Gastroezofageal'naya reflyuksnaya bolezn' u zhenshchin v period beremennosti

Full Text

Изжога – основной симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) – встречается приблизительно у 50–80% беременных женщин [1, 2]. Изжога столь часто беспокоит беременных, что как сами пациентки, так и многие акушеры считают ее нормальным проявлением беременности, не требующим особого внимания. Некоторые исследователи предлагают выделять “изжогу беременных” как отдельный симптом, свойственный беременности, появляющийся на ее фоне и ею обусловленный, поскольку изжога начинается во время беременности и заканчивается вскоре после родоразрешения. Нередко изжога является следствием обострения имевшейся ранее ГЭРБ. Как показывает наш опыт, из 55 беременных женщин, страдавших рефлюкс-эзофагитом, лишь у 10 (18,2%) заболевание впервые в жизни возникло во время беременности [1]. Высказывается и такая точка зрения, что большинство женщин начинают жаловаться на изжогу только тогда, когда она реально ухудшает качество жизни, приносит значительное беспокойство, т.е. гораздо позже, чем появляется в действительности. Так, после детального опроса 60 беременных женщин de Castro [3] выяснил, что изжога впервые появилась у 52% женщин в I триместре, 24% – во II и лишь 9% – в III. Однако изжога была более частой и интенсивной в последние месяцы беременности. Замечено, что развитие изжоги в первую беременность повышает риск ее повторения при последующих. В основе ГЭРБ у беременных лежат те же механизмы, что и вне ее, однако многие вопросы патогенеза остаются малопонятными по сей день. В одной из ранних работ, опубликованной Nagler и Spiro в 1961 г. [4], было показано, что гипотония нижнего пищеводного сфинктера (НПС) имеет место у 55% женщин, страдавших изжогой, и лишь у 20% без таковой. Давление в НПС снижается по мере нарастания срока беременности, а восстановление тонуса происходит вскоре после родов. Lind и соавт. [5], изучив внутрижелудочное давление, средние показатели тонуса кардиального сфинктера, давления в нем в ответ на компрессию живота у 9 беременных женщин с изжогой, 11 – без нее и 10 небеременных женщин, установили, что внутрижелудочное давление нарастает в гестационный период, но среднее давление в НПС не возрастает должным образом, особенно у пациенток с изжогой. Этот феномен в комбинации со снижением тонуса НПС в покое приводит к забросу кислого желудочного содержимого в пищевод. Повышенное внутрибрюшное давление, обусловленное увеличением беременной матки, является другой важной причиной, способствующей желудочно-пищеводному рефлюксу. Кроме того, смещение желудка вверх по мере прогрессирования беременности на фоне снижения тонуса мышц диафрагмы, "разрыхления" ее соединительнотканной основы приводит не только к нарушению запирательной функции кардии, но и развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Большинство исследователей склонны объяснять подобные нарушения не только анатомическими изменениями, происходящими в организме будущей матери и обусловленными ростом беременной матки, но и нарастанием уровня половых гормонов, в первую очередь прогестерона (возможно, в комбинации с эстрогенами), достигающего пика в конце II триместра и оказывающего релаксирующее действие на тонус гладкой мускулатуры всего организма. Клиническая картина ГЭРБ в период беременности практически не отличается от таковой вне ее. Естественно, основным симптомом является изжога, которая обычно развивается после еды, особенно после употребления обильной жирной жареной и острой пищи. Подчас женщины, чтобы избежать появления изжоги, предпочитают есть 1 раз в сутки, что может привести к существенной потере массы тела. Продолжается изжога от нескольких минут до часов, повторяется многократно по нескольку раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении, при повороте с одного бока на другой, некоторые беременные обращают внимание на тот факт, что изжога беспокоит больше на левом боку. Кроме того, наклоны туловища вперед, например, чтобы надеть или застегнуть обувь, провоцируют ее появление. В ряде случаев, чтобы снять изжогу, возникающую ночью во время сна, больная вынуждена встать, некоторое время походить по комнате, выпить воды. Некоторым женщинам вообще приходится спать, сидя в кресле. Ощущение изжоги сопровождается тягостным чувством тоски, подавленным настроением. На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, оддинофагии, отрыжки воздухом. Нередко боль иррадиирует в затылок, межлопаточное пространство, усиливается во время или непосредственно после еды. Подчас у пациенток с изжогой увеличивается слюноотделение. Обострение ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит чаще наблюдается во второй половине беременности. Наше наблюдение за 55 беременными женщинами показало [1], что обострение имело место в 6 (10,9%) случаях