Sovremennye polivitaminnye preparaty (obzor literatury)

Abstract

Рациональное питание женщин до и во время беременности определяет как ее собственное здоровье, так и полноценное развитие и здоровье ее ребенка. Массовые обследования, проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, свидетельствуют о широком распространении скрытых форм витаминной недостаточности, так называемых полигиповитаминозов. Несмотря на проведенные ранее и современные исследования, среди акушеров-гинекологов и педиатров до сих пор нет однозначного мнения о необходимости применения и соотношении вреда и пользы приема поливитаминных препаратов, в их выборе. Поливитаминные препараты необходимо принимать в течение всей беременности постоянно, без перерывов. Более того, с нашей точки зрения, наиболее благоприятным следует считать прием препаратов минимум за 3 мес до планируемого зачатия ребенка с целью нормализации биохимических, иммунологических, ферментных, гормональных и других тонких процессов, обеспечивающих полноценную имплантацию, правильную закладку, формирование и функционирование всех органов и систем.

Full Text

Рациональное питание женщин до и во время беременности определяет как ее собственное здоровье, так и полноценное развитие и здоровье ее ребенка. Массовые обследования, проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, свидетельствуют о широком распространении скрытых форм витаминной недостаточности, так называемых полигиповитаминозов. При этих состояниях человек получает минимальные количества витаминов, достаточные, чтобы не развился тяжелый "клинический" гиповитаминоз, но совершенно недостаточные для полноценного, оптимального осуществления жизненных процессов. Парадоксально, но недостаточная обеспеченность организма витаминами и микроэлементами – общая проблема всех цивилизованных стран. Проблема связана, как считают многие исследователи, с тем, что физиологические потребности нашего организма в витаминах и микроэлементах сформированы всей предшествующей эволюцией вида, приспособленного к большим объемам простой натуральной пищи и большим энергозатратам. В последние десятилетия средние энергозатраты человека снизились в 2–2,5 раза. Соответственно, во столько же раз уменьшилось (или должно было уменьшиться) количество потребляемой пищи, иначе неизбежными стали бы переедание, ожирение, диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз и т.д. Но, ограничивая количество потребляемой пищи, мы ограничиваем необходимое поступление и витаминов, и микроэлементов. Обобщая имеющиеся данные (В.Б.Спиричев, 2000), базирующиеся на результатах клинико-биохимических обследований нескольких десятков тысяч человек из различных регионов страны, были сделаны следующие выводы: 1) выявлемый дефицит витаминов носит характер полигиповитаминоза; 2) дефицит витаминов обнаруживается не только весной и зимой, но и в летне-осенний период, и является постоянно действующим фактором; 3) у значительного числа детей, беременных и кормящих поливитаминный дефицит сочетается с дефицитом макро- и микроэлементов. Результаты проводимых в течение последних десятилетий исследований показывают существенные нарушения в структуре питания различных групп населения России [1–5]. По обобщенным данным, к основным нарушениям пищевого статуса населения России относятся: дефицит полиненасыщенных жирных кислот на фоне избыточного поступления животных жиров, дефицит полноценных (животных) белков, дефициты большинства витаминов (аскорбиновой кислоты – у 70–100% населения; тиамина, рибофлавина, фолиевой кислоты– до 60% населения; b-каротина – у 40–60%; в отношении витаминов A и E дело обстоит несколько лучше, однако при воздействии ряда химических факторов частота их дефицита может достигать 10–30%, недостаточность целого ряда макро- и микроэлементов (кальций, железо, йод, фтор, селен, цинк) [5, 6]. Среди беременных 77% имеют недостаток фолиевой кислоты. Кроме того, определены целые регионы, дефицитные по ряду макро- и микроэлементов: йод, железо, селен, цинк и т.