Sindrom sklerokistoznykh yaichnikov – diagnostika i differentsial'naya diagnostika

Full Text

В результате научных исследований и клинических наблюдений в последние годы существенно изменилось представление о причинах возникновения, клиническом проявлении и патогенезе склерокистозных яичников (СКЯ). Если 15–20 лет назад склерокистозные изменения яичников считали одним из основных признаков синдрома Штейна–Левенталя, то в последние годы установлено, что СКЯ обнаруживаются также при таких заболеваниях, как генитальный туберкулез, адреногенитальный синдром, синдром Иценко–Кушинга, гиперпролактинемия, хронические рецидивирующие воспалительные заболевания половых органов. Было также выявлено, что клиника, сходная с таковой при синдроме Штейна–Левенталя, может возникать в связи с психическими травмами, стрессовыми ситуациями, полигландулярными эндокринными нарушениями, повышенной лабильностью нервной системы. Сходство клинической картины СКЯ при синдроме Штейна–Левенталя и перечисленных заболеваниях нередко является причиной диагностических ошибок и, следовательно, неоправданных хирургических вмешательств – клиновидной резекции яичников. Это привело к тому, что появилось немало больных с тяжелыми нейроэндокринными нарушениями, возникшими после операции. В настоящей статье мы не преследуем цель подробно изложить данные, касающиеся критической оценки терминологии, теорий возникновения СКЯ, а также классификаций этой патологии. Мы считали более целесообразным рассмотреть главным образом практические аспекты, касающиеся тактики врача при подозрении на СКЯ, изложить принципы и методы дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину, и при этом фиксировать особое внимание на возможных ошибках диагностики. Данные литературы и наш собственный многолетний опыт позволили выработать систему обследования больных при подозрении на СКЯ, которая включает в себя подробное клиническое обследование с использованием комплекса лабораторных методов. Прежде всего следует особо отметить важность для постановки правильного диагноза подробного и углубленного изучения анамнеза, тщательного общего осмотра и гинекологического исследования. Известно, что различные аномалии менструальной и детородной функции у ближайших родственников больных, а также пожилой возраст родителей или значительные различия в возрасте матери и отца являются факторами, позволяющими предположить наследственно обусловленную, врожденную патологию половой системы. Большое значение имеют сведения об особенностях течения беременности у матери, поскольку тяжелый токсикоз, функциональные или органические заболевания сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем, инфекционные болезни (краснуха, туберкулез, бруцеллез), ревматизм, возникающие до или во время беременности, в период лактации, а также эмбриофетопатии вирусной этиологии могут быть причиной поражений половой системы плода. Не менее важно уточнить данные о применении различных лекарственных препаратов в период беременности и лактации. Диагностическое значение имеют также сведения об угрозе прерывания беременности на разных сроках и проводимой в связи с этим терапии. Так, известно, что применяемые синтетические гестагены, эстроген-прогестероновые препараты, андрогены, антитиреоидные гормоны, нарушая метаболизм гормонов в организме беременной женщины, могут приводить к нарушению нормального формирования и развития половой системы плода. При этом предполагается, что эстрогенные препараты, не оказывающие прямого тератогенного действия на плод, могут стимулировать повышенную секрецию андрогенов. Таким образом, данные анамнеза, касающиеся здоровья родителей, ближайших родственников, неблагоприятных эндо- и экзогенных влияний на плод, важны для понимания причин возникновения различных заболеваний. Также очень важны для уточнения диагноза сведения о периоде детства и начале полового развития. Наиболее частыми повреждающими факторами именно в этом периоде жизни являются инфекционные заболевания, особенно тонзиллиты различной этиологии, нередко приводящие к нарушению функции центральных звеньев репродуктивной системы – гипоталамуса и гипофиза. Неблагоприятное влияние на развитие организма и половой системы могут оказывать чрезмерные умственные и физические нагрузки. Различные аномалии половой системы чаще наблюдаются у девочек и девушек, занимающихся