Livial v lechenii sindroma postgisterektomii

全文:

Гистерэктомия (ГЭ) является наиболее частым видом оперативного вмешательства в гинекологии. Так, ГЭ (субтотальная - СГЭ и тотальная - ТГЭ) в России составляет около 40%, а в клиниках США ежегодно выполняется более 650 тыс операций по удалению матки [1, 2]. Известно, что в среднем у 25-28% оперированных женщин регистрируются осложнения послеоперационного периода (послеоперационная лихорадка, кровотечения, трансфузионные реакции, перитонит и др.), хотя их частота существенно снижается, если операция была выполнена в плановом порядке [3-5]. В вопросе реабилитации женщин после гинекологических операций гораздо более значимой является проблема отдаленных результатов гистерэктомии. Несмотря на то что попытки обсуждения этого вопроса были предприняты еще в 70-80-е годы, в настоящее время любой практикующий гинеколог постоянно сталкивается с реальной клинической ситуацией, в которой у достаточно большого круга пациенток в отдаленные сроки после ГЭ развивается своеобразный патологический симптомокомплекс, приводящий к существенному снижению качества жизни, несмотря на отсутствие каких-либо хирургических осложнений раннего послеоперационного периода [6]. Так, сведения о резком снижении функции оставшихся одного или обоих яичников после ГЭ приводят различные авторы, тем не менее описания самого характера изменений гормонального профиля достаточно противоречивы [6-8]. У женщин, перенесших ГЭ без придатков, трудно определить точное время возникновения функциональной недостаточности яичников. Угасание функции яичников является постепенным процессом, который связан с неустойчивостью стероидогенеза и колебаниями уровней гонадотропинов. Необходимые в данном случае серийные исследования уровней гормонов сопряжены с определенными трудностями. Поскольку, по общему мнению, стойкие симптомы эстрогенного дефицита свидетельствуют о резком снижении или утрате стероидогенной функции яичников, мы считали момент появления таких симптомов временем возникновения недостаточности яичников у женщин, перенесших ГЭ с оставлением придатков матки. Вероятно, функциональное состояние яичников в какой-то степени будет зависеть от их кровоснабжения. Известны три типа кровоснабжения яичников: первый - в 51% случаев яичник равномерно кровоснабжается из маточной и яичниковой артерий, второй - в 38% случаев преимущественно из ветви маточной артерии, третий - в 11% случаев преимущественно из яичниковой артерии [9]. Очевидно, при пересечении в ходе операции ГЭ собственной связки яичника и маточной трубы, в которых проходят восходящие ветви маточной артерии к яичнику, полноценность кровоснабжения гонад будет зависеть от того, из какой артерии происходит их преимущественное кровоснабжение [9, 10]. В исследованиях В.Н. Володина (1997) изучены типы кровоснабжения яичников и влияние пересечения яичниковой ветви маточной артерии на их дальнейшее функционирование. Определено, что при преобладании потока крови яичниковой артерии лигирование яичниковой ветви маточной артерии приводит к уменьшению пульсового давления за счет подъема минимального, в то время как при кровоснабжении яичника преимущественно маточной артерией пересечение собственной связки яичника вызывает резкое угнетение кровотока в экстраорганных сосудах яичника, вплоть до полной его ишемии, превращая импульсный кровоток в непрерывный [9]. С другой стороны, P.Janson (1987) указывает, что перевязка яичниковой ветви маточной артерии может повысить давление в яичниковой артерии и в ткани яичника, что тем не менее также повреждает микроваскулярное снабжение яичника, а также может привести к некрозу его ткани, причем увеличивающееся давление вызывает рефлекс спазма артериол, что ведет к дальнейшему снижению кровотока. При равной гемодинамической мощности яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии лигирование яичниковой ветви маточной артерии не вызывает существенных сдвигов артериального давления в экстраорганных сосудах яичника [11]. Подчеркнем, что с позиций современной гинекологической эндокринологии хорошо известно, что существует 7 кислородозависимых энзимных ступеней при превращении холестерола в эстрадиол и лишь 3 - при превращении в прогестерон [12-14]. Таким образом, очевидно, что данная ситуация приводит к тому, что для построения одной молекулы эстрадиола необходимо в 8 раз больше молекул кислорода, чем при построении одной молекулы прогестерона, в связи с чем становится ясно, почему при возникающей ишемии резко падает продукция эстрогенов. Гормональные признаки менопаузы у больных миомой матки после ГЭ Параметр Группы больных СТЭn=43 ТГЭn=42 СГЭn=36 ТГЭn=40 СТЭn=34 ТГЭn=38 III n=15 ФСГ>20 МЕ/л n=59 (25,3) - 2 (4,8) 10 (27,8) 14 (35,0) 13 (38,2) 20 (52,6) - Е2 30-60 пг/мл n=70 (30,3) 3 (7,0) 6 (14,3) 11 (30,6) 16 (40,0) 13 (38,2) 21 (55,3) 2 (13,3) Е2<30 пг/мл n=10 (4,3) - 2 (4,8) 1 (2,7) 2 (5,0) 2 (5,9) 3 (7,9) уровня Е280 (34,3) 3 (7,0) 8 (19,0) 12 (33,3) 18 (45,0) 15 (44,1) 24 (63,2) 2 (13,3) 11 (12,9) 30 (39,5) 39 (54,2) Примечание. а - через 1 год после операции; б - через 3 года после операции; в - через 5 лет после операции. В скобках - проценты. Рис. 1. Динамика уровня эстрадиола в раннем послеоперационном периоде. Рис. 2. Динамика прогестерона в раннем послеоперационном периоде. Рис. 3. Ультразвуковые и допплерометрические характеристики яичников и яичникового кровотока в раннем послеоперационном периоде. Согласно исследованиям Г.