гестагенных препаратов в условиях высоких технологий в акушерстве и гинекологии, увеличение доли амбулаторного звена в наблюдении и ведении пациентов с различными формами акушерской и гинекологической патологии диктовали необходимость создания препарата прогестеро-нового ряда с минимальными побочными реакциями, удобного для применения самими пациентами. Утрожестан - микронизированный прогестерон для перо-рального и вагинального применения (мягкие капсулы, содержащие 100 мг прогестерона в арахисовом масле) впервые был разработан и появился во Франции в 1980 г. Зарегистрирован в 35 странах под коммерческими названиями: Утрожестан, Прожестан, Прометриум, Лугестерон. Препарат синтезирован из естественного предшественника, экстрагируемого из ямся (рода Discorea). По химической структуре идентичен прогестерону, продуцируемому яичниками. Микронизированная форма препарата обеспечивает оптимальную биодоступность прогестерона, которая зависит от размера частиц прогестерона в суспензии, характера масел, входящих в состав в качестве вспомогательных средств (J.Yargrove и соавт., 1989). Высокая биодоступность перорального микронизированного прогестерона отмечена в работах RMorville и соавт., (1982), U.Ottoson (1984) и др., в дальнейшем подтверждена результатами фармакокинетичес-ких исследований (J.Simon и соавт., 1993). Препарат высокоэффективен при недостаточности лютеиновой фазы, предупреждении гиперплазии эндометрия, при этом влияние на обменные процессы по сравнению с синтетическими проге-стагенами менее выражено (Writing Group for the PEPI Trial, 1995; D.Grandy V.Ernster, 1997). Утрожестан применяют у женщин с предменструальным синдромом, при эндокринно- обусловленном бесплодии, для поддержки имплантированных эмбрионов и сохранения беременности в I триместре, при осуществлении экстракорпо-рального оплодотворения в программе донации яйцеклеток, а также при экстракорпоральном оплодотворении и стимулировании циклов аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона. Вагинальный путь введения утрожестана рекомендован при краткосрочных курсах терапии в I триместре беременности при угрозе прерывания ее или для профилактики привычных ТОМ 3 № 2 выкидышей, возникающих в связи с нарушением функции желтого тела. При пероральном применении утрожестана повышаются уровни метаболитов прогестерона в плазме крови, преимущественно прегнандиола, прегнанолона, прегнандиона, 20-а-дигидропрогестерона и 17-ОН прогестерона (U.Ottoson, 1984; B.De Lignieres и соавт., 1995). При исследовании уровня прогестерона в эндометрии через 12ч после приема отмечено значительное его повышение (RMorville и соавт., 1982). Выявлено некоторое седативное действие препарата, подобное физиологическому в отличие от действия синтетических прогестинов, вызывающих изменение настроения (A.Magos и соавт., 1986). Кроме того, обнаружена антиальдостероновая активность утрожестана, проявляющаяся в увеличении диуреза и экскреции натрия с мочой (P.Corvol, F.Elkik и соавт., 1983). Несомненно положительным свойством утрожестана является отсутствие влияния на систему свертывания крови как во время лечения, так и в отдаленный период (P.Scarabin, 1997, Writing Group for the PEPI Trial, 1995) и на массу тела (LDennerstein, 1985). При интравагинальном введении препарата преимуществами являются: быстрая абсорбция препарата, первичное прохождение препарата через матку и эндометрий, сниженная концентрация в общем кровотоке, отсутствие общего системного действия при ранних сроках беременности. Под нашим наблюдением находились 30 беременных с явлениями угрозы прерывания беременности до 12 нед, у которых при обследовании был выявлен урогенитальный мико- плазмоз. Возраст беременных колебался от 20 до 38 лет. Пер-вобеременных было 5, повторнобеременных - 25. Привычное невынашивание среди повторнобеременных выявлено у 21 (84%), отягощенный акушерский анамнез (преждевременные роды, перинатальные потери, отягощенное течение беременности и родов) - у 8 (32%). У всех наблюдаемых женщин в цервикальном канале