д. (табл. 1). Витамины и микроэлементы поступают в организм с пищей. Некоторые витамины (биотин, витамин K, фолиевая кислота) продуцируются флорой кишечника, однако часто в недостаточном количестве, в связи с чем не могут играть сколько-нибудь существенную роль в обеспечении человека этими незаменимыми веществами. Недостаточная обеспеченность организма витаминами, характерная для большинства условно здоровых людей, усугубляется при любых заболеваниях, особенно при болезнях желудочно-кишечного тракта, печени, почек, при которых происходит нарушение всасывания, переноса и утилизации витаминов и микроэлементов. Лекарственная терапия, антибиотики, различные ограничения, диеты, хирургические вмешательства, стресс – все это вносит дополнительный вклад в усугубление витаминного голода. Несмотря на проведенные ранее и современные исследования, среди акушеров-гинекологов и педиатров до сих пор нет однозначного мнения о необходимости применения и соотношении вреда и пользы приема поливитаминных препаратов, в их выборе. На сегодняшний день определены нормы необходимого потребления витаминов и микроэлементов человеком (табл. 2, 3). Кроме того, определены так называемые безопасные уровни потребления витаминов, т.е. когда исключается какое-либо вредоносное их действие при увеличении рекомендуемой суточной дозы в несколько раз (табл. 4). Учитывая неоспоримый факт полигиповитаминоза (особенно у городских жителей), необходимо учитывать также биологическую роль микроэлементов, так как ни наравне с витаминами участвуют в метаболических процессах путем активирования ферментов, гормонов, витаминов и ряда белков. Установлено, что большинство ферментов для проявления своей активности нуждается в присутствии микроэлементов, в противномслучае они вообще неактивны. Микроэлементы могут непосредственно входить в молекулу фермента, быть коферментом, активировать биологическую реакцию, могут служить акцепторами или донорами электронов [7]. Учение о микроэлементозах как о состояниях, связанных с дисбалансом микроэлементов в организме человека, тесно переплелось с трансформацией догматических представлений о природе целого ряда заболеваний. В частности, в начале 1970–1980-х годов были пересмотрены представления об эндемическом зобе как заболевании, моноэтиологически связанном с эндемическим дефицитом йода в рационе, так как появились убедительные факты о значительной роли дисбаланса кобальта, лития, марганца, цинка при данном заболевании. Результаты исследований показали, что под маской эндемического зоба часто протекают аутоиммунные тиреоидиты, диффузный токсический зоб и т.д. Аналогичная ситуация возникла и при анемиях, которые приобрели "многофакторный" или "поликаузальный" характер. Имеются убедительные доказательства о роли дисбаланса микроэлементов в развитии иммунодефицитов с последующим развитием большого перечня заболеваний и синдромов. К сожалению, современное здравоохранение недооценивает роль микроэлементов в этиологии и патогенезе многих заболеваний. Однако, по данным ВОЗ, около 1 млрд человек на Земле страдают от дефицита йода, около 1 млрд человек – от железодефицитных состояний различной степени выраженности. Повышается частота наследственных микроэлементозов. По оценкам специалистов ВОЗ, заболеваемость наследственным гемохроматозом составляет до 3%. Под маской дефицита цинка протекают различные иммунодефициты: хронические бактериальные или гнойничковые, вирусные, грибковые инфекции, паразитарные инвазии, дерматиты, экземы, псориаз, аллергозы и т.д. Среди многочисленных и разнообразных эффектов участия целого ряда микроэлементов в жизнедеятельности организма хотелось бы выделить те, с которыми акушеры-гинекологи сталкиваются постоянно. К таковым относятся: железо- и иммунодефицитные состояния, нарушения синтеза гормонов, аутоиммунные состояния, избыток выделения простагландинов, воспалительные изменения. Доказанным в настоящее время является также то, что многие эссенциальные (жизненно важные) микроэлементы являются каталитическими центрами наиважнейших ферментов, в том числе и витаминзависимых коферментов. Т.