одновременно в 2–3 школах, участвующих в период становления менструальной функции в спортивных соревнованиях, которым предшествуют усиленные и длительные тренировки. Нарушения функций половой системы могут наступить под влиянием недостаточного питания в течение длительного времени (с целью профилактики ожирения), перегревания, злоупотребления солнечной радиацией, переохлаждения, стрессовых ситуаций. Все эти факторы могут вызвать функциональные нарушения половой системы или же провоцировать такие заболевания, как туберкулез, ревматизм, хроническое воспаление половых органов и др., которые в свою очередь и в последующем могут явиться причиной возникновения СКЯ. В детородном периоде жизни женщины наиболее частыми причинами, способствующими возникновению СКЯ, помимо перечисленных выше, являются острые и хронические воспалительные заболевания половых органов, осложнения после родов и абортов, включая самопроизвольные, длительное и необоснованное использование гормональных и физических методов лечения. Большое значение для диагностики СКЯ имеет специальный гинекологический анамнез. Прежде всего это касается времени появления вторичных половых признаков и особенностей становления менструальной функции, включая возраст менархе. По современным данным, менархе при физиологическом половом созревании наступает в 12–14 лет. Регулярный менструальный цикл продолжительностью 21–35 дней должен установиться сразу или через 1–2 года после менархе; нормальная продолжительность менструаций – 3–7 дней. Нарушения менструальной функции при установившемся регулярном цикле, исключая период климактерия, чаще всего являются симптомом каких-либо гинекологических или экстрагенитальных заболеваний, возникших уже после полового созревания. У таких больных важно уточнить характер нарушения менструального цикла, а также динамику этих изменений под влиянием различных методов лечения и т.д. Необходимо отметить, что для типичной формы СКЯ характерно отсутствие прогрессирования нарушений менструального цикла. Если нарушения менструальной функции прогрессируют, то более вероятно, что у этих больных не СКЯ, а другое заболевание, имеющее сходную клиническую картину, например нераспознанная форма генитального туберкулеза, гипоталамический синдром, гормонпродуцирующая опухоль яичника и др. Поэтому с целью дифференциальной диагностики при изучении данных анамнеза важно обратить особое внимание на последовательность появления различных патологических симптомов и уточнить их связь с началом нарушения менструальной функции. Клиническое обследование включает в себя также целенаправленный общий осмотр и гинекологическое обследование. При общем осмотре больной следует обратить внимание на рост, телосложение, характер отложения подкожного жира, цвет и тургор кожи лица, туловища, ног, рук, состояние ногтей, расположение на голове и теле волос, полосы растяжения (их расположение и цвет), отеки, пигментные пятна, размеры щитовидной железы, клинические признаки нарушения ее функции. Особое внимание следует обратить на развитие вторичных половых признаков – молочных желез и полового оволосения. При этом важно фиксировать внимание на размерах и форме молочных желез и их сосков, а также на характере и интенсивности расположения волос на лице, теле, лобке, в подмышечных впадинах. В общее обследование следует также включать измерение артериального давления, определение частоты пульса, аускультацию органов грудной клетки, пальпацию органов брюшной полости. При гинекологическом обследовании (при осмотре и пальпации) необходимо обратить особое внимание на состояние и развитие наружных половых органов, размеры и консистенцию клитора, цвет и складчатость слизистой оболочки влагалища, характер отделяемого из шейки, цервикального канала и влагалища. К обязательным дополнительным обследованиям при подозрении на СКЯ следует отнести: 1) тесты функциональной диагностики, 2) рентгенологическое обследование черепа и турецкого седла, матки и маточных труб, органов малого таза в условиях пневмоперитонеума; 3) исследование 17-кетостероидов, дегидроэпиандростерона, эстрогенов, тестостерона в моче; 4) диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием; 5) исследование полового хроматина и при показаниях – кариотипирование; 6) исследование электрической активности мозга. Комплекс таких функциональных тестов, как ректальная температура, феномен "зрачка", растяжение цервикальной слизи, цитологическое исследование влагалищных мазков, дает возможность судить о гормональной активности яичников. Необходимость проведения (при отсутствии противопоказаний) каждой больной диагностического выскабливания эндометрия с последующим гистологическим исследованием его обусловлена тем, что при СКЯ нередко обнаруживаются атипические гиперпластические процессы в эндометрии и даже рак. При подозрении на СКЯ весьма информативным является комплекс рентгенологических методов обследования. Рентгенограмма черепа и турецкого седла дает возможность выявить или исключить опухоль мозга, гипофиза, синдром Морганьи, повышение внутричерепного давления, остеопороз или утолщение костей свода черепа. Значительное уменьшение размеров турецкого седла является одним из признаков конституциональной неполноценности гипофиза. Перечисленные выше изменения костей черепа, а также увеличенные размеры турецкого седла – признаки органических изменений в центральной нервной системе и, следовательно, показатели центрального генеза патологии половой системы. При гистеросальпингографии можно выявить или исключить генитальный туберкулез, эндометриоз матки и труб, полипоз, гиперплазию эндометрия, миому матки (субмукозную или с центрипитальным ростом), инфантилизм и другие пороки развития матки. Форма полости матки и состояние ее истмического отдела дополняют представление о ее функциональном состоянии. Обследование органов малого таза в условиях пневмоперитонеума дает возможность судить о размерах матки и яичников, их положении, выявить или исключить воспалительный процесс и опухоли органов малого таза, а также пороки развития внутренних половых органов. Учитывая, что при СКЯ ведущим звеном патогенеза заболевания является овариальная или надпочечниковая гиперандрогения или же их сочетание, в комплексное обследование необходимо включать определение 17-кетостероидов, тестостерона и эстрогенных фракций в моче. При повышенной экскреции любых стероидных компонентов необходимо проводить гормональные пробы: при повышенной экскреции 17-кетостероидов и тестостерона – пробу с дексаметазоном, при повышенной экскреции эстрогенов – пробу с инфекундином. Исследование электрической активности головного мозга, определение полового хроматина, кариотипирование позволяют выявить или исключить функциональные или органические изменения центральной нервной системы, врожденные (наследственно обусловленные) заболевания. Таким образом, подробное изучение анамнеза, общий и гинекологический осмотр позволяют установить предварительный диагноз и наметить необходимый комплекс дополнительных исследований. В результате такого комплексного обследования удается установить диагноз СКЯ и наметить тактику лечения. Наш многолетний клинический опыт, основанный на данных клинического и лабораторного обследования, а также ретроспективного анализа результатов оперативного и консервативного лечения более 300 женщин с диагнозом СКЯ, позволил выделить три группы больных, отличающихся по клиническим проявлениям заболевания (М.Л.Крымская; Л.В.Петухова). В 1-ю группу мы включили больных с типичной формой СКЯ. У этой группы больных СКЯ являются ведущим симптомом симптомокомплекса, известного под названием синдрома Штейна–Левенталя (овариальная гиперандрогения), включающего наряду со СКЯ аменорею, гирсутизм и ожирение. Для больных этой группы были характерны следующие данные обследования. В анамнезе у каждой второй больной были указания на нарушения менструальной функции у матери и ближайших родственников, пожилой возраст родителей при рождении обследуемой, неблагоприятное течение беременности у матери, а также на большое число инфекционных заболеваний, перенесенных в детстве. Первая менструация, как правило, наступала своевременно, но регулярного цикла с менархе не было ни у одной больной. Нарушения менструального цикла чаще всего проявлялись в форме опсо- или аменореи, реже – ациклических маточных кровотечений. У подавляющего большинства больных отмечалось первичное или как исключение – вторичное бесплодие. Как правило, больные не предъявляли никаких жалоб, кроме нарушения менструального цикла и бесплодия. Все больные были правильного телосложения, с нормально развитыми молочными железами. У всех больных гирсутизм был умеренно выражен и, появившись с менархе, практически мало или вообще