Opportunisticheskie infektsii: epidemiologicheskie, immunologicheskie aspekty i kachestvo zhizni

Full Text

Введение Современная ситуация в нашей стране требует оптимального использования ресурсов здравоохранения, рационального подхода к разработке медико-социальных программ в области охраны здоровья населения с учетом региональных компонентов, в основе чего лежит эффективная модель функционирования системы здравоохранения. Конец XX века отмечен ростом иммунозависимых заболевании, с их реструктуризацией в сторону превалирования хронических патологических процессов, развивающихся на фоне дезадаптации иммунной системы и увеличения числа преморбидных состояний [1–5]. В последнее десятилетие характер серьезной медико-социальной проблемы приобрели оппортунистические инфекции вследствие их широкого распространения и крайне неблагоприятного влияния на уровень общего и репродуктивного здоровья населения [6–11]. К группе оппортунистических принято относить те инфекции, которые манифестно проявляют себя у лиц с иммунодефицитными состояниями любой природы [9, 10, 12–16]. Рост заболеваемости оппортунистическими инфекциями обусловлен рядом факторов. Для нашей страны особое значение имеют следующие: антропогенная трансформация внешней среды и низкий социально-экономический уровень жизни (по официальным данным, более трети наших жителей находятся за чертой бедности). Роль этих факторов для регионов Сибири возрастает многократно, так как пояс особого "неблагополучия" в настоящее время носит преимущественно "зауральский" характер. Современное представление о здоровье как о качестве организма человека, выражающемся в адекватном его функционировании при определенных генетических данных и условиях окружающей среды, ставит вопрос о качестве жизни субъекта, а не только о его биологическом выживании [17]. Качество жизни – интегральная характеристика физического, психического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии. При этом изучение субъективной оценки человека является методологическим подходом к анализу динамической модели качества жизни [18, 19]. Качество жизни должно соотноситься с показателем социально-гигиенического мониторинга, учитывая его географическое положение и экономику. Система социально-гигиенического мониторинга позволяет определить критерии риска для качества жизни и его прогноз на уровне региона, что является методологией управления здравоохранением и всей социальной сферой территории и крайне необходимо для разработки и оценки эффективности медико-социальных программ в сфере здравоохранения [17, 19]. Изучение с этих позиций оппортунистических инфекций следует считать важной социальной задачей. Из этой группы инфекций ведущая роль по влиянию на репродуктивное здоровье населения, которое прежде всего определяет возможность воспроизводства здорового потомства и гармонию психосексуальных отношений в семье, отводится герпетической, цитомегаловирусной (ЦМВ), папилломавирусной, хламидийной и токсоплазменной инфекциям, большая часть которых относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП) [6, 7–11, 15]. Материалы и методы Особенности течения оппортунистических инфекций с позиции влияния на репродуктивное здоровье женщин изучены на основании обследования 3000 пациенток. Оценка качества жизни проведена у 230 больных с оппортунистическими инфекциями – герпетической, ЦМВ, токсоплазменной, смешанной с помощью стандартизированного опросника SF-36. Оценивались составляющие качества жизни: психологическое благополучие, социальное благополучие, физическое благополучие, духовное благополучие. Дизайн исследования: проведено простое слепое исследование, представленное как исследование серии случаев с элементами когортного. Всего выделено 8 шкал, отражающих объективное состояние или субъективное восприятие пациентом своего физического или душевного здоровья (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье). Исходя из значений по каждой шкале определялись интегральные показатели общего физического и общего душевного состояния. Таблица 1. Заболеваемость населения Омской области всеми инфекциями ИППП 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. В среднем за 