е. при гиповитаминозах имеется дефицит апофермент-витамин-минерального комплекса, что определяет необходимость применения препаратов, содержащих и микроэлементы, и витамины одновременно. Кроме того, выявлена необходимость присутствия одних витаминов и микроэлементов для полноценного функционирования других. Например: Витамин А • необходим для образования зрительных пигментов, дифференцировки эпителиальной ткани, активности рецепторов для кальцитриола, развития нервной, хрящевой, костной ткани плода и новорожденного; • непосредственно участвует в синтетической активности печени, синтезе стероидных гормонов; • играет важную роль в активации неспецифического иммунитета; • положительно влияет на состояние кожи, волос, ногтей беременной; • участвует в регуляции транспорта железа, меди, селена из печени к органам-мишеням; • дефицит приводит к нарушению функции эпителия слизистых оболочек и обмена липидов, фосфолипидов, холестерина, солевого обмена (кальций, магний, фосфор)& Цинк является необходимым кофактором метаболизма витамина А [8]. Витамин D3 (холекальциферол) • необходим для нормального остеогенеза и минерализации костей; • поддерживает баланс кальция и фосфора в организме матери, регулирует поступление их из кишечника матери в кровоток, через плаценту к плоду; • способствует оптимальной работе сердечно-сосудистой системы матери; • необходим для профилактики рахита у грудного ребенка; • зависит от содержания кальцитонина – гормона щитовидной железы; • выявлено развитие синдрома "незавершенного фагоцитоза" при недостаточности витамина D3. Витамин С (аскорбиновая кислота) • является антиоксидантом; • способствует всасыванию железа из желудочно-кишечного тракта; • активирует ферменты, переводящие фолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую кислоту, участвует в метаболизме билирубина; • является синергистом витамина D; необходим для синтеза коллагена хрящевой и костной ткани; • укрепляет стенки кровеносных сосудов; • повышает иммунитет и работоспособность. Витамин С в комбинации с препаратами Se и витаминами А и Е выступает эссенциальным антиоксидантным энтеросорбентом, т.е. обеспечивает элиминацию свободных радикалов кислорода – токсинов, продуцируемых микрофлорой кишечника. Кофактором витамина С являются биофлавоноиды, совокупность которых называют витамином P [9]. Витамин E (a-токоферол) • участвует в синтезе гормонов беременности и лактации; • является главным природным, растворимым в липидах антиоксидантом, защищающим мембраны и липопротеиды от перекисного окисления липидов; • является компонентом биологических мембран. Образуя комплекс с селеном и полиненасыщенными жирными кислотами (в основном с арахидоновой), подавляет липооксигеназный и циклооксигеназный пути окисления арахидоновой кислоты (синтез простагландинов и лейкотриенов); • способствует формированию клеток крови плода, активирует эритропоэз, синтез гема, участвует в регуляции проницаемости клеточных мембран. Витамин В1 (тиамин) • предотвращает токсикоз первой половины беременности, предотвращает развитие метаболического ацидоза; • является непосредственным предшественником кокарбоксилазы (тиамина фосфата), которая в свою очередь является кофактором дегидрогеназ, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот, нуклеотидов, жирных кислот, ацетилхолина и т.д. Витамин В2 (рибофлавин) • входит в состав многих ферментов, участвующих в транспорте водорода, т.е. определяющих уровень тканевого дыхания, является ведущим кофактором, обеспечивающим активность глутатион-редуктазы эритроцитов и лейкоцитов; • выявлена корреляция между дефицитом рибофлавина и опасностью антенатальной гибели плода, невынашивания, неукротимой рвоты беременных, снижения лайтации; необходим для регуляции кроветворения (синтез эритропоэтина, глобина, сохранения тетрагидрофолиевой кислоты); • выявлен синергизм рибофлавина с витамином B6, цинком, селеном. Витамин B5 (пантотеновая кислота) • входит в состав КоА, необходимого для синтеза жирных кислот, фосфолипидов, стероидов, поддержания