Lechenie dismenorei u devushek preparatom Logest

Full Text

Несмотря на многолетнее изучение и безмерно расширяющийся арсенал фармацевтических препаратов, используемых для лечения дисменореи, каждое новое поколение сталкивается с различными сторонами этой сложной проблемы. Данные о частоте дисменореи очень разняться, видимо, это связано с невозможностью количественного подсчета боли. Для врача боль - это прежде всего сигнал опасности, симптом болезни. Именно поэтому многие исследователи рассматривают дисменорею как сигнал развившихся нарушений в системах, обеспечивающих и контролирующих процесс отторжения эндометрия (Л.В.Калюжный, 1992). Резко болезненные менструации - далеко не единственное проявление этого недуга. Дисменорея представляет собой симптомокомплекс, включающий в себя широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений процесса менструального отторжения эндометрия. Из наиболее частых проявлений вегетативно-сосудистых нарушений у девушек с дисменореей встречаются обморочные состояния, головокружения, головные боли, тошнота, рвота, диарея, усиление потоотделения, повышение зябкости, онемение и парестезии конечностей, перебои и колющие боли в сердце и др. Эти симптомы отягощают течение и без того болезненных менструаций, создавая выраженный эмоциональный дискомфорт. Этим обусловлена наибольшая частота пропусков занятий в школе и невыходов на работу у девушек и женщин по причине дисменореи. Учитывая, что в инициации болезненных ощущений в первые дни менструаций ведущее значение имеет гиперпростагландинемия, в последние годы для лечения дисменореи предлагается широкий спектр лекарственных препаратов, ингибирующих синтез простагландинсинтетаз и циклооксигеназ (ЦОГ). ЦОГ 1 и 2 - основные ферменты в каскаде превращений простагландинов и тромбоксанов из арахидоновой кислоты. Большинство современных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) являются неселективными, так как блокируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Обладая благоприятным противовоспалительным и обезболивающим действием, эти препараты имеют ряд побочных реакций, ухудшающих основные клинические проявления дисменореи. Среди них в первую очередь следует отметить диспепсические расстройства, склонность к диарее и дискомфорту, особенно при ректальном введении НПВС, усиление обильности менструальных выделений, боли в области сердца. Вместе с тем установлено, что 39% девушек с дисменореей страдают хроническими гастродуоденитами, 30,4% - колитами, 13% - заболеваниями желчевыводящих путей. У 60% больных обнаружен идиопатический пролапс митрального клапана. Соединения, которые избирательно подавляют активность ЦОГ-2, имеют значимо меньшие побочные реакции, особенно со стороны желудочнокишечного тракта (ЖКТ). Одним из современных селективных ингибиторов ЦОГ-2 является нимесулид, предлагаемый на российском рынке в форме препаратов "Месулид", "Найз", "Нисулид" и др. Благодаря ингибированию фосфодиэстеразы-IV нимесулид способствует уменьшению высвобождения гистамина из базофилов и тучных клеток, что делает его предпочтительным для пациенток с аллергическими реакциями на медикаменты и другими аллергозами. В этой связи важно отметить, что 34,7% девушек с дисменореей имеют те или иные аллергические проявления. Нимесулид, в форме препарата “Найз” в данной серии исследований нами был применен в виде диагностической пробы, оценивающей динамику болевых ощущений на фоне приема препарата в течение 5 дней от начала болезненных менструаций (Е.В.Уварова, И.Г.Гайнова, 2000). Следует отметить, что в исследование были отобраны девушки, оценивающие боль в первый день менструации на 2,5-3 балла визуально-аналоговой школы (ВАШ). "Найз" представляет собой первое практически некислое средство (рН-6,5) из группы НПВС, поэтому его можно применять не зависимо от режима приема пищи в отличие от других НПВС, рекомендуемых принимать строго после еды. Наряду с последовательным заполнением болевой шкалы пациенткам предлагалось параллельно фиксировать переносимость препарата и особенности вегетоневротических, психических и эмоциональных проявлений дисменореи посредством заполнения "вегетативного календаря". Больные заполняли "вегетативный календарь" для выявления типа реагирования вегетативной нервной системы (ВНС). Акцентуации характера уточнялись при помощи психологических тестов с определением уровня тревожности, особенностей межличностных отношений. В общей сложности обследовано 38 девушек с дисменореей в возрасте от 12 до 18 лет. Алгоритм обследования больных включил в себя анализ клинико- анамнестических данных, гинекологического исследования