не прогрессировал. Других вирильных симптомов не было. Отложение подкожного жира было нормальным или несколько избыточным с равномерным его расположением. Наружные половые органы у больных этой группы были нормально развиты или несколько инфантильны. При гинекологическом исследовании определялось тело матки нормальных размеров или несколько меньше нормы. Яичники были чаще увеличены с обеих сторон, реже – с одной, подвижны, безболезненны, с гладкой поверхностью. У некоторых больных при пальпации яичники определить не удавалось (в этих случаях клиническая диагностика была затруднена). По тестам функциональной диагностики выявлялась стойкая ановуляция; кариопикнотический индекс (КПИ) был достаточно высокий в пределах 30–70%. Феномен "зрачка" в динамике ++, +++, но закономерных для овуляторного цикла динамических изменений по этим двум тестам не было. При гистологическом исследовании соскоба эндометрия у 2 из 3 больных обнаруживались различной степени выраженности гиперпластические процессы слизистой оболочки матки. По данным гистеросальпингограмм маточные трубы были проходимы, полость матки – нормальных размеров или несколько меньше. На рентгенограмме органов малого таза в условиях пневмоперитонеума обнаруживались три одинаковых по размерам образования – матка и оба увеличенных яичника. На рентгенограмме черепа и турецкого седла, на ЭЭГ патологических изменений, как правило, не выявлялось. Половой хроматин был в пределах нормы. Экскреция 17-кетостероидов и эстрогенов колебалась в пределах нормы или была несколько выше. Функциональная гормональная проба с прогестероном была положительной (даже при длительном течении заболевания); проба с дексаметазоном – отрицательной. Эту форму СКЯ необходимо дифференцировать с хроническими рецидивирующими воспалительными заболеваниями придатков матки, генитальным туберкулезом, стертой формой дисгенезии гонад, субклинической формой адреногенитального синдрома. Ко 2-й группе мы отнесли больных со СКЯ и дисфункцией коры надпочечников (сочетанная форма овариальной и надпочечниковой гиперандрогении). Для этой группы больных были характерны следующие данные анамнеза и клиническое течение заболевания. Анамнестические данные в отношении особенностей менструальной функции у матери и ближайших родственников, возраста родителей и перенесенных заболеваний были у большинства женщин такие же, как у больных 1-й группы. Однако первая менструация у большинства больных наступала в возрасте 16–18 лет. Регулярный менструальный цикл не устанавливался с менархе: отмечались нарушена по типу аменореи, реже – опсоменореи. Маточные кровотечения встречались у единичных больных. Кроме нарушения менструального цикла и первичного бесплодия, больные жаловались на рост волос на лице и теле, который начинался до или одновременно с менархе и медленно прогрессировал. У части больных появлялись и другие нерезко выраженные вирильные признаки – acnae vulgaris на лице, груди, спине, пигментные пятна на лице и теле, иногда низкий тембр голоса. Телосложение у большинства больных приближалось к интерсексуальному типу: высокий рост, длинные руки и ноги, более широкие плечи, узкий таз, подкожный жировой слой был развит умеренно и равномерно. У части больных 2-й группы вирильные черты были выражены не больше, чем у больных 1-й группы. В этих случаях надпочечниковая гиперандрогения выявлялась только при гормональном обследовании. Молочные железы у больных этой группы чаще были несколько недоразвиты, конической формы. При гинекологическом исследовании у большинства больных оволосение на лобке было по женскому типу, у части больных – по белой линии живота. Наружные половые органы были развиты правильно или же несколько недоразвиты, клитор у некоторых больных был несколько увеличен, влагалище узкое, шейка конической или субконической формы, слизистые оболочки влагалища и шейки с цианотичным оттенком. Матка при пальпации, как правило, меньше нормы, яичники увеличены с обеих сторон, реже – с одной стороны, подвижны, безболезненны, с гладкой поверхностью. По тестам функциональной диагностики отличалась ановуляция, КПИ колебался в пределах 10–40%, феномен "зрачка" отрицательный или слабоположительный на протяжении всего периода обследования. При гистологическом исследовании эндометрия выявлялась атрофическая, реже – диспластическая слизистая оболочка тела матки. По данным