нормальной структуры клеточных мембран всех тканей. Витамин B6 (пиридоксаль-фосфат) • необходим для активного всасывания аминокислот из кишечника, транспорта их в кровеносное русло, переаминирования, синтеза белков; • необходим для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, гема, простагландинов, коэнзима А. • участвует в синтезе гамма-аминомасляной кислоты (фактор торможения в центральной нервной системе), превращении триптофана в серотонин (обладающий противосудорожным действием) и никотиновую кислоту; • поддерживает нормальную активность печени, сократительную активность миокарда; • недостаточность B6 нередко является одной из причин раннего токсикоза; • способствует задержке жидкости в организме. Витамин B12 (цианокобаламин) • это группа Co-содержащих корриноидов, играющих главную роль в трансметилировании (например, в синтезе тимидана – синтез ДНК и метионина из гомоцистеина); • обеспечивает синтез липопротеинов в миелиновой ткани, глутатиона; • входит в состав редуктаз, переводящих фолиевую кислоту в тетрафолиевую; • участвует в синтезе белков и ферментов, янтарной кислоты. Фолиевая кислота (Bc) • необходима для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, белков; • стимулирует эритро- и лейкопоэз; • недостаток ее приводит к развитию анемии (мегалобластной), увеличению частоты токсикозов беременных, преждевременной отслойке плаценты, невынашиванию беременности и мертворождению; • недостаток фолиевой кислоты приводит к увеличению частоты пороков развития плода (пороков развития нервной трубки), увеличению риска дефектов умственного развития ребенка; • для образования активной формы фолиевой кислоты необходимы B12, С и биотин. Витамин B15 (пангамовая кислота) • является донатором метильных групп для синтеза метионина, креатинина, катехоламинов, стероидных гормонов; • входит в состав ацетилхолина, фосфолипидов; • активирует дыхательные ферменты (СДТ), способствуя сохранению функций тканей при гипоксии. Витамин Н (БИОТИП) • является кофактором карбоксилаз, регулирующих синтез жирных кислот, глюконеогенез, катаболизм лейцина, валина, метионина; • поддерживает работу щитовидной железы, надпочечников, нервной системы матери и плода. Витамин РР (никотиновая кислота, ниацин) • входит в состав большого количества дегидрогеназ, участвующих в цикле Кребса, синтезе жира, гликолизе; • высвобождает в тканях гистамин, улучшает микроциркуляцию в тканях; • активирует фибринолитическую систему; • оказывает положительное влияние на функцию коры больших полушарий головного мозга. Микроэлементы Марганец – эссенциальная часть супероксиддисмутазы, играющей ключевую роль в регуляции свободнорадикальных процессов клеточного метаболизма, в частности, реализации функции тромбоцитов, обеспечения нормальной секреции инсулина, синтеза холестерина, регуляции хондрогенеза и т.д. Селен входит в каталитический центр глутатионпероксидазы, обеспечивающей инактивацию свободных форм кислорода, являясь таким образом антиоксидантом, потенциирует действие витамина Е. Селен обеспечивает антиоксидантную защиту клеточных мембран, участвует в регуляции обратной связи, регулирующей продукцию тиреотропного гормона (ТТГ). Доказано, что гиперпродукция ТТГ при недостаточности селена становится причиной гиперплазии щитовидной железы, связанной со снижением трансформации Т4 в ТЗ. Селен повышает реакцию лимфоцитов на различные митогены, повышает продукцию ИЛ-1, ИЛ-2, потенцирует клеточный и гуморальный ответы. Цинк – важнейшая часть многих фингерных белков, регулирующих уровень транскрипции других внутриклеточных белков. Цинкосодержащие ферменты относятся ко всем шести классам ферментов, участвующих во всех метаболических процессах. При всех аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитных состояниях обнаруживается дефицит цинка той или иной степени выраженности [10]. Цинк – это микроэлемент, который обеспечивает контроль экспрессии генов в процессе репликации и дифференцировки клеток [11]. Вот поэтому ранние стадии эмбриогенеза и ранние фазы клеточного цикла наиболее чувствительны к дефициту цинка. У беременных отмечена прямая корреляция между снижением концентрации цинка в сыворотке крови и частотой слабости родовой деятельности, атоническими кровотечениями, преждевременными родами, уродствами новорожденных. Цинк участвует в формировании чувствительности к различным гормонам, факторам роста и т.