5 лет По РФ, 2000 г. 2174,2 1618,9 1156,9 1079,0 1420,6 1564,8 - Примечание. Здесь и в табл. 2: "-" – нет данных. Таблица 2. Заболеваемость населения Омской области ИППП II поколения за 1997–2001 гг. Нозологическая форма болезни 1997 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 2001 г. В среднем за 5 лет По РФ, 2000 г. Трихомониаз 308,9 201,5 226,5 192,0 248,8 235,5 319,7 Хламидиоз 320,3 291,2 234,5 258,1 181,8 257,2 126,2 Уреаплазмоз 206,8 142,3 119,2 99,9 133,1 140,3 - Бактериальный вагиноз 258,6 226,6 120,6 121,8 229,0 191,3 - Кандидоз 527,0 310,0 100,8 89,6 321,5 269,8 - Герпес 12,9 17,5 18,5 16,9 20,7 17,3 18,4 Остроконечные кондиломы 37,9 36,1 31,7 27,7 38,9 5 27,4 Итого... 1672,4 1225,2 851,8 806,0 1173,7 1145,8 Таблица 3. Показатели качества жизни у больных рецидивирующей герпетической инфекцией (ГИ) до и после лечения Показатель ФФ РФФ ТБ ОФЗ ПЖ СФ РЭФ ОДЗ ОФС ОДС Больные ГИ до лечения 50,13±1,76 49,18±1,59 46,02±2,70 36,26±1,89 46,43±2,24 42,39±2,71 42,11±2,46 37,41±2,66 49,17±1,66 38,29±2,80 Больные ГИ после лечения 53,51±2,21 46,26±2,32 49,83±2,64 39,60±1,78 58,36±2,56 51,36±1,96 44,23±2,33 49,07±1,72 49,06±2,68 49,20±2,43 Контроль, возраст 57,00±1,74 56,92±2,12 62,11±2,33 63,93±1,87 70,85±2,49 56,84±2,66 55,96±1,62 64,14±1,88 59,05±2,27 62,33±2,54 21,75±2,95 года Примечание. ФФ – физическое функционирование, РФФ – ролевое физическое функционирование, ТБ – телесная боль, ОФЗ – общее физическое состояние, ПЖ – показатель жизнеспособности, СФ – социальное функционирование, РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование, ОДЗ – общее душевное здоровье, ОФС – общее функциональное самочувствие, ОДС – общее душевное состояние. Рис. 1. Динамика уровней заболеваемости населения ИППП II поколения в Омской области за 1997–2001 гг. Рис. 2. Частота герпес-вирусных инфекций и хламидиоза у больных с патологией урогенитального тракта. Рис. 3. Частота микстинфекций у больных с патологией урогенитального тракта в Омской области. Рис. 4. Частота активной герпес-вирусной инфекции и урогенитального хламидиоза. Рис. 5. Структура различных форм хламидийной инфекции. Рис. 6. Показатели качества жизни больных. Примечание. Ряд 1 – герпетическая инфекция; ряд 2 – цитомегаловирусная инфекция; ряд 3 – токсоплазмоз; ряд 4 – микстинфекция; ряд 5 – группа контроля. По оси абсцисс: 1 – шкала общего физического состояния; 2 – шкала общего душевного состояния; 3 – шкала физического функционирования; 4 – шкала ролевого физического функционирования; 5 – шкала телесной боли; 6 – шкала общего уровня физического здоровья; 7 – шкала полноценности ощущения жизни; 8 – шкала социального функционирования; 9 – шкала ролевого эмоционального функционирования; 10 – шкала общего уровня душевного здоровья. Результаты и их обсуждение Уровень заболеваемости населения Омской области, как видно из табл. 1, по всей группе ИППП после спада в 1999 и 2000 гг. вновь имеет тенденцию к увеличению: произошел рост на 32% в 2001 г. по сравнению с 2000 г. Как следует из табл. 2, уровень заболеваемости ИППП II поколения на территории Омской области превышает по большинству нозологических форм, в том числе по герпетической и папилломавирусной инфекциям, уровень заболеваемости по РФ. По сравнению с 2000 г. темп прироста заболеваемости ИППП II поколения (среди них и оппортунистических инфекций) составил 44% (рис. 1). Среди жителей города Омска и Омской области серопозитивность по оппортунистическим инфекциям составляет 80%. Особенности течения оппортунистических инфекций с позиции влияния на репродуктивное здоровье женщины: высокая частота встречаемости и отсутствие тенденции к снижению при заболеваниях генитального тракта, высокая частота микстинфекций, которая характеризуется увеличением патогенности каждого из возбудителей при заболеваниях генитального тракта, на фоне иммунодефицитных состояний все чаще регистрируются случаи хронического и тяжелого течения заболевания, негативное влияние на полноценную реализацию репродуктивной функции женщин. Результаты проведенных исследований (рис. 2) свидетельствуют о росте за последние годы при патологии генитального тракта у женщин частоты герпетической инфекции в 2 