Sovremennye podkhody k vedeniyu i lecheniyu zhenshchin s rasstroystvami mocheispuskaniya (po materialam press-konferentsii 28 marta 2006 g.)

Abstract

28 марта 2006 г. в агентстве "РИА новости" состоялась пресс-конференция директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (НЦАГиП РАМН), главного специалиста Минздравсоцразвития России, акад. РАМН В.И.Кулакова, ведущего научного сотрудника отделения гинекологической эндокринологии ГУНЦАГиП РАМН доктора мед. наук В.Е.Балан с представителями основных изданий, освещающих проблемы здравоохранения. На пресс-конференции акад. В.И.Кулаков сообщил журналистам о создании на базе ГУ НЦАГиП РАМН отделения гинекологической эндокринологии и Центра "Здоровье женщин после 40 лет" диагностической и лечебной структуры для женщин с нарушениями мочеиспускания и "Школы для женщин с нарушениями мочеиспускания". Подчеркнуто, что для России XXI века проблема нарушений мочеиспускания становится не столько медицинской, сколько социальной.

Full Text

28 марта 2006 г. в агентстве "РИА новости" состоялась пресс-конференция директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (НЦАГиП РАМН), главного специалиста Минздравсоцразвития России, акад. РАМН В.И.Кулакова, ведущего научного сотрудника отделения гинекологической эндокринологии ГУНЦАГиП РАМН доктора мед. наук В.Е.Балан с представителями основных изданий, освещающих проблемы здравоохранения. На пресс-конференции акад. В.И.Кулаков сообщил журналистам о создании на базе ГУ НЦАГиП РАМН отделения гинекологической эндокринологии и Центра "Здоровье женщин после 40 лет" диагностической и лечебной структуры для женщин с нарушениями мочеиспускания и "Школы для женщин с нарушениями мочеиспускания". Подчеркнуто, что для России XXI века проблема нарушений мочеиспускания становится не столько медицинской, сколько социальной. Население России составляет 144 млн, из них женщин – 77 млн, а женщин старше 40 лет – 48 млн. Частота недержания мочи, по данным НЦАГиП РАМН, составляет 30%, а это значит, что каждая третья женщина нуждается в помощи специалистов. Это проблема каждой пятой женщины репродуктивного возраста и каждой второй – после 60 лет. Недержание мочи крайне отрицательно отражается на всех аспектах качества жизни, создает трудности в работе, семье, сексуальных отношениях, приводит к тяжелым депрессиям, а в тяжелых случаях – к частичной или полной социальной изоляции. Проблемой недержания мочи в России занимаются давно. Российскую школу урогинекологов создал Д.В.Кан на базе Института усовершенствования врачей. В последующем появилась плеяда крупных ученых, занимающихся этой проблемой, но решение ее сводилось в основном к совершенствованию хирургических методик. И сейчас эту нишу занимают преимущественно урологи. Акушеры-гинекологи в России лишь в последние годы подошли вплотную к проблеме недержания мочи и активно занялись всеми ее аспектами. Проблема недержания мочи, безусловно, требует комплексного подхода, включающего методы не только хирургического и медикаментозного лечения, но и способы профилактики ее. Такой подход является достаточно новым для России. Большинство женщин (практически 70–80%) могут при правильной оценке заболевания обойтись без хирургического лечения и значительно улучшить качество своей жизни, изменив ее образ, диетические привычки, уменьшив массу тела, научившись нескольким упражнениям и адекватным гигиеническим навыкам. Оперативное лечение необходимо применить тогда, когда исчерпаны консервативные методы. Чаще всего недержание мочи развивается во время беременности, после родов и в климактерии. В климактерии появляются и прогрессируют изменения в соединительной ткани, мышцах промежности, кровоснабжении, что может привести к пролапсу гениталий и недержанию мочи. Существуют методы, способные не только лечить, но и предупреждать развитие недержания мочи. Это гимнастика для мышц тазового дна, специальные гигиенические средства, прокладки, лекарственные средства и эффективные оперативные методики. При стрессовом недержании мочи женщины теряют до 50% качества жизни, а при ургентном и смешанном – до 80% и практически становятся изгоями в обществе. Социальная значимость заболевания сопоставима с депрессией и сахарным диабетом, а экономические затраты превышают таковые на кардиокоронарное шунтирование и почечный диализ вместе взятые. Однако во всех европейских странах и США государство полностью или почти полностью берет на себя расходы на лечение и гигиену. Если пациенту приходится самому оплачивать лечение, то прямые затраты превышают 100–200 дол. США в месяц. Это нереальная сумма для наших пациенток и одна из многих причин крайне низкой обращаемости за помощью (в нашей стране лечение получают только около 5% женщин). Проблемы построения адекватной медицинской помощи существуют во всех европейских странах, но в любом случае проблему решает национальная система здравоохранения, а не пациентка или ее близкие. Мы согласны с мнением европейских ученых о необходимости создания национальных центров по проблемам недержания мочи, в которых будут объединены все этапы первичной и медицинской помощи. Финансовую и информационную поддержку деятельности подобных центров должно осуществлять государство. Из каких этапов должна состоять эта помощь? Первое – информация: женщинам необходимо разъяснить, что недержание мочи – вовсе не обязательная часть старения, а заболевание, которое можно и нужно лечить. Второе – пациентка должна знать, что есть специалисты гинекологи, урологи, которые умеют оказать квалифицированную помощь. Мы полагаем, что гинекологи ближе к проблеме, так как знают физиологию и возрастные особенности женского организма. Третье – медицинская консультативная помощь не должна быть одноразовой акцией. Недержание мочи – хроническое, рецидивирующее заболевание, и