д. На фоне дефицита цинка может происходить задержка полового развития у мальчиков и потеря сперматозоидами способности к оплодотворению у мужчин. Цинк потенцирует клеточно-опосредованные защитные реакции организма по отношению к бактериям и вирусам, влияет на процессы антителообразования [12–13]. Цинк является ключевым компонентом тимозина – гормона, реализующего эффекты тимуса на Т-клеточное звено иммунной системы, обеспечивает внутриклеточное депонирование и стабилизацию гормонов нейрогипофиза. Снижение уровня содержания цинка сопровождается угнетением активности металлопротеаз, обеспечивающих инактивацию вирусных, внутриклеточных и бактериальных агентов, что приводит к нарушению фагоцитоза и в конечном результате к персистированию инфекции. Дефицит меди и цинка вызывает не только угнетение процесса выработки и дифференцировки Т-лимфоцитов, при этом отмечается и нарушение продукции цитокинов. Магний. Доказано его ведущее значение в синтезе нейрогормонов в головном мозге [15, 16]. Дефицит магния ассоциируется с развитием атрофии тимуса, аутоиммунных заболеваний, аллергических реакций, гиперэозинофильного синдрома. Магний участвует в блокировании выработки простагландин-синтетазы, что в конечном итоге приводит к уменьшению сократительной активности матки, вместе с кальцием и фосфором участвует в формировании костной ткани. В состоянии стресса увеличивается выведение магния из организма, так как гормоны стресса – адреналин и кортизон – усиливают потери магния с мочой (беременность, роды). Магний необходим для предотвращения инволюции тимуса [17], осуществления межклеточных контактов и взаимодействия иммунокомпетентных клеток между собой и со структурными элементами [18, 19]. Известно, что ионы магния, цинка, марганца, кобальта поддерживают соли мочи в растворенном состоянии, что препятствует кристаллизации их и образованию камней в мочевыводящих путях, особенно при беременности. Исключительная роль меди для жизнедеятельности человека установлена еще в 1928 г. Недостаточность меди в организме вызывает уменьшение всасывания и использования железа, что в свою очередь ведет к микроцитарной и гипохромной анемии, ослаблению деятельности ферментов (цитохромоксидазы), нарушению биосинтеза фосфолипидов, остеогенеза, аномалии в образовании кератина и пигментов, модулировании синтеза простагландинов и гистаминной активности, синтеза инсулина и адреналина. Дефицит меди провоцирует развитие респираторного дистресс-синдрома у новорожденных (патология сурфактанта), гемолитической анемии, лейкопении и нейтропении, некоторых вариантов синдрома соединительнотканной дисплазии (Черногубова–Элерса–Данло). С другой стороны, уровень сывороточной меди повышен при коллагенозах, болезни Ходжкина и т.д. Хорошо известна огромная роль железа во время подготовки организма к беременности, во время беременности, после родов – перенос кислорода и участие в прямых и опосредованных окислительных процессах (с помощью 72 железосодержащих ферментов). Общеизвестны железосодержащие системы цитохрома Р-450, участвующего в синтезе стероидных гормонов надпочечников, желтого тела, гонад. Установлено, что низкое содержание железа в организме ведет к ослаблению функции иммунной системы: снижается насыщенность тканей гранулоцитами и макрофагами, угнетается фагоцитоз, ответ лимфоцитов на стимуляцию антигенами, снижается уровень антителообразования. Наряду с развитием сидеропении и ее углублением страдает глюкокортикоидная функция надпочечников и яичников. Установлено, что после эритроцитов наибольшее количество железа содержат клетки мозга. Дефицит в них железа ведет к нарушению развития нервно-психических функций у детей. Показатель интеллектуального развития (IQ) у них снижен, замедляется становление логического мышления, речи, затруднена обучаемость и т.