Znachenie gipotalamo-gipofizarnoy sistemy v patogeneze narusheniy menstrual'noy funktsii

Full Text

У взрослых женщин в гипоталамусе выявлено 2 центра – тонический, расположенный в области аркуатных ядер, и циклический, расположенный в преоптической области. Тоническим центром регулируется выброс гонадотропинов в необходимых количествах для экскреции половых гормонов, циклический центр обеспечивает циклическую экскрецию гонадотропинов в количествах, обеспечивающих овуляцию. Исследования в этом направлении, проведенные Б.Флерко и соавт. (1965 г.), П.В.Алешиным (1973 г.), были подтверждены и развиты В.Н.Бабичевым (1972 г., 1973 г.), который в эксперименте на крысах показал, что нейроны аркуатной области реагируют на введение более низких доз половых гормонов, чем нейроны преоптической области. Из этих исследований следует, что аркуатная область гипоталамуса постоянно включена в систему контроля гипофиз – гонады, а преоптическая область включается лишь периодически. Одним из основных факторов, определяющих овуляторный выброс ЛГ из гипофиза, являются циркулирующие в крови эстрогены. Повышенное содержание эстрогенов в крови стимулирует тонический центр и регулирует синтез ЛГ. Такого же мнения о механизме взаимосвязей гипоталамуса и гипофиза и наступления овуляции придерживаются Sawyer и соавт. (1964 г.). Несмотря на значительные достижения в области изучения механизмов регуляции функции половой системы, диагностика и лечение больных с нарушениями менструальной функции представляют значительные трудности. Последние определяются сходством клинической картины заболевания при нарушениях менструальной функции, обусловленных как первичным поражением или нарушением функции гипоталамуса либо гипофиза, так и вторичным вовлечением этих центральных звеньев в патологический процесс. В настоящей работе мы поставили перед собой задачу изучить причины стойких ановуляторных нарушений менструальной функции в связи с преимущественным поражением основных звеньев системы гипоталамус–гипофиз–яичники и выявить особенности клинического проявления заболевания в зависимости от нарушения функции указанных звеньев. Основой для наших исследований явилось длительное динамическое наблюдение за 295 больными детородного возраста, обратившимися по поводу различных нарушений менструальной функции и бесплодия. При анализе особенностей течения заболевания оказалось, что у 69% всех обследованных больных были выявлены более или менее выраженные признаки нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС). По особенностям клинического проявления этих нарушений можно было выделить 2 группы. В 1-ю группу вошло 45 женщин, у которых нарушение менструальной функции возникло на фоне значительной потери или прибавки в весе (до 15–30 кг), задержки жидкости, вегетативно-сосудистых, эмоционально-психических, обменных, эндокринных и трофических расстройств. У больных этой группы в анамнезе были указания на нервные, психические заболевания (шизофрения, эпилепсия, менингит, энцефалит, диэнцефалит, эпилепсия, травмы черепа, сотрясение мозга). Проявлениями вегетативно-сосудистых расстройств были головные боли, "приливы" жара к голове, патологическая потливость, "мраморность" кожи, диспепсические нарушения и у части больных пароксизмальные расстройства типа вегетативно-сосудистых кризов. Обменные и эндокринные нарушения проявлялись в виде типичных для поражения гипоталамо-диэнцефальных структур изменений, наблюдаемых при синдроме Иценко–Кушинга, адипозогенитальной дистрофии, трофических расстройствах (полосы растяжения, гипертрихоз, ломкость ногтей и пигментные пятна на коже). Наблюдавшиеся у части больных вегетативно-сосудистые расстройства носили черты симпатико-адреналовых кризов и пароксизмов. Нервно-психические нарушения выражались в астенизации, замедлении ассоциативных процессов, снижении внимания и работоспособности, эмоциональной неустойчивости, раздражительности, нарушении ритма сна, повышенной утомляемости. Менструальная функция у большинства нарушалась через 1–4 года после начала заболевания, реже одновременно с появлением указанных симптомов. У большинства больных 1-й группы были обнаружены изменения на рентгенограммах черепа, энцефалограммах (ЭЭГ), плетизмограммах, выраженная клиническая реакция на подкожное введение 0,3 мл 0,1% адреналина. У больных отмечались ожирение, реже значительное похудание, отеки, полосы растяжения, сухость кожи, ломкость ногтей, гипер- или гипотония, асимметрия артериального давления, тахикардия. У больных 1-й группы обнаружены также гипоплазия матки, недостаточность гормональной функции яичников, ановуляция. Изменения на рентгенограммах черепа выявлены у 34 больных (увеличение или уменьшение размеров турецкого седла, остеопороз спинки седла, расширение входа в турецкое седло, усиление сосудистого рисунка). У некоторых больных на рентгенограммах черепа обнаружены изменения, типичные для синдрома Морганьи. На ЭЭГ у 38 из 45 больных выявлено 2 типа изменений. Первый характеризовался снижением амплитуды колебаний, отсутствием a- и преобладанием b-ритма, наличием отдельных q-волн, преимущественно в передних отделах мозга, второй – изменениями электрической активности мозга с гиперсинхронизированным замедленным a-ритмом и вспышками высокоамплитудных q-волн и заостренных колебаний, нарушением реакции усвоения ритма световых мельканий. Таким образом, у больных 1-й группы выявлен сложный патологический синдром с выраженными эмоционально-психическими, вегетативно-сосудистыми, обменными, эндокринными и трофическими расстройствами. Исследования Н.