Ekstrennaya kontratseptsiya: preimushchestva ispol'zovaniya gestagenov

Full Text

Несмотря на наметившееся в последние годы снижение числа абортов в стране, их уровень сохраняется достаточно высоким (по данным Минздрава РФ, в 2000 г. этот показатель составил 55 на 1000 женщин фертильного возраста). В то же время в России, по данным Минздравмедпрома РФ, большое число беременностей и абортов отмечено именно у подростков до 16 лет - в 2000 г. их число составило 10,7% случаев, причем у 1/3 подростков беременность была нежеланной, а у 20% она наступила в результате изнасилования. Нежелательная беременность продолжает оставаться серьезной проблемой для многих женщин, которые, к сожалению, считают, что их единственным выбором в данной ситуации остается лишь аборт. Вместе с тем можно предотвратить наступление нежелательной беременности, используя методы экстренной контрацепции (ЭК). Экстренной, или посткоитальной, контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать для предупреждения беременности после свершившегося полового контакта без предохранения. Известно, что с этой целью применяют спринцевания, введение различных спермицидных средств во влагалище. Эти методы в нашей стране популярны, но, к сожалению, неэффективны. Современная ЭК - это назначение повышенных доз гормонов или посткоитальное введение внутриматочного контрацептива. К сожалению, отсутствие знаний врачей и населения о методах ЭК во многих случаях не позволяет оказать женщине своевременную помощь, хотя имеется высокий потенциал в предотвращении большого числа медицинских абортов. ЭК можно рассматривать как большой резерв в защите репродуктивного здоровья, поскольку, по опыту зарубежных стран, ее в основном используют молодежь и подростки, которые чаще подвергаются высокому риску "непланируемого" сексуального контакта. По оценкам как зарубежных, так и российских ученых, в 60% случаев "незащищен" контрацепцией как раз первый сексуальный контакт, который заканчивается нежелательной беременностью, а в последствии - искусственным абортом. Кроме того, в некоторых ситуациях (изнасилование, принуждение к половому контакту) ЭК является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической травмы. Важно, чтобы каждая женщина перед применением ЭК обратилась к врачу за консультацией для правильного применения, разъяснения преимуществ и недостатков ЭК. В процессе консультации женщина будет осмотрена и обследована, что явится профилактикой гинекологических заболеваний. Цель ЭК - предотвратить нежелательную беременность на этапе овуляции, оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации. Основой механизма ЭК является десинхронизация физиологии менструального цикла, подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Процесс имплантации происходит, как правило, в течение 5 дней после оплодотворения и заканчивается на протяжении последующей недели, до или в период ожидаемой менструации. Многие авторы основным механизмом действия ЭК считают воздействие на эндометрий, в результате чего нарушается его чувстительность к половым стероидам и он не может имплантировать оплодотворенную яйцеклетку. Эффективность ЭК рассчитывается по отношению числа возникших беременностей к количеству менструальных циклов у женщин, использующих ЭК. Показания. Как уже было сказано, ЭК следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при наличии сомнений в целостности использованного презерватива; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается диафрагма; при экспульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацептивов или в тех случаях, когда планируемые методы контрацепции по каким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у которых может возникнуть нежелательная беременность после полового контакта без применения контрацептивных средств. Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, Barret (1989) подсчитано, что риск наступления беременности после полового контакта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременеют около 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов в половом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 сут, а неоплодотворенной яйцеклетки - 12-24 ч. В этой связи согласно мнению большинства исследователей назначать ЭК целесообразно в первые 24-72 ч после полового контакта. Наиболее эффективными являются 2 метода ЭК: использование гормональных препаратов и введение внутриматочного контрацептива. Одним из самых распространенных, эффективных и доступных методов экстренной гормональной контрацепции является использование гестагенов. Синтетические гестагены подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. С целью ЭК наиболее часто используются производные тестостерона, которые подразделяются на производные левоноргестрела и производные норэтистерона. Левоноргестрел - синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, однако прочно и избирательно связывающееся с рецепторами прогестерона и проявляющее биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее сильно действующий из 19-норстероидов. У него более длительный период полураспада, так как он не обладает эффектом первичного прохождения через печень, что делает его 100% биологически активным. Поступая в кровь, все прогестагены связываются с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, что определяет их биологическое действие. Все они обладают гестагенной активностью и в то же время могут оказывать эстрогенный, анаболический, андрогенный, антиандрогенный эффекты. Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и оказывает незначительное андрогенное действие на организм женщины. Выраженность гестагенного эффекта прогестагенов обусловлена их различным сродством к рецепторам прогестерона. Последние имеются во многих тканях организма женщины: в головном мозге, костной системе, сосудистой стенке, матке, клетках цервикального канала, мочевом пузыре. Наибольшим сродством к рецепторам прогестерона обладает левоноргестрел. Это и обьясняет наиболее выраженный его гестагенный эффект, в частности на эндометрий. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК - нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов и как следствие этого предотвращают овуляцию. Помимо этого, гестагены обладают способностью видоизменять нейрогормоны и нейропептиды, содержащиеся в мозге путем связывания с рецепторами к прогестерону в ЦНС. Прогестерон и его метаболиты способны связываться с рецепторами гамма- аминомасляной кислотой (ГАМК) - естественным медиатором мозговой ткани - и оказывать психотропное действие на организм женщины, что нашло свое место в лечении некоторых форм депрессии, мигрени и др. (J.Huber, 1998). Прогестерон оказывает и гипнотический эффект, который используется для лечения предменструального синдрома и психологического стресса (N.MacLusky и соавт., 1980). Принимая во внимание тот факт, что гестагены вызывают незначительное угнетение ЦНС, их особенно целесообразно назначать в качестве ЭК женщинам, подвергшимся изнасилованию. С целью изучения эффективности, переносимости ЭК (гестагенного и метода Юзпе) нами были обследованы 28 пациенток в возрасте от 14 до 20 лет, подвергшихся изнасилованию. В 23% случаев первый половой акт был актом сексуального насилия. На консультацию пациентки обращались, как правило, на 2-3-й день после изнасилования. Пациентки были разделены на 2 группы. Пациенткам 1-й группы был рекомендован препарат "Постинор", 2-й группы - эстроген-гестагенный препарат "Овидон". Результаты исследования показали, что контрацептивная эффективность в обеих группах была одинаковой: ни у одной пациентки не наступила беременность. Однако побочные явления в виде тошноты, рвоты, головокружения во 2-й группе встречались чаще в 2 раза. Таким образом, гестагенный метод ЭК является эффективным и хорошо переносимым для пациеток, перенесших изнасилование. ВОЗ рекомендует двукратное назначение 0,75 мг левоноргестрела с перерывом в 12 ч в течение 72 ч после незащищенного полового акта. В 1998 г. Фармакологическим комитетом Минздрава России утверждена новая инструкция по применению препарата "Постинор" в целях ЭК. По данным литературы и исследований ВОЗ, частота побочных эффектов при использовании левоноргестрела по этой схеме для ЭК более низкая по сравнению с использованием комбинированных гормональных средств при одинаковой эффективности методов. Проведенные нами исследования показали, что контрацептивная эффективность препарата достаточно высока (98%). Быстропроходящие побочные эффекты отмечены лишь у 16% женщин: у 8% - тошнота и у 8% - нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений (В.Н.Прилепская, 1998) Среди зарубежных исследователей не существует единого мнения относительно эффективности, частоты побочных явлений и нарушений менструального цикла при ЭК гестагенами. Противоречивы взгляды разных авторов и на механизм действия гестагенов. Так, М.Фаркаш (1996) считает, что постинор подавляет овуляцию у большинства женщин: исследование содержания прогестерона в крови на 21-й день менструального цикла подтвердило наличие ановуляции у 107 из 111 женщин. Автор опровергает мнение о том, что основным механизмом действия является нарушение процесса имплантации эмбриона. Такой же точки зрения придерживаются и F.Garmendia и соавт. (1997). Однако более поздние исследования, как было показано выше, убедительно доказали влияние гормональной ЭК именно на состояние эндометрия и процесс имплантации. В исследовании китайских авторов 361 женщина получила 0,75 мг левоноргестрела в периовуляторный период одного менструального цикла. Частота наступления беременности составила 1,4%, побочные эффекты отмечены у 33,7%: у 11,5% - межменструальния, у 22,2% - тошнота, рвота. Эти же авторы в 1990 г. провели сравнительное изучение фармакокинетики двух типов посткоитальных контрацептивных таблеток, содержащих 0,75 мг левоноргестрела (производства Венгрии и Китая). Эффективность и побочные действия этих препаратов оказались одинаковыми. Однако всасываемость и биодоступность у венгерских таблеток оказались выше, что было доказано более высокой концентрацией препарата в сыворотке крови. В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое изучение применения левоноргестрела в сравнении с методом Юзпе для ЭК.Так как эти два метода гормональной ЭК применяются наиболее часто, целесообразно более подробно изложить результаты исследования, которое было одобрено ВОЗ. Обследовано 1998 здоровых женщин с регулярным менструальным циклом в 21 центре разных стран: 997 был назначен метод Юзпе, 1001 - левоноргестрел. Анализ результатов исследования проведен у 979 женщин, применявших метод Юзпе по стандартной методике, и у 976, получивших 0,75 мг левоноргестрела не позднее 72 ч после незащищенного полового акта и повторную дозу через 12 ч. Эффективность левоноргестрела оказалась выше таковой метода Юзпе - 98,9 и 96,8% соответственно. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответственно у 23,4 и 50,5% женщин, рвота - у 5,6% и 18,8%, головокружение - у 11,2 и 16,7%, утомляемость - у 16,9 и 28,5% (различия статистически достоверны). Различия в частоте других побочных явлений (головная боль, масталгия, боли внизу живота, межменструальные кровянистые выделения) не были статистически достоверными. Таким образом, эффективность левоноргестрела была выше, а переносимость лучше, чем метода Юзпе. В этом исследовании сделана попытка объяснить, почему левоноргестрел более эффективен, чем метод Юзпе. Как считают авторы, это связано с особенностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с меньшей дозой содержания левоноргестрела при методе Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заменить применением левоноргестрела, который более эффективен и характеризуется меньшей частотой побочных явлений. Выраженных нарушений менструального цикла при использовании левоноргестрела, которые отмечены в других работах, в этом исследовании не выявлено. Медицинское наблюдение за пациентками после применения ЭК в первую очередь предусматривает исключение возможной беременности и консультирование относительно выбора длительного метода контрацепции в дальнейшем. После использования ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции. В дальнейшем использование с целью контрацепции оральных контрацептивов или ВМС следует начать только со следующего цикла. Таким образом, следует подчеркнуть еще раз, что ЭК - это разовая контрацепция. Пока не существует методов ЭК, эффективность и безопасность длительного и постоянного применения которых позволили бы рекомендовать их для использования в течение многих менструальных циклов. Однако, как уже было сказано, в определенных ситуациях ЭК является единственной возможностью предотвращения нежелательной беременности.

About the authors

T N Bebneva

References

Supplementary files