д. [20]. С другой стороны, перегрузка препаратами железа у больных анемией приводит к нарушению фагоцитарных функций иммунитета у 62,5%, снижению бактерицидной активности крови. Поступление с пищей большого количества быстрорастворимых солей железа вызывает рост бактерий в кишечнике, вызывая его дисфункцию и способствуя аутоиммунизации. Структурный элемент кальций играет очень важную роль в жизни клетки. Кальций участвует в формировании костей и зубов, нервной и мышечной систем, процессах свертывания крови. Диффундирование кальция внутрь клетки ведет к активации мембранной фосфолипазы А2, катализирующей образование арахидоновой кислоты. Метаболиты арахидоновои кислоты обладают широким спектром иммуномодулирующего действия. Транспорт глюкозы в клетку также является кальцийзависимым процессом. Потребление кальция с пищей составляет в среднем 1000 мг/сут, из которых в желудочно-кишечном тракте абсорбируется 200–400 мг. Поскольку элиминация кальция из организма осуществляется главным образом с мочой, у взрослого человека без дефицита кальция не менее 200 мг элемента должно экскретироваться почками. Значение фосфора и его роль в обменных процессах организма определяется соединениями, в состав которых он входит. Неорганический фосфор выполняет структурные функции: входит в состав костной ткани и фосфолипидов мембранных структур клетки; органические соединения фосфора являются центральным звеном энергетического обмена в форме АТФ АДФ, цАМФ. Фосфаты являются компонентом буферной системы крови, других биологических жидкостей, входят в состав нуклеиновых кислот и принимают участие в процессах роста, деления клеток, хранения и использования генетической информации; обеспечивают поддержание кислотно-щелочного равновесия, участвуют в ферментативных процессах, обеспечивая проявление биохимических функций ряда витаминов, регуляцию обменных процессов. Недостаток йода приводит в первую очередь к снижению синтеза и секреции основного гормона щитовидной железы Т4, что по принципу обратной связи стимулирует синтез и секрецию ТТГ гипофизом. При этом общеизвестна чрезвычайно большая роль тиреоидных гормонов в организме: они участвуют в белковом, жировом, углеводном, водно-электролитном обмене, в обмене некоторых витаминов, взаимодействуют с гормонами других эндокринных желез. Даже при физиологической беременности в организме женщины происходит повышенная потеря йодида в связи с усилением экскреции йода с мочой и потреблением его фетоплацентарным комплексом для синтеза тиреоидных гормонов плода. Следует подчеркнуть, что названные изменения носят абсолютно нормальный приспособительный характер только тогда, когда беременная в течение суток получает адекватно высокие количества йода с пищей. Потребность в йоде после зачатия существенно возрастает и составляет согласно последним оценкам экспертов ВОЗ (1996 г.) не менее 150–200 мкг. Хром. Участвует в регуляции уровня сахара в крови в качестве фактора толерантности к глюкозе. Уровень хрома снижается при беременности, после рождения и ряде патологических состояний. Дефицит хрома приводит к развитию диабетоподобного синдрома, которому в последние годы уделяется большое внимание в патогенезе различных заболеваний. Установлено, что физиологически активной формой кобальта является витамин B12, дефицит в организме кобальта есть не что иное, как недостаточность В12. Кроме этого, кобальт активирует ряд ферментов, которые участвуют в обмене жирных кислот, способствует регуляции синтеза катехоламинов, находится в синергизме с кальцием и магнием, необходим для синтеза тироксина. Таблица 1. Регионы, имеющие дефицит по микроэлементам Микроэлемент Регионы Йод Забайкалье, Алтай, Тува, Северный Кавказ, Башкортостан, Ивановская область, Москва и Московская область Железо Ярославская, Ивановская и сопредельные с Севера, высокогорные области, Курская область Селен Бурятия, Ярославская область, Забайкалье Цинк Повсеместно Таблица 2. Рекомендуемые нормы