А.Савицкого (1985) миома матки является местом локальной гиперэстрадиолемии, и одномоментное удаление этого депо эстрогенов приводит к резкому изменению сформировавшегося гормонального баланса, что ведет к срыву адаптационно-приспособительных механизмов в организме [15]. Понятно, что оставшиеся яичники в условиях циркуляторной ишемии и поврежденной в результате хирургического вмешательства иннервации не в состоянии восполнить дефицит эстрогенов. Проанализировав полученные нами данные, можно заключить, что удаление матки в репродуктивном возрасте небезразлично для женского организма. Неблагоприятное влияние ГЭ проявляется уже сразу после операции. Так, на 2-й день после ГЭ отмечается выраженное снижение уровней эстрадиола и прогестерона в крови, причем в большей степени снижение уровней наблюдается после ТГЭ и при проведении операции во II фазу цикла (рис. 1). Вероятно, во время ТГЭ производится большая хирургическая агрессия и операционная травма, в большей степени нарушается кровоснабжение яичников за счет перерезки средних и мелких артерий коллатерального русла нисходящих ветвей маточных артерий, а также в большей мере страдает микроциркуляция за счет отека тканей и воспалительной реакции. Немаловажное значение имеет и продолжительность операции, увеличение которой обычно наблюдается при ТГЭ и способствует повышению коагуляционного потенциала крови за счет всасывания факторов свертывания при травме тканей и сосудов, что неминуемо отражается на микроциркуляторном русле. Поскольку в формировании желтого тела одной из основных фаз является васкуляризация, то резкое ухудшение кровоснабжения яичников приводит к тому, что желтое тело вообще не развивается или подвергается деструктивным изменениям, что, по-видимому, и объясняет выраженное угнетение его стероидогенной функции (рис. 2). Нами выявлено изменение структуры яичников на 2-3-й дни после операции, для которого характерно увеличение объема, снижение эхогенности и нечеткая неясная визуализация единичных фолликулов. Изменение показателей кровотока, по данным допплерометрии, в эти же сроки указывает на повышение сопротивления, что, по- видимому, связано с отеком тканей (рис. 3). Можно полагать, что снижение уровня эстрогенов способствует дальнейшему повышению тонуса мелких сосудов и прогрессированию ухудшения кровоснабжения и, таким образом, возникает порочный круг. Операционная травма, отек тканей вызывают ухудшение кровоснабжения яичников и снижение стероидогенеза, в то время как низкий уровень эстрадиола в свою очередь способствует повышению тонуса в микрососудистом русле. Допплеровские характеристики кровотока в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали о резком снижении его в первые дни после хирургического вмешательства. Так, на 2-й день после СГЭ показатели составили: IR=0,87±0,04*; PI=1,97±0,07*; А/В=3,51±0,15* (* - р<0,05 при сравнении с исходным уровнем). Дальнейшее наблюдение свидетельствовало о постепенном восстановлении кровоснабжения яичников. Снижение уровня эстрадиола, перенесенный стресс, связанный с операцией, астенизация способствуют и появлению характерных клинических симптомов, что объясняет достоверное повышение модифицированного менопаузального индекса (ММИ) в раннем послеоперационном периоде (14,7±1,3 балла до операции и 29,7±1,6* балла на 2- й день после операции; * - р<0,05). Самопроизвольное восстановление функции яичников наблюдалось через 6-12 мес. Постепенно число ановуляторных циклов уменьшалось и восстанавливалась функция желтого тела. К концу года преобладали нормальные овуляторные циклы в яичниках, по данным тестов функциональной диагностики и уровней гормонов крови. Анализ динамики состояния кровотока в яичниках свидетельствует, что последний восстанавливался раньше, чем структура яичника. Если описанные выше негативные явления, наблюдаемые нами в первые дни и месяцы после операции, еще можно объяснить операционной травмой, то в отдаленные сроки после удаления матки, вероятно, играет роль другой патогенетический механизм. Структура яичников у таких пациенток характеризовалась повышением эхонегативности и гомогенности, что параллельно с уменьшением их объема более характерно для яичников в пременопаузе. Трансвагинальное сканирование обеспечивает высокую четкость изображения, таким образом, позволяет детально изучить особенности строения яичников. Нормальная структура яичников определялась после удаления матки у большей части пациенток, однако частота встречаемости ее уменьшалась с течением послеоперационного периода. Несомненно, важным моментом является тот факт, что данный анализ, выявил неблагоприятное влияние удаления матки на анатомическое строение яичниковой ткани. Так, через 1 год после удаления матки зафиксировано в основном повышение гомогенности эхоструктуры яичников и уменьшение