гистеросальпингографии маточные трубы проходимы, у части больных – длинные, извитые. На рентгенограмме органов малого таза были видны матка по размерам меньше нормальной и оба увеличенных яичника. На рентгенограмме черепа и турецкого седла, как правило, патологических изменений не выявлялось. Экскреция 17-кетостероидов и тестостерона у больных этой группы была несколько выше нормы, эстрогенов – снижена. Функциональная гормональная проба с прогестероном была положительной, а при более выраженной гиперандрогении – отрицательной. Проба с дексаметазоном – положительная. На ЭЭГ обнаруживались изменения, характерные для гиперандрогении. Содержание полового хроматина соответствовало норме или было несколько ниже ее. Дифференцировать эту форму СКЯ следует с типичной формой синдрома Штейна–Левенталя, конституциональным гирсутизмом, постпубертатной формой адреногенитального синдрома, генитальным туберкулезом, дисфункцией коры надпочечников центрального генеза, гормонпродуцирующими опухолями яичников. В 3-ю группу мы выделили больных со СКЯ и выраженными симптомами нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Особенности течения заболевания у этой группы больных были следующие: у родителей и ближайших родственников большинства больных имелись функциональные или органические заболевания нервной системы. Течение беременности у матери, как правило, было неблагоприятным (токсикоз, инфекционные заболевания, влияние внешних неблагоприятных факторов, травмы и др.). В детстве и в период полового созревания они перенесли много инфекционных заболеваний, чаще нейроинфекции, психические травмы, травмы черепа. Для больных этой группы характерно позднее наступление менархе – в 16–20 лет. Нарушения менструальной функции чаще проявлялись в виде опсо- или аменореи, реже – дисфункциональных маточных кровотечений. Кроме жалоб на нарушение менструального цикла и бесплодие, больные предъявляли жалобы на патологическую прибавку массы тела, чаще с детства, головные боли, плохую память, утомляемость, слабость. При осмотре обращало на себя внимание правильное телосложение, однако вторичные половые признаки у большинства больных были недоразвиты. Кроме этого, отмечалось избыточное регионарное отложение жира на груди, спине, животе, бедрах, а также полосы растяжения на коже груди, живота, бедер (белые или красные), суховатая кожа, ломкость ногтей и волос. При гинекологическом осмотре отмечались скудное половое оволосение, гипопластичные наружные и внутренние половые органы, умеренное увеличение яичников с обеих сторон. Яичники, как правило, имели гладкую поверхность, были подвижны, безболезненны (у части больных яичники не пальпировались из-за избыточной толщины брюшной стенки). По тестам функциональной диагностики отмечалась монофазная ректальная температура, низкий КПИ (5–15%), отрицательный или слабоположительный феномен "зрачка". При гистологическом исследовании эндометрия выявлялась атрофическая, реже – диспластическая слизистая оболочка тела матки. На гистеросальпингограммах отмечались уменьшенные размеры полости матки и расширенный истмус. У всех больных маточные трубы были проходимы. На рентгенограмме органов малого таза обнаруживались несколько уменьшенное тело матки и оба умеренно увеличенных яичника. На рентгенограмме черепа у подавляющего большинства больных выявлялись изменения – остеопороз или утолщение костей свода черепа, "пальцевые" вдавления, уменьшенные размеры и сужение входа турецкого седла. Экскреция 17-кетостероидов и тестостерона была в пределах нормы или несколько выше ее, экскреция эстрогенов снижена. Проба с прогестероном отрицательная. На ЭЭГ обнаруживались изменения, характерные для нарушения функции гипоталамического отдела мозга. Дифференцировать эту форму СКЯ следует с болезнью Иценко–Кушинга, стертой формой диэнцефального синдрома, функциональными и органическими заболеваниями центральной нервной системы. Следует также выявить или исключить такие хронические инфекционные заболевания, как токсоплазмоз, бруцеллез, туберкулезная интоксикация. Таким образом, комплексное обследование больных дает возможность определить клинические варианты СКЯ и выбрать наиболее эффективную этиологически и патогенетически обоснованную терапию в каждой из выделенных групп. Напечатано в журнале "Акушерство и гинекология" №9, 1980 г.

About the authors

M L Krymskaya

Supplementary files