среднесуточного потребления витаминов ("Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах энергии", МЗ СССР, 1991) Витамин Дети М и Ж Беременные 1–6 лет 7–17 лет С, мг 45–50 60–70 70–100 90–120 А, мкг 450–600 700–1000 1000 1200–1400 Е, мг 5–7 10–15 10 10–14 D, мкг 10 2,5 2,5 12,5 B1, мг 0,8–0,9 1,0–1,5 1,2–2,1 1,5–2,1 B2, мг 0,9–1,0 1,2–1,8 1,5–2,4 1,6–2,3 Ниацин (РР) 10–11 13–20 16–28 16–25 B12, мкг 1,0–1,5 2–3 3 4 Фолиевая кислота, мкг 100–200 200 200 300–400 Пантотеновая кислота, мг 3,4 4–7 4–7 4–7 Биотин, мкг 20–25 30–100 30–100 30–100 K, мкг 15–20 30–65 65–80 65–80 Таблица 3. Рекомендуемая суточная потребность в основных минеральных веществах ("Европейские рекомендации по применению витаминов и минералов в период беременности и лактации", "Pharmacological Basis of therapeutics", 1996) Микроэлемент Доза Кальций 1200 мг Магний 320 мг Железо 30 мг Цинк 15 мг Медь 1,5–3,0 мг Марганец 2–5 мг Хром 50–200 мкг Селен 65 мкг Фосфор 1200–1500 мг Йод 175 мкг Таблица 4. Безопасные уровни потребления витаминов Витамин Уровень безопасности B1 До 100 раз B2 До 1000 раз B6 До 50 раз РР (ниацин) До 100 раз Пантотенат Ca До 1000 раз Фолиевая кислота До 100 раз Биотин (H) До 1000 раз B12 До 1000 раз С До 1000 раз А До 10 раз D До 10 раз Е До 1000 раз К До 50 раз Таблица 5. Состав комплексных поливитаминных и поливитаминно-минералосодержащих препаратов, применяемых во время беременности Компонент Прегнавит Олиговит Дуовит Центрум Матерна NEW Витрум пренатал Витрум пренатал форте Элевит пронаталь Мультабс- перинатал Lady Formula для беременных Витамин А, МЕ 3000 5000 5000 5000 1500 4000 2500 1,2 мг 800 4000 Бета-каротин, МЕ - - - - 1500 - 2500 - - - Витамин Е, МЕ 10 12,5 10 30 30 11 30 15 мг 10 11 Витамин D, МЕ 200 500 200 400 250 400 400 12,5 мг 500 400 Витамин С, мг 75 100 60 60 100 100 120 100 90 100 Витамин B1, мг 1,5 5 1 1,5 3 1,5 3 1,6 2,1 1,5 Витамин B2, мг 2,5 5 1,2 1,7 3,4 1,7 3,4 1,8 2,1 1,7 Пантотеновая кислота, мг 10 10 5 10 10 - 10 10 9 - Витамин B6, мг 5 2,5 2 2 10 2,6 10 2,6 3 2,6 Витамин B12, мкг 5 2,5 3 6 12 4 12 4 2 4 Фолиевая кислота, мг 0,75 - 0,4 0,4 1 0,8 0,8 0,8 0,2 0,8 Никотинамид, мг 15 50 13 20 20 18 20 19 27 18 Биотин, мкг - - - 30 30 - 30 20 - - Йод, мкг - - - 150 150 - 150 - 50 150 Железо, мг 30 10 10 18 60 60 60 60 14 50 Кальций, мг 250 200 15 162 250 200 200 125 160 200 Магний, мг - 3 20 100 50 - 25 100 75 - Медь, мг - 0,5 1 2 2 - 2 1 2 - Марганец, мг - 0,5 1 2,5 5 - 5 1 2,5 - Цинк, мг - 0,75 3 15 25 25 25 7,5 1 25 Хром, мкг - - - 25 25 - 25 - 50 - Молибден, мкг - 100 10 25 25 - 25 - - - Селен, мкг - - - 25 25 - 20 - 50 - Фосфор, мг - - - - - - - 125 - - Известно, что через плаценту различные витамины транспортируются неодинаково. Зрелая плацента ограничивает поступление витамина А к плоду, поэтому даже дополнительное назначение витамина А с середины II триместра мало сказывается на его уровне в плазме крови плода. Трансплацентарный переход витамина Е незначителен, и его концентрация у плода обычно ниже, чем у матери. Витамин D также плохо проникает через плаценту, только после применения очень высоких доз (100 000 ЕД в день) отмечают небольшое повышение его концентрации в крови плода [21]. Недостаточно проникает через плаценту и жирорастворимый витамин К. Напротив, тиамин активно транспортируется через плаценту к плоду, быстро превращаясь в его тканях в кокарбоксилазу. То же относится и к пиридоксину (витамин B6). Аскорбиновая кислота плохо проходит через плацентарный барьер, а ее метаболит – дегидроаскорбиновая кислота – проникает в достаточных количествах, превращаясь в тканях плода в витамин C. Потребность плода и новорожденного в витаминах при перерасчете на единицу массы тела выше, чем у взрослых. Особенно высоки потребности в ретиноле, эргокальцифероле, тиамине, пиридоксине, фолиевой кислоте, цианокобаламине, пантотеновой кислоте, витамине Е. Недостаток их может быть причиной тяжелых нарушений обмена веществ и развития [21]. То же относится и к недостаточному поступлению в организм плода и новорожденного эссенциальных