и УЗИ гениталий, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ уровня электролитов крови и особенностей гемостазиограммы. Электрическую активность мозга у девушек с дисменореей изучали при помощи электроэнцефалографа фирмы "NICHON" (Япония). Запись ЭЭГ осуществляли вне приступа болей до назначения какого-либо лечения на 5-6-й день менструального цикла (фоновая ЭЭГ), в день максимальных проявлений болезненных менструаций, а также после пробы с найзом и спустя 3 мес лечения. По результатам оценки ВАШ оказалось, что выраженность болевых ощущений у всех девушек соответствовала на высоте приступа 2,75-3 баллам. У преобладающего большинства обнаружен смешанный тип реагирования ВНС на болезненное отторжение эндометрия. Однако в симптомокомплексе дисменореи преобладали парасимпатические проявления раздражения ВНС. В процессе применения найза уменьшение интенсивности боли происходило в первые же часы от начала болевого синдрома и сохранялось на протяжении всех дней менструации, что позволило подтвердить гиперпростагландинемическое происхождение дисменореи у обследованных девушек. Более того, результаты гинекологического осмотра и ультразвукового исследования внутренних гениталий свидетельствовали об отсутствии гинекологических заболеваний как причины дисменореи у обследованных нами больных. Вместе с тем у 4 больных были выявлены УЗ-признаки формирующихся поликистозных яичников. Следует отметить, что данные эхографии соответствовали клиническим проявлениям и результатам гормонального обследования. Средний возраст менархе составил 11,4±1,5 лет. Болезненными менструациями с менархе страдали 25 (65,8%) девушек и у остальных 13 больных дисменорея проявилась спустя 1-2 года после менархе. Регулярный менструальный цикл имели 28 девушек, тогда как в 10 случаях до момента обследования менструации были не регулярными. У 5 пациенток были постоянные половые партнеры, остальные не имели сексуального опыта. У девушек, живущих половой жизнью [5], так же как и у пациенток с формирующимися поликистозными яичниками и при нерегулярных, но резко болезненных менструациях [5], был применен гормональный препарат "Логест". В состав монофазного комбинированного гормонального препарата "Логест" входит этинилэстрадиол в минимально эффективной дозе (20 мкг) и гестоден (75 мкг) со 100% биодоступностью и отличными фармакологическими характеристиками. При выборе препарата мы ориентировались на доказанное преимущество современных контрацептивов для наиболее полноценной блокады овуляции. Кроме того, входящий в состав логеста гестоден обладает высокоселективной способностью соединяться с прогестероновыми рецепторами, за счет чего имеет выраженные антиэстрогенные свойства. Поскольку эстрогены усиливают сократительную деятельность маточной мускулатуры, а прогестерон, наоборот, тормозит чрезмерные и болезненные сокращения матки, уравновешенное взаимодействие этих стероидов накануне менструации способствует устранению условий к гиперпродукции простагландинов секреторным эндометрием и обеспечению полноценного и безболезненного его отторжения. После 1-го цикла приема логеста положительный эффект от проводимой терапии (т.е. безболезненные менструации и отсутствие вегетативных проявлений дисменореи) наблюдался у 8 (80%) из 10 девушек. Скудные кровянистые межменструальные выделения были отмечены только у 2 пациенток. После 3 циклов лечения ни у одной девушки не возобновились ни боли, ни прочие проявления дисменореи. Закономерная менструальноподобная реакция появлялась регулярно в дни перерыва приема препарата у всех 10 девушек. Межменструальные кровяные выделение отсутствовали также у всех пациенток. Важно отметить, что ни у одной девушки не наблюдалось увеличения массы тела, изменений показателей свертывающей системы крови и обострений хронических заболеваний ЖКТ. Прием логеста сопровождался положительной динамикой вегетативных проявлений дисменореи и изменениями ЭЭГ. Учитывая, что у всех 10 пациенток нейрофизиологические реакции свидетельствовали о смешанном типе реагирования ВНС с преобладанием тонуса ее парасимпатического отдела, представил интерес прицельный анализ динамики вегетативных проявлений и данных электроэнцефалографического исследования на фоне приема логеста. Важно отметить, что у 8 девушек многочисленные вегетативные проявления, беспокоящие до начала лечения, через 3 мес приема логеста исчезли. У 2 пациенток сохранились парестезии нижних конечностей, что, скорее всего, обусловлено имеющимися у них сколиатическими изменениями шейно- грудного отдела позвоночника. По данным ЭЭГ, у 70% девушек исходно в состоянии спокойного бодрствования