в I триместре беременности, 27 (49,1%) – во II и у 22 (40%) женщин – в III. В I триместре изжога и обострение ГЭРБ нередко провоцируются ранним токсикозом – рвотой беременных. Осложнения ГЭРБ во время беременности включают пептическую язву, кровотечение и стриктуру пищевода, к счастью, они встречаются редко, возможно, это обусловлено тем, что длительность эзофагита у беременных сравнительно небольшая и возникающие изменения слизистой оболочки не приводят к столь драматическим последствиям, как в общей популяции. Диагноз ГЭРБ в период беременности устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, а также результатов инструментального обследования. Единственное, о чем всегда должен помнить врач, так это о том, что обследование не должно быть тяжелее самой болезни. Во время беременности первичная диагностика ГЭРБ должна основываться на клинических проявлениях болезни, поскольку чувствительность и специфичность такого симптома, как изжога, появляющаяся после еды или лежа на спине, достигает 90%. Манометрия пищевода и рН-метрия могут быть использованы у беременных, но необходимость их выполнения сомнительна. Рентгенологическое исследование из-за возможного повреждающего влияния на плод у беременных не применяется. Эзогастродуоденоскопия является методом выбора для диагностики ГЭРБ, особенно ее осложнений. Хотя метод и обременителен для матери, но его безопасность для плода, высокая информативность, возможность точной диагностики и дифференциальной диагностики выдвигают его на первое место среди инструментальных методов диагностики патологии верхних отделов пищеварительного тракта у беременных. Другим безопасным высокоинформативным инструментальным методом диагностики ГЭРБ у беременных является ультразвуковой (позволяет диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводный рефлюкс с точностью, превышающей 90%). При проведении профилактических и терапевтических мероприятий у женщин в период беременности, когда в организме происходят выраженные нейроэндокринные и анатомические изменения, нельзя не учитывать влияния лекарственных препаратов, принимаемых матерью, на будущего ребенка. Среди многочисленных факторов внешней среды, способных вызывать нарушение развития эмбриона и плода, лекарственным средствам принадлежит одно из первых мест, а степень риска, по данным разных авторов, колеблется от 2 до 70%. Большинство препаратов из материнской крови в той или иной степени достигает плода, и после так называемой талидомидной трагедии необходимо соблюдать чрезвычайную осторожность при прописывании препаратов женщинам во время беременности, особенно на ранних стадиях. Нередко беременные принимают лекарства без особых к тому показаний. Некоторые опросы свидетельствуют, что лишь 20% женщин не пользовались на протяжении беременности никакими лекарствами, а 65% принимали те или иные медикаменты без рекомендации врача; 25% беременных получали их на протяжении всей беременности, а около половины – в I триместре. Поскольку интересы эмбриона (плода) и матери могут быть диаметрально противоположными, а материнский организм не обеспечивает полной защиты будущего ребенка от влияния лекарств, на него может отрицательно подействовать безвредная для женщины концентрация. Поэтому во время беременности могут применяться только лекарственные средства с установленными особенностями метаболизма и только те препараты, которые не оказывают повреждающего воздействия на эмбрионы приматов и хорошо зарекомендовавшие себя в клинической практике. Целью лечебных мероприятий при изжоге (ГЭРБ) должно быть максимальное усиление факторов защиты от рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора, которые должны начинаться с соблюдения рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты. Прежде всего женщине следует избегать тех положений, которые способствуют возникновению изжоги. При отсутствии противопоказаний – сон с приподнятым головным концом кровати (он должен быть поднят под углом 15°, одних "высоких" подушек недостаточно). Крайне нежелательно длительное пребывание в наклонном положении, вынужденное положение в постели с опущенным изголовьем, выполнение гимнастических упражнений, связанных с напряжением брюшного пресса, ношение тугих поясов, корсетов. Необходимо избегать запоров, если таковые развиваются, так как любое натуживание приводит к повышению внутриутробного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги. После еды не следует ложиться, лучше посидеть или даже постоять, это способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка. Есть нужно почаще (5–7 раз в день), малыми порциями, избегать переедания. В пищу желательно включать продукты, обладающие щелочной реакцией ("пищевые антациды"): молоко, сливки, сметану, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыбу, птицу, сливочное и растительное