методом ПЦР были выявлены урогенитальные микоплазмы: Ureaplasma urealiticum - 15 (50%), Mycoplasma hotninis - 10 (33%) или их сочетание - 5 случаев (16,6%). У беременных, страдавших привычным невынашиванием, были исключены генетические причины репродуктивных потерь. Все пациентки находились под динамическим клиническим наблюдением, включавшем, наряду с общеклиническими, специальные методы: измерение базальной температуры, уровня гормонов в сыворотке крови, суточной моче, УЗИ, органов малого таза, исследование системы гемостаза. При исследовании базальной температуры (ретроспективно) была выявлена недостаточность лютеиновой фазы у 24 (80%) женщин. Средняя продолжительность менструального цикла составляла 31,4±1,6 дней. Исследуемые гормоны сыворотки крови (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Э2, К, Т, Р, ДЭА) находились в нормативных пределах, однако уровни тестостерона, прогестерона, кортизола. эстрадиола были на нижней границе нормы у большинства пациенток (70%). Уровень 17-КС мочи находился в пределах нормы у 27 (90/6) женщин. Уровень ДЭА-S мочи превышал норму у 28, (93,3%) пациенток, составляя в среднем 2427±2б8 нмоль/л (при норме 500-2000 нмоль/л). Выраженное повышение уровня ДЭА-S мочи (более 800 нмоль/л) выявлено лишь у 2 пациенток. Таким образом, у подавляющего числа пациенток изначально выявлялись признаки гипофункции яичников, недостаточности лютеиновой фазы на фоне надпочечниковой формы гиперандрогении. УЗИ органов малого таза показало признаки хронического воспалительного процесса половых органов у 18 (66%) пациенток, аденомиоза I степени - у 6 (20%), миомы матки с субсерозным расположением узлов небольших размеров - у 5 (16,6%). При исследовании системы гемостаза до беременности выраженных изменений не было выявлено. При беременности явления угрожающего выкидыша отмечены у всех обследуемых женщин. На тянущие боли внизу живота жаловались 12 (40%), темные скудные мажущие выделения из половых путей - 60% женщин. По данным УЗИ, при указанных жалобах гипертонус миометрия отмечен у 50%, та или иная степень отслойки трофобласта или хориона у 21 (70%) пациентки. Поскольку исследуемая группа беременных была достаточно однородна по характеру патологических изменений, предшествовавших беременности (стертая форма надпочечниковой гиперандрогении с относительным дефицитом уровня прогестерона до беременности, персистирующая урогенитальная микоплазменная инфекция, привычное не-вынашивание в анамнезе), и осложнениям в виде угрозы прерывания при данной беременности, всем беременным спервых дней лечения в комплекс терапевтических мероприятий был включен утрожестан по 200 мг/сут внутрь или интрава-гинально (при отсутствии кровянистых выделений). Базовая терапия включала назначение глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон, метипред) в подобранных дозировках в соответствии с уровнем гиперандрогении, внутривенное введение иммуноглобулина по 25 мл троекратно в течение 7-9 дней. В результате проводимой терапии кровянистые выделения прекратились и исчезли в течение 2-3 дней, тянущие боли внизу живота полностью прекратились в среднем через 3- 4 сут. Пролонгирование беременности отмечено у всех наблюдаемых беременных. Таким образом, в исследуемой группе беременных с явлениями угрозы прерывания беременности в I триместре на фоне урогенитального микоплазмоза в подавляющем большинстве случаев (93,3%) была выявлена стертая форма надпочечниковой гиперандрогении разной степени выраженности и недостаточность функции желтого тела, приводящие к угрозе прерывания беременности. Поэтому у этой категории больных патогенетически обоснованным является применение утрожестана в комплексе терапевтических мероприятий при лечении угрожающего выкидыша. Преимуществом интравагинального введения утрожестана является его способность к непосредственной поддержке функции "недостаточного" синцитиотрофобласта или хориона в случаях хронического инфицирования эндометрия и формирования первичной плацентарной недостаточности.

作者简介

I Fofanova

补充文件