пациентки нуждаются в диспансерном наблюдении у специалиста. В помощи нуждаются не только пожилые, но и беременные, женщины после родов и больные с рядом неврологических и хронических заболеваний. Очевидно, что комплексное решение проблемы не под силу одиночному специалисту. Необходима организация национальных центров помощи женщинам при нарушениях мочеиспускания, финансовую и информационную поддержку которым будет оказывать государство. При организации работы Центра необходимо охватить все возможные этапы развития нарушений мочеиспускания у женщин и все звенья оказания медицинской помощи: • создать первичное звено, позволяющее проводить образование женщин и обучать их поведенческой терапии (зал, инструктор, лекционный цикл), проводить лечение биологической обратной связью; • сформировать уникальный диагностический комплекс, позволяющий диагностировать все варианты расстройств мочеиспускания, подготовить специалистов как для проведения уродинамического исследования, так и для квалифицированного фармакологического и хирургического лечения; • разработать методики индивидуальной фармакотерапии и заместительной гормонотерапии при данной патологии; • освоить современные хирургические подходы (TVT и TVT-O, введение объемообразующих средств). Создание подобного Центра, охватывающего все звенья первичной и высокоспециализированной медицинской помощи, не имеет аналогов в России и позволяет сократить путь от первичной помощи до высококвалифицированной до 1–3 мес. Огромное значение в организации специализированной комплексной помощи женщинам с недержанием мочи должна иметь национальная система здравоохранения. Усилиями только специалистов и представителей фирм, выпускающих фармакологическую, гигиеническую продукцию и системы для оперативного лечения, эту серьезную медицинскую и социальную проблему решить невозможно. Стоимость лечения недержания мочи складывается из нескольких составляющих, причем определить цену в цифрах можно только при подсчете прямых затрат (стоимость обследования, консервативного лечения, гигиенических средств, оперативного лечения, реабилитационных мероприятий, мониторного наблюдения). В итоге при любом виде недержания мочи получаются значительные суммы: на лечение ургентного недержания мочи необходимо от 50 до 200 дол. и более в месяц, стоимость TVT в среднем составляет 1500–1700 долл., комбинированные операции (передняя и задняя кольпоррафия, TVT) – около 2000 дол. Простой арифметический подсчет показывает, что эти огромные затраты нереальны для обычной семьи, а тем более – для пенсионеров. Очень важным являются гигиенические средства, так как запах и мокрая одежда – социально неприемлемы. Мы широко используем и рекомендуем больным систему "Молимед", в последние годы блестяще зарекомендовавшую себя. С января 2006 г. ряд препаратов и гигиенических средств стали бесплатными для лиц, имеющих федеральные льготы, но этого абсолютно недостаточно, так как круг наших пациентов значительно шире и может рассматриваться как первый шаг в решении проблемы. Рекомендовать препараты для лечения недержания мочи может только врач на основании проведенного обследования. Фармацевт в аптеке может предложить только гигиенические средства. Применение различных растительных препаратов малоэффективно, но абсолютно доступным для всех женщин является бесплатное обучение в нашей "Школе поведенческой терапии" и регулярная тренировка мышц тазового дна и мочевого пузыря, необходимые при всех видах поведенческой терапии. Публикуем телефон нашего Центра и горячей линии, по которому можно без ограничений записаться в Школу и на прием к врачу: (495) 438-85-27. Мы отдаем себе отчет, что эта проблема касается женщин всех возрастных групп: в репродуктивном возрасте это беременные и женщины в послеродовом периоде. Деятельность школы распространяется и на эти группы. Полагаем, что систему упражнений, предлагаемую в нашей школе, и тренировку с помощью обратной биологической связи необходимо включать в систему подготовки к беременности и родам – это может быть реальным путем снижения родового травматизма. Конечно, профилактикой развития различных видов недержания мочи является и образ жизни: профилактика инфекций, передаваемых половым путем, воспалительных процессов, отказ от абортов, курения, алкоголя. Важным является вопрос о заместительной гормонотерапии при развитии нарушений мочеиспускания в периоде климактерия. Это – обязательный компонент любой терапии недержания мочи в климактерии, но вид терапии должен выбираться гинекологом индивидуально, что позволит избежать любых осложнений. Локальная терапия эстрогенами проводится пожизненно, системная – 4–5 лет с последующим переходом на локальный режим и, естественно, под контролем гинеколога. Фактором риска по возможному развитию недержания мочи является профессия женщин, связанная с тяжелым физическим трудом. Еще одна категория – пациентки с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Любые нарушения мозгового кровообращения, даже динамические, могут стать причиной ургентного недержания мочи. Этим же осложнением чреваты заболевания позвоночника, следовательно, профилактика недержания мочи тесно связана с профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, и мы вновь возвращаемся к показаниям для заместительной гормонотерапии в климактерии. Для лечения стрессового недержания мочи нами проводятся все виды операций, включая TVT и TVT-O, введение отечественных объемообразующих средств, метод тканевой инженерии. Это эффективные методы, но окончательная оценка результатов возможна через несколько лет. Таким образом, повышение эффективности лечения женщин мы видим в создании специализированных центров, школ поведенческой терапии и разработке программ, рассчитанных на информационную и финансовую поддержку государства.