И.Гращенкова (1964 г.), В.Г.Баранова и соавт. (1963 г.), А.Д.Соловьевой (1963 г.), А.М.Вейна (1971 г.), Д.Г.Шефера (1971 г.) показали, что перечисленные симптомы характерны для первичных поражений гипоталамического отдела центральной нервной системы, а нарушение менструальной функции является лишь одним из симптомов этого заболевания и, как правило, возникает уже после проявления указанных симптомов. Таким образом, множественность, характер и последовательность появления симптомов, обнаруженные у больных 1-й группы, укладывались в патологический симптомокомплекс, который можно было определить как синдром ановуляторных нарушений функции яичников, обусловленный первичным поражением ГГС. Ко 2-й группе было отнесено 165 женщин, у которых заболевание в отличие от больных 1-й группы начиналось с нарушения менструальной функции (аменорея, опсоменорея, маточные кровотечения). В дальнейшем у всех больных (через 3–20 мес) появились в различных сочетаниях симптомы, которые характеризовали умеренно выраженные нервно-психические, вегетативно-сосудистые, обменные, эндокринные, трофические расстройства. Кроме того, у 48 больных появились симптомы, типичные для патологического климакса (приливы и патологическая потливость). В анамнезе у больных 2-й группы были указания на неблагоприятные условия жизни, инфекционные заболевания в период детства и менархе, психические травмы, умственное или физическое переутомление, переохлаждение. У 106 больных было отмечено умеренное, чаще равномерное, реже регионарное ожирение и у 46 – различной степени гирсутизм. У 153 больных размеры матки меньше нормы, у 12 – несколько увеличены. У 24 больных обнаружены увеличенные яичники (в последующем подтверждено их склерокистозное изменение). Нарушения эстрогенной функции выявлены у всех женщин: у 17 была глубокая гипофункция яичников, у 128 – умеренная, у 18 – гиперэстрогения. Овуляции не было ни у одной больной. Таким образом, у всех больных этой группы были также выявлены признаки нарушения функции ГГС. Однако эти симптомы возникали на фоне более или менее длительного нарушения функции яичников. Выраженность симптомов была менее интенсивной, чем у больных 1-й группы; общее состояние женщин чаще оставалось удовлетворительным, отсутствовали кризовые состояния. У больных 2-й группы также обнаруживались признаки нарушения функции ГГС; однако особенности течения заболевания указывали на иной механизм нарушения менструальной функции. Подобные клинические проявления наблюдаются вторично при удалении яичников или нарушении их гормональной функции через различные сроки после операции с эмоционально-психическими, вегетативно-сосудистыми, обменными, эндокринными и трофическими расстройствами (Б.М.Гехт и соавт., 1971). Таким образом, характер патологических признаков, выявленных у больных 2-й группы, и последовательность появления этих симптомов укладывались в симптоматику вторичного нарушения функции ГГС и были обусловлены изменениями гомеостаза, возникшими в связи с нарушением нормальной циклической гормональной функции яичников. Подобная форма заболевания была наиболее частой и была выявлена у 56±6% больных. У 31% обследованных нами больных с нарушенным менструальным циклом признаков нарушения функции ГГС не обнаружено. Прямой зависимости между выраженностью неврологических симптомов и степенью недостаточности гормональной функции яичников выявить не удалось: выраженные эмоционально-психические, вегетативно-сосудистые, обменные, эндокринные расстройства обнаруживались как при значительной, так и умеренной недостаточности гормональной функции яичников и даже при относительной гиперэстрогении. Наряду с этим были больные, у которых при глубокой недостаточности функции яичников не отмечалось других симптомов, кроме нарушений менструального цикла. Эти наблюдения указывают на то, что гормональный фактор играет существенную роль в патогенезе различных форм нарушений менструальной функции, но не является основным в механизмах, обусловливающих эти нарушения. По-видимому, существенное значение имеют также конституциальные особенности организма, предшествующие заболевания, условия жизни в период детства и полового созревания. Наиболее часто нарушению цикла у больных 1-й и 2-й групп предшествовали неблагоприятные условия жизни в период военных лет, психические и физические травмы, заболевания нервной и эндокринной систем, травмы, частая ангина, ревматизм. Наряду с общностью этиологических факторов в развитии различных патогенетических форм выявились также и определенные различия: инфекционные заболевания в анамнезе, психические травмы, заболевания нервной системы встречались в 2 раза чаще у больных с выраженными признаками нарушения функции ГГС, чем у больных без выраженных нарушений. Стойкие формы нарушений функции яичников возникали у большинства больных в связи с экстрагенитальными, реже – с гинекологическими заболеваниями. Многообразие этиологических факторов и сложный патогенез нарушений менструальной функции затрудняют нередко лечение больных с этой патологией. Принципы лечения патологических синдромов, патогенез которых связан с нарушением деятельности ГГС основаны на комплексе этиологической, патогенетической и симптоматической терапии. У больных с нарушенной менструальной функцией важно не только определить причины, но и выявить преимущественно нарушенное звено сформировавшейся патодинамической кольцевой системы. Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения основных заболеваний у этих больных показало, что функция половой системы, особенно в тех случаях, когда диагноз установлен через длительное время после начала заболевания, восстанавливается лишь в 20–30% наблюдений. У больных с первичным поражением ГГС в период введения гормональных препаратов в обычных дозах нередко ухудшается самочувствие, усиливаются головные боли, раздражительность, слабость. Поэтому мы применяли гормоны как заместительную терапию только тем больным, которые переносили это лечение удовлетворительно, и назначали их в дозе, в 5–10 раз меньшей, чем обычно у больных с нарушениями менструальной функции. Методы лечения нарушений менструальной функции этой группы больных требуют дальнейшего изучения. Лечение больных с вторичными нарушениями функции ГГС было более эффективным в отношении восстановления менструальной и детородной функций. При этой форме заболевания нами применялись физические методы лечения: назальный электрофорез или шейно-лицевая ионогальванизация (12–15 процедур). Уже после 2–5 процедур общее состояние большинства больных начинало улучшаться, уменьшались и затем исчезали головные боли, нормализировался сон, улучшалось настроение, повышалась работоспособность. Однако функция яичников под влиянием этой терапии восстановилась лишь у части больных. Из 86 женщин, которым был применен назальный электрофорез или шейно-лицевая ионогальванизация, функция яичников несколько активировалась у 23, восстановилась временно у 9. Стойкое восстановление менструальной функции наблюдалось лишь у 3 больных. Если одновременно с физическими методами лечения назначались препараты половых гормонов, лечение было более эффективным. При этом обращало на себя внимание то, что обычно применяемые дозы препаратов половых гормонов больными 2-й группы также переносились плохо. Нередко после 3–5 инъекций эстрадиола-дипропионата или 5–10 таблеток микрофолина ухудшалось общее состояние, усиливались головные боли, появлялось сердцебиение и т.д. Однако общее состояние значительно улучшалось, если доза гормональных препаратов уменьшалась в 5–10 раз. Поэтому мы назначали эстрогенные препараты в дозе 0,005–0,01 мг ежедневно или через день (в течение 15–20 дней) и затем прегнин по 0,005 г 2 раза в день. Такие курсы лечения (4–6 циклов в год) проводились с интервалом в 1–2 мес. За последние годы больным 1-й и 2-й групп мы начали с успехом применять синтетические прогестины (инфекундин и др.) по 1/5, 1/4 таблетки ежедневно или через день в течение 2–3 нед с перерывом в 1–3 нед. Таких курсов лечения проводилось 5–7 в год. Лечение препаратами половых гормонов сочеталось с седативными средствами, при ожирении назначалась диета с ограничением углеводов и жиров (1500–1700 кал/сут). При дисфункции щитовидной железы назначались йодсодержащие препараты или тирозин, при нарушении функции коры надпочечников – преднизолон (5–10 мг) под контролем экскреции 17-кетостероидов. Лечение продолжалось в течение 1–3 лет. Следует подчеркнуть, что лучший лечебный эффект наблюдался нами у больных, которые ранее не получали без контроля и в больших дозах гормонального лечения или же у которых лечение проводилось под контролем тестов функциональной диагностики. Из 49 таких больных менструальная функция установилась у 27 (55±6%). Если же больные ранее в течение длительного времени получали гормональные препараты без необходимого контроля, то в последующем, даже при правильно проводимой терапии, менструальная функция восстанавливалась значительно реже; из 44 больных, получавших длительно и бесконтрольно гормональную терапию в течение 3–10 лет, менструальная функция восстановилась лишь у 6 (13,5±8%). Если не удается восстановить менструальную и детородную функции, периодические циклы физической и заместительной гормональной (в малых дозах) терапии способствуют улучшению общего состояния: под влиянием лечения исчезают приливы жара, головные боли, боли в области сердца, слабость. Заместительная терапия при вторичном нарушении функции ГГС проводилась на протяжении 1–5 лет. В этот период больные сохраняли работоспособность и не нуждались в другом лечении. Мы кратко изложили основные принципы лечения; при этом хотелось бы еще раз подчеркнуть, что у каждой больной диагностика и лечение должны быть строго индивидуальными. Лечение, особенно гормональное, должно проводиться под строгим наблюдением реакции организма и половой системы, в условиях систематического применения функциональных диагностических проб.

About the authors

M L Krymskaya

References

Supplementary files