масло, белый хлеб. Блюда и гарниры из овощей следует употреблять в отварном или протертом виде, в виде пюре. Яблоки лучше запекать. Не рекомендуются жирные жареные блюда из мяса, птицы, рыбы, копчения, острые соусы и приправы, кислые фруктовые соки и компоты, овощи, содержащие грубую клетчатку (белокочанная капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок), грибы, черный хлеб, шоколад, газированные и шипучие напитки, горячий чай, черный кофе. При незначительной изжоге этих мероприятий вполне может оказаться достаточно. В случаях выраженной изжоги, появлении других симптомов ГЭРБ необходимо обсудить с пациенткой все положительные и возможные отрицательные стороны медикаментозной терапии. Традиционно в гастроэнтерологии при лечении ГЭРБ широко используются три основные группы препаратов: ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина и антациды, которые обеспечивают эффективный контроль над кислотообразованием. Первые две группы лекарственных средств воздействуют на различные отделы париетальной клетки, подавляя выработку соляной кислоты. Антациды действуют на уже выделившуюся в просвет желудка кислоту, нейтрализуя ее, адсорбируют пепсин и желчные кислоты, многие из них обладают цитозащитным действием. Клинически действие антацидных препаратов проявляется купированием изжоги, исчезновением диспепсических жалоб (боль, дискомфорт). К сожалению, препараты, используемые для терапии ГЭРБ, не тестировались с применением рандомизированных контролируемых исследований у беременных (по этическим соображениям). Большинство рекомендаций по их применению основывается на описаниях случаев терапии и когортных исследованиях, проводившихся фармацевтическими компаниями, или рекомендациях Food and Drug Administration (США). FDA разделила по безопасности все лекарства, применяемые в период беременности, на пять категорий: A, B, C, D и X, основываясь на их системной доступности и всасываемости, а также сообщениях о врожденных уродствах у человека и животных [6]. При этом блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, низатидин) и ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол) были отнесены к категории В ("лекарства, которые принимались ограниченным числом беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод. При этом в исследованиях на животных не выявлено повышения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказательств зависимости полученных результатов с применением препарата не выявлено"). Поэтому единственной безопасной у беременных группой препаратов являются антациды. Антациды относятся к одной из самых часто предписываемых (употребляемых) беременным групп лекарственных средств, уступающей по частоте лишь препаратам железа [7]. Около 30–50% беременных женщин принимают их для лечения изжоги и других проявлений рефлюкса [8]. Многообразные свойства антацидов и широкий спектр показаний к их применению привели к созданию большого числа данных лекарственных средств. Антациды не однородны по своим свойствам и механизму действия на организм. Антацидные лекарственные средства принято подразделять на всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). К всасывающимся антацидам относится натрия гидрокарбонат. Он часто применяется в повседневной жизни для избавления от изжоги, но не подходит для длительного систематического приема. Во-первых, несмотря на способность питьевой соды быстро купировать изжогу, действие ее кратковременное, а поскольку при взаимодействии с желудочным соком образуется углекислота, обладающая выраженным сокогонным действием, происходит повторное выделение новых порций соляной кислоты и изжога вскоре возобновляется с новой силой. Во-вторых, натрий, содержащийся в соде, всасываясь в кишечнике, может привести к появлению отеков, что крайне нежелательно у беременных женщин. К невсасывающимся антацидам, обладающим высокой эффективностью и слабой выраженностью побочных эффектов, относятся алюминий- и магнийсодержащие препараты, которые допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод особому риску [6, 8–10]. Проводившиеся исследования на животных доказали отсутствие у них тератогенного воздействия [10], хотя от 15 до 30% магния и еще меньшее количество солей алюминия могут всасываться после реакции с соляной кислотой. Невсасывающиеся антациды реализуют свое действие посредством двух основных механизмов: они нейтрализуют и адсорбируют продуцируемую желудком соляную кислоту. Немаловажен и тот факт, что лечение антацидными препаратами кислотоассоциированных заболеваний у беременных (ГЭРБ, язвенная болезнь) представляет собой наиболее экономичную с точки зрения стоимости терапию. Баланс стоимость/польза в данном случае явно положительный. Некоторые производители не рекомендуют применять у беременных препараты, содержащие фосфат алюминия, о чем сообщается в инструкциях. Кроме того, замечено, что сульфат магния может привести к задержке родов и слабости родовой деятельности, развитию судорог. Разнообразие антацидов создает определенные трудности при выборе оптимального антацидного препарата в клинической практике. Поэтому на современном этапе разработаны следующие требования к антацидным препаратам ("идеальный" антацид): 1. Быстрое начало действия. 