раза, ЦМВ-инфекции в 1,5 раза и некотором снижении частоты хламидийной инфекции (возможно, в связи с улучшением качества диагностики). По нашим данным (рис. 3), в группе больных хроническим хламидиозом ассоциированная вирусная инфекция отмечена в 56%, при этом чаще (в 32% случаев) она сочеталась с герпетической инфекцией. У больных с генитальной патологией ассоциированная хламидийно-бактериальная и хламидийно-вирусная инфекция отмечена в 74% с одновременным обнаружением двух (36%), трех (34%) и более инфекционных агентов. В качестве ассоциантов хламидий в составе цервиковагинальной микрофлоры выступали генитальные микоплазмы, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, дрожжеподобные грибы рода кандида. Среди пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия, у 50% которых был установлен восходящий вариант хламидийной инфекции, в 33% случаев отмечен ассоциированый характер поражения. У беременных с осложненным акушерским анамнезом превалирующей среди сочетанных оппортунистических инфекций является ЦМВ-инфекция. Частота сочетания ЦМВ-инфекции и токсоплазмоза составила 45%, ЦМВ-инфекции и хламидиоза – 36%, ЦМВ-инфекции, хламидиоза и токсоплазмоза у беременных – 19%. Тяжелые поражения фетоплацентарного кровообращения отмечены у этих пациенток в 18% случаев, самопроизвольные выкидыши – в 9% случаев, преждевременные – в 20% случаев. Результаты исследований (рис. 4) свидетельствуют о росте герпетической инфекции с признаками активного процесса в 2 раза, ЦМВ-инфекции – в 1,7 раза по сравнению с предыдущим 3-летним периодом. Частота активной герпетической инфекции встречается в 27% случаев, ЦМВ-инфекции с признаками активизации – в 29%. Вместе с тем изменилась структура хламидийной инфекции: хронические и персистирующие формы превалируют над острыми и отмечены в 75% (рис. 5). Анализ особенностей течения оппортунистических инфекций у обследованных больных свидетельствует, что ассоциированная хламидийно-вирусная инфекция в 46% случаев имела агрессивное течение с частыми рецидивами, в 14,4% протекала в виде типичной формы, в остальных случаях имела атипичное или бессимптомное течение. Исследования на ЦМВ-инфекцию с детекцией ДНК, антигена вируса и оценкой специфического иммунитета подтвердили у 22% больных первичную инфекцию, у 43% – реактивацию, у остальных – персистирующую инфекцию. В последние годы появились убедительные доказательства в пользу того, что при хронических вирусных инфекциях может формироваться пожизненная иммуносупрессия. Использование современных методов молекулярной биологии позволило выделить следующие механизмы ее формирования: прямое действие полной или абортивной репродукции возбудителя на структурную и функциональную полноценность лимфоцитов, угнетающее действие на иммунную систему растворимых факторов вирусного или клеточного происхождения, освобождающихся из поврежденных клеток, дисбаланс регуляции иммунной системы, в том числе цитокиновой как следствие развития любого из трех указанных выше механизмов иммуносупрессии. В наших исследованиях оценка иммунологических показателей позволила выявить у 72% обследованных, преимущественно с микстинфекцией, выраженную иммуносупрессию на уровне В-звена (значительное снижение уровня общих IgA и IgG на фоне повышения IgM и ЦИК, а также недостаточность важного звена неспецифической резистентности – фагоцитоза. При этом у больных хронической формой и часто рецидивирующим генитальным герпесом отмечен высокий уровень фактора некроза опухоли (ФНО) a. У 27,6% больных с хронической хламидийно-вирусной инфекцией был установлен количественный дефицит С3–С4-компонентов комплемента и низкий уровень интерферона (ИФН) g, в том числе индуцированного, что позволяет оценить способность лейкоцитов к его синтезу. У больных генитальным герпесом в сочетании с хламидиозом уровень ИФН a был снижен в 2–4 раза, ИФН g – в 4–8 раз. При тяжелом течении хронических форм способность ИФН a и g была резко угнетена. При изучении состояния местного иммунитета при микст-форме оппортунистических инфекций (хламидийно-вирусная инфекция) установлен активированный профиль гуморального иммунного ответа с преобладанием иммунопатологического компонента