числа фолликулов, размеры последних практически не менялись. Через 3 года наряду с повышением эхогенности яичников отмечено уменьшение числа и диаметра фолликулов. Диаметр жидкостных образований, как правило, не превышал 5-7 мм, что могло указывать на неполноценность фолликулогенеза. Через 5 лет после удаления матки обнаруживаемые жидкостные образования, как правило, в таких яичниках не превышали диаметра 2-3 мм и являлись единичными. Такая структура напоминала строение яичников у женщин в пременопаузе и могла свидетельствовать о нарушении стероидогенеза. Ухудшение кровоснабжения яичников выявлено у 54,3% обследованных пациенток. Анализ изменения пульсационного индекса указал на повышение тканевого импеданса у оперированных женщин с увеличением длительности послеоперационного периода и расширением объема оперативного вмешательства (1,81±0,08 и 1,89±0,07* через 3 года после СГЭ и ТГЭ и 1,89±0,09* и 1,97±0,08* через 5 лет после СГЭ и ТГЭ соответственно; * - р<0,05 при сравнении с дооперационным показателем 1,62±0,09). Существенное изменение индекса резистентности наблюдали у пациенток после СГЭ через 5 лет (0,85±0,09*) и после ТГЭ уже через 3 года (0,81±0,08*) по сравнению с исходными данными (* - р<0,05 при сравнении с дооперационным показателем 0,55±0,1). У трети оперированных женщин, находящихся в репродуктивном периоде, выявлено увеличение уровней ФСГ и уменьшение эстрадиола, причем подобные гормональные сдвиги прогрессировали с течением времени (см. таблицу). Описанные изменения, а также высокая частота ановуляторных циклов и неполноценности лютеиновой фазы цикла, выявленные нами в работе, позволяют охарактеризовать возникающее состояние у женщин репродуктивного возраста после ГЭ как состояние пременопаузы. Нельзя не согласиться с точкой зрения некоторых авторов [16, 17] о том, что удаление одного из звеньев саморегулирующейся системы неминуемо повлечет за собой нарушение деятельности оставшихся звеньев этой системы и, в частности, яичников как непосредственно, так и через центральные регуляторные механизмы. Оставшаяся часть матки (шейка матки) как часть органа-мишени несколько нивелирует возникающие изменения гомеостаза, что объясняет более выраженный характер изменений после ТГЭ. Прогрессивное ухудшение кровоснабжения яичников, которое в большей мере страдало также после ТГЭ, по-видимому, объясняется отсутствием достаточного количества коллатералей после перевязки нисходящей ветви маточной артерии, что одновременно с более выраженным негативным центральным воздействием значительно усугубляет ситуацию. Возникающая ишемия способствует активизации синтеза простагландинов, что может вести к дальнейшему спазму сосудов и, соответственно, к усугублению ишемии. Последнее ведет к повышению синтеза цитокинов, которые пагубно влияют на стероидогенез, усиливают лютеолиз и способствуют дальнейшему повреждению ткани. Причем в большей степени страдает процесс синтеза эстрадиола. Появляющиеся сдвиги гормонального гомеостаза ведут к существенному повышению показателя ММИ. Установлена определенная хронология в развитии клинических симптомов: сначала меняются нейровегетативные и психоэмоциональные признаки, при большей длительности срока после операции нарастают и метаболические изменения. Важно отметить, что клинические проявления эстрогендефицитного состояния присутствовали у половины женщин с нормальными уровнями эстрадиола. Последнее позволяет предположить, что для развития клинических проявлений эстрогендефицитного состояния достаточно флюктуаций уровня Е2, которые, вероятно, не фиксируются каждый раз при взятии крови. Таким образом, гистерэктомия, произведенная в репродуктивном возрасте, может вести к более раннему наступлению состояния, похожего на менопаузу (в 43,8 года, т.е. на 5,7 года раньше среднестатистического возраста наступления менопаузы у москвичек). Причем ТГЭ вследствие более выраженного отрицательного влияния на функцию яичников способствует и более скорому развитию клинических симптомов климактерического синдрома. При проведении операции в более раннем возрасте наблюдается и более медленное прогрессирование климактерической симптоматики и наоборот. Поскольку ведущим фактором в патогенезе синдрома постгистерэктомии является возникновение дефицита яичниковых гормонов, логично с целью коррекции возникающего синдрома использовать гормонозаместительную терапию. У женщин с удаленной маткой целесообразно применять специально разработанные для этой клинической ситуации лекарственные средства, т.е. использовать монотерапию эстрогенами. Ранее проведенные в этом направлении исследования показали эффективность монотерапии эстрогенами [18]. Однако использование только лишь эстрогенов для купирования синдрома постгистерэктомии неоправданно. Выбор гормонального препарата должен производиться, исходя из той гинекологической патологии, которая явилась показанием для гистерэктомии, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, состояний молочных желез, возникающих приоритетных расстройств после гистерэктомии, результатов дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.

作者简介

Yu Dobrokhotova

参考

补充文件