микроэлементов. Именно поэтому международная конференция по питанию, организованная в 1992 г. ФАО/ВОЗ, указала на необходимость широкомасштабных мер на государственном уровне для эффективной коррекции этих дефицитов. Одобренная Правительством Российской Федерации в 1998 г. "Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г." рассматривает производство и применение продуктов с витаминами и микроэлементами в качестве первоочередной меры по улучшению питания и здоровья детского и взрослого населения. В настоящее время создано большое количество отечественных и зарубежных поливитаминных препаратов, предназначенных для беременных женщин. Как правило, все они содержат полный набор витаминов в количестве, необходимом для суточного потребления. Все витамины и микроэлементы, входящие в их состав, полностью идентичны природным, присутствующим в натуральных пищевых продуктах, по химической структуре и биологической активности. Усвоение витаминов из препаратов зачастую выше, чем из продуктов, в которых они находятся в связанном состоянии. Фолиевая кислота, содержащаяся в пищевых продуктах, например, усваивается в среднем в 2 раза хуже, чем в составе поливитаминов. Что касается чистоты синтетических витаминов, наличия в них химических примесей, вредных для организма, то современная технология их производства и постоянный контроль фирм-производителей и государственных органов санитарно-эпидемиологического контроля гарантируют их химическую чистоту и безопасность [22]. Современные витаминные препараты, применяемые при беременности, можно условно разделить на 3 группы: 1 – моновитамины, 2 – поливитамины, 3 – поливитамины с микроэлементами. Учитывая изложенное, с нашей точки зрения, целесообразно в настоящее время пользоваться препаратами 3-й группы. Из существующих и получивших достаточное распространение и применение на российском рынке препаратов в акушерстве и гинекологии широко применяются следующие препараты (табл. 5). Каждый из перечисленных препаратов содержит в своем составе витамины и микроэлементы, необходимые в повседневной жизни и в периоды, связанные с нагрузками на организм (беременность). Однако, с нашей точки зрения, следует учитывать состав каждого из них и необходимость их применения в конкретной клинической ситуации. В I триместре беременности у здоровой женщины, вероятно, целесообразно применение таких препаратов, как элевит пронаталь, прегнавит, олиговит, дуовит, Lady Formula для беременных, мультитабс перинатал, содержащих малые, поддерживающие дозы витаминов и микроэлементов. При выявлении осложнений беременности возможен и целесообразен индивидуальный подбор поливитаминно-минералосодержащего препарата не только с профилактической, но и лечебной целью. Так, например, с целью профилактики и лечения угрожающего прерывания беременности в ранние сроки, явлений токсикоза наиболее целесообразно применение препарата "Элевит пронаталь", учитывая повышенное количество магния, витамина B6. С 12–14-й недели, с нашей точки зрения, более применимы матерна, витрум пренатал форте и др. (см. состав), более насыщенные по своему содержанию и дозам. Обязательно надо принимать во внимание функцию щитовидной железы беременной при применении йодсодержащих препаратов. Поливитаминные препараты необходимо принимать в течение всей беременности постоянно, без перерывов. Более того, с нашей точки зрения, наиболее благоприятным следует считать прием препаратов минимум за 3 мес до планируемого зачатия ребенка с целью нормализации биохимических, иммунологических, ферментных, гормональных и других тонких процессов, обеспечивающих полноценную имплантацию, правильную закладку, формирование и функционирование всех органов и систем. Таким образом, хотелось бы подчеркнуть следующее: 1. В настоящее время необходимо применение комплексных поливитаминно-минералосодержащих препаратов. 2. В зависимости от поставленной цели возможен корректный подбор необходимого препарата. 3. Имеется возможность не только профилактического, но и лечебно-профилактического назначения данной группы препаратов.