2. Продолжительное действие. 3. Способность адсорбировать компоненты желчи, пепсин, изолецитин. 4. Буферность действия (рН 3,0–5,0). 5. Оптимальное соотношение ионов Al и Mg. 6. Отсутствие феномена "отмены". 7. Отсутствие газообразования. 8. Минимальная энтеральная абсорбция ионов алюминия и магния. 9. Малое количество и низкая частота побочных эффектов. 10. Хорошие органолептические свойства. Наиболее полно указанным требованиям соответствует современный невсасывающийся антацидный препарат "Тальцид" (производимый "Bayer HealthCare"), действующим веществом которого является гидротальцит (магний-алюминий-гидроксикарбонат слоисто-сетчатой структуры). Благодаря своей уникальной слоисто-сетчатой структуре тальцид обладает свойствами, выгодно отличающими его от обычных антацидных препаратов, позволяющими быстро избавить женщину от любых неприятных симптомов, в первую очередь изжоги, и обеспечить надежную защиту слизистой оболочки пищевода и желудка. Препарату свойственна быстрая контролируемая нейтрализация соляной кислоты уже через 3–5 мин после приема; продолжительное подержание оптимального уровня рН в желудке от 3,0 до 5,0 в течение 90 мин; высокая кислотонейтрализующая способность 27,8 мэкв на 1 г, не изменяющаяся в присутствии белков пищи; инактивация пепсина и связывание желчных кислот. Кроме того, тальцид оказывает двойное гастропротективное действие: восстанавливает равновесие между влиянием агрессивных факторов и защитным барьером желудка; оказывает двойное защитное действие – мукопротективное (способен накапливать ионы бикарбоната и, вступая в контакт с поврежденным участком слизистой j,jkjxrb, замещать функцию бикарбонатной батареи) и цитопротективное (поддерживает собственные защитные механизмы слизистой оболочки желудка посредством стимуляции синтеза простагландинов); способствует заживлению язв и восстанавливает структуру поврежденной ткани, причем эффективность тальцида в купировании болевого синдрома и заживления язвенных дефектов сопоставима с блокаторами Н2-рецепторов гистамина (т.е. может использоваться и для лечения обострений язвенной болезни). Прием препарата не сопровождается развитием запоров, отрыжки или вздутия живота. О безопасности тальцида свидетельствует и тот факт, что во время его применения беременными не зарегистрировано случаев развития нежелательных эффектов. Для лечения ГЭРБ препарат назначается по 1–2 жевательные таблетки через 1 ч после приема пищи 3 раза в день и 4-й раз на ночь перед сном. Возможен и разовый прием препарата для купирования внезапно возникшей изжоги. При приеме таблетку необходимо разжевать и запить небольшим количеством воды. Предписывая антацидные препараты, всегда следует помнить, что они способны адсорбировать другие лекарственные средства, принимаемые женщиной, о чем ее необходимо предупредить. В первую очередь это, конечно, касается препаратов железа, которые беременные принимают для лечения или профилактики анемии. Говоря об антацидах, нельзя не упомянуть о популярных в нашей стране препаратах, в состав которых входит основной нитрат висмута (викалин, ротер, бисмофалк) и коллоидный субцитрат висмута (де-нол), оказывающих не только антацидное, но и цитопротективное действие, применять которые во время беременности не следует из-за недостатка информации о возможном неблагоприятном влиянии солей висмута на плод. Препараты висмута по классификации FDA отнесены к категории С ("лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенное или эмбриотоксическое действие"). Учитывая изложенное, может быть предложен следующий алгоритм лечения ГЭРБ у беременных женщин. В легких случаях назначение диеты и соблюдение рекомендаций по изменению стиля жизни. При отсутствии эффекта медикаментозную терапию следует проводить антацидными препаратами (тальцид по 1 терапевтической дозе 3 раза в день через 1 ч после приема пищи и 4-й раз на ночь). В случае неэффективности данного терапевтического подхода, а также для лечения тяжелых и осложненных случаев ГЭРБ после всестороннего обсуждения проблемы с пациенткой, включая профиль безопасности рекомендуемых препаратов, могут быть назначены блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. По мнению большинства исследователей, безопасным является прием ранитидина в дозе 150 мг в сутки (однократно, вечером, после приема пищи). Оперативное лечение ГЭРБ во время беременности не проводится.

About the authors

S G Burkov

References

Supplementary files