регистрировалась полиритмичная активность с участками плохо модулированного a-ритма неустойчивого по частоте (9-12 Гц), причем у половины из них частота a-ритма была смещена к нижнему спектру частот, с заостренными вершинами амплитудой от 40 до 100-110 мкВ. У 30% девушек в задних отделах мозга отмечались вспышки a-ритма амплитудой до 150 мкВ. Индекс a-ритма колебался от 45 до 65-70%. Пространственное распределение a- ритма было стерто. Между участками a-ритма отмечались медленные волны q- диапазона амплитудой до 60-65 мкВ в виде диффузных колебаний и групп q- активности. Групповая медленная активность была больше представлена в передних отделах мозга. Генерализовано и билатерально у 7 пациенток регистрировались вспышки активности нечеткой структуры, представляющие собой беспорядочно следующие друг за другом a- и q- колебания амплитудой до 120 мкВ, иногда в сочетании с b-активностью низкого спектра частот в виде веретен активности амплитудой до 50 мкВ, а также вспышки q-активности 6-8 Гц амплитудой 80- 100 мкВ. На фоне гипервентиляции увеличивалась амплитуда колебаний по всему спектру частот, у 6 из 7 пациенток вспышки активности приобретали пароксизмальный характер. В свете современных нейрофизиологических данных подобный тип активности отмечается при признаках дисфункции диэнцефальных и стволовых структур мозга. У 2 из 10 девушек в фоновой записи отмечалось вовлечение в патологический процесс структур стриопаллидарного комплекса (эмоциогенных зон мозга). У 1 девушки отмечалась дезорганизация a-ритма, убыстрение ритмики со смещением полосы оптимальной перестройки к более высоким частотам раздражения, нарушение процессов внутренней синхронизации при усилении внешней синхронизации. Подобный тип активности свидетельствует о признаках дисфункции срединно-стволовых структур мозга. На фоне болевого приступа отмечалось снижение влияний восходящих активирующих систем мозга, усиление процессов внутренней синхронизации в полосе a-ритма, увеличивалось количество эпилептифоидной активности. ЭЭГ приобретала судорожный характер. По данным A. Biegona и соавт. (2000), подобные изменения связаны с деятельностью серотонинергических структур мозга и отмечаются в условиях спровоцированного вегетативно-висцерального криза, при котором раздражение дорсального ядра гипоталамуса и ядер шва (А.В.Калюжный, 1982) приводит к значительному увеличению уровня серотонина в венозной крови, оттекающей от мозга, и цереброспинальной жидкости, блокаде метаболизма серотонина, уменьшению его уровня в ЦНС и состоянию гипералгезии. На фоне приема логеста у пациенток отмечено улучшение частотно- амплитудных показателей ЭЭГ и их пространственного распределения. У 7 девушек с признаками диэнцефально-стволовой дисфункции выявлено уменьшение влияния стволовых структур мозга, a-ритм становился более регулярным, восстанавливалось его пространственное распределение. Только в одном наблюдении отмечено повышение процессов внутренней синхронизации. Ни в одном случае не наблюдались вспышки пароксизмальной активности в состоянии спокойного бодрствования и на фоне ритмической фотостимуляции. Положительная динамика ЭЭГ отмечена и у девушек с вовлечением в процесс эмоциогенных зон мозга. У 1 девушки с признаками дисфункции срединно-стволовых структур мозга при приеме логеста сохранился неустойчивый по частоте a-ритм во всех областях, однако его пространственное распределение стало правильным. На ритмическую фотостимуляцию в диапазоне 3-6-9 Гц - отмечена реакция активации. На частоту 12-15-21 Гц - отмечена различной степени выраженности реакция усвоения ритма. При открытии глаз наблюдали четкую ориентировочную реакцию, на гипервентиляцию - увеличение количества a- ритма, рост его амплитуды. Таким образом, применение логеста обследованными нами девушками с дисменореей свидетельствовало не только об устранении ярких клинических проявлений заболевания вскоре после начала лечения, но и о четко прослеженной тенденции к восстановлению соотношений корково-подкорковых структур и активности синхронизирующих и десинхронизирующих влияний ствола на разных уровнях мозга уже к концу 3-го цикла лечения. В заключение следует отметить, что логест является эффективным препаратом для устранения многочисленных проявлений дисменореи у подростков, нуждающихся в высокоэффективной защите от нежелательной беременности, имеющих нерегулярный ритм менструаций на фоне формирующихся поликистозных яичников, а также при выявлении гиперпластических процессов эндометрия или эндометриоза гениталий.

About the authors

E V Uvarova

N M Tkachenko

I G Gaynova

T A Kudryakova

Supplementary files