в слизистой оболочке шейки матки. Так, морфометрический анализ плазмоцитов при паталогии шейки матки на фоне моноинфекции выявил снижение всех иммунофенотипов плазматических клеток; при ассоциированной хламидийной инфекции отмечена пролиферация IgG-содержащих клеток на фоне дефицита IgA-плазмоцитов. Клинические проявления оппортунистических инфекций очень разнообразны – от бессимптомного носительства до полиорганных поражений с развитием тяжелых осложнений, сказывающихся на качестве жизни пациентов. При сравнении данных исследования установлено, что достоверно снижены интегральные показатели как физического, так и душевного (умственно-эмоционального) здоровья больных оппортунистическими инфекциями, в независимости от вида инфекции. Наихудший показатель общего душевного состояния регистрировали у больных герпетической инфекцией, что согласуется с данными о том, что психологическая травма у больных герпетической инфекцией более существенно отражается на качестве жизни, чем тяжесть самого заболевания. У такой категории пациентов психологические проблемы могут нарастать, а депрессия и страх приводят к тому, что рецидивы герпетической инфекции становятся частыми и тяжелыми. Возможности влияния реабилитирующей активной фармакотерапии на показатели качества жизни, иллюстрирующие активное ведение такой категории пациентов, исследованы нами на группе пациентов с рецидивирующей герпетической инфекцией. Как видно из табл. 3, показатели качества жизни после восстановительного курса иммуноактивной терапии существенно улучшились. При этом обращают на себя внимание два момента данного фрагмента работы. Во-первых, даже однократный курс иммунореабилитирующей терапии изменяет в позитивную сторону, прежде всего, показатели полноценности ощущения жизни, душевного здоровья и общего уровня душевного состояния. Особо ценным является то обстоятельство, что улучшение социального функционирования больных герпетической инфекцией почти достигает уровня контроля. Во-вторых, однократно проведенный курс лечебно-восстановительных мероприятий не восстанавливает многие параметры качества жизни до уровня нормы. Остаются крайне низкими следующие показатели: ролевое, физическое и эмоциональное функционирование, общий уровень физического функционирования, а также показатели полноценности ощущения жизни. Последнее означает, что цикл реабилитационных воздействий должен быть существенно расширен. В реальном плане такого рода пособие пациентам с клинической рецидивирующей герпетической инфекцией для восстановления всех параметров качества жизни необходимо осуществлять до 3–4 раз в год. Следует особо подчеркнуть, что именно параметры ролевого, физического и эмоционального функционирования, как показатели полноценности жизни определяют степень активности жизненной позиции, в том числе и у больных людей. Выводы В течение последних лет отмечается значительный рост герпес-вирусных инфекций, вызванных вирусом простого герпеса типа 1, 2 и ЦМВ, в том числе в группе больных с заболеваниями урогенитального тракта; на современном этапе эпидемиологического процесса изменилась структура урогенитального хламидиоза с превалированием хронических и персистирующих форм, нередко сочетающихся с активной герпетической и ЦМВ-инфекцией, развитие различных форм инфекционного процесса, вызванного герпес-вирусами и хламидиями, во многом определяется состоянием иммунной системы; в результате избыточной антигенной агрессии, что чаще происходит при микст-инфекции, возможен функциональный взрыв и развитие патологии, особенно выраженной при имеющемся иммунодефиците; установленные иммунологические нарушения при моно- и микст-герпес-вирусных инфекциях обосновывают необходимость назначения иммуномодулирующей терапии. С этих позиций рассмотренная на примере оппортунистических инфекций модель функционирования системы здравоохранения "от эпидемиологических исследований до разработки адекватных курсов лечения", эффективность которой определяется уровнем качества жизни человека, – является перспективной, отвечающей требованиям, предъявляемым сегодня к медицине.

About the authors

A I Novikov

Yu V Red'kin

T I Dolgikh

References

Supplementary files