Khronicheskaya venoznaya nedostatochnost' i beremennost'

Abstract

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, возникающее при органической и функциональной недостаточности поверхностных и глубоких вен, проявляющееся нарушением венозного оттока из нижних конечностей.В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы ХВН является наиболее частой экстрагенитальной патологией у беременных и родильниц. По данным разных авторов, венозная недостаточность выявляется в 7–35% случаев у беременных, причем у 50–96% из них она впервые появляется во время беременности [9]. ХВН осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, приводя к увеличению материнской заболеваемости и даже смертности. Поэтому разработка и внедрение в акушерскую практику новых высокоэффективных средств профилактики и лечения венозной недостаточности у беременных и родильниц приобретают особое значение.

Full Text

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – патологическое состояние, возникающее при органической и функциональной недостаточности поверхностных и глубоких вен, проявляющееся нарушением венозного оттока из нижних конечностей. По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения экономически развитых стран, причем частота ХВН у женщин составляет 62,3%, у мужчин – 21,8% с ежегодным приростом заболеваемости на 2,6% для женщин и на 2% для мужчин [1, 5]. Хронические заболевания вен нижних конечностей стремительно молодеют и выявляются уже у школьников [1]. В связи с этим ХВН стали называть "болезнью цивилизации". В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы ХВН является наиболее частой экстрагенитальной патологией у беременных и родильниц. По данным разных авторов, венозная недостаточность выявляется в 7–35% случаев у беременных, причем у 50–96% из них она впервые появляется во время беременности [9]. ХВН осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, приводя к увеличению материнской заболеваемости и даже смертности. Поэтому разработка и внедрение в акушерскую практику новых высокоэффективных средств профилактики и лечения венозной недостаточности у беременных и родильниц приобретают особое значение. Развитие ХВН чаще всего связано с варикозной или с посттромбофлебической (последствие тромбоза глубоких вен) болезнями, а также врожденными и травматическими аномалиями строения венозной системы. Значительно реже причиной ХВН могут быть системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), ожирение, дисгормональные состояния, опухоли малого таза [12]. В основе развития ХВН лежат нарушения венозного оттока из системы вен нижних конечностей, что приводит к расстройству микроциркуляции. Венозный стаз, хронический воспалительный процесс, гибель коллагеновых волокон в стенке сосуда приводят к постепенному расширению подкожных вен и вен-перфорантов, в результате чего развивается относительная недостаточность клапанов. Возникает патологический венозный рефлюкс в системе подкожных вен, а также из глубоких вен в поверхностные, что приводит к развитию ряда патологических изменений на тканевом и клеточном уровнях. Провоцирующими моментами в развитии ХВН являются все факторы, вызывающие повышение венозного давления, а именно беременность, длительные статические нагрузки, подъем тяжестей, заболевания бронхов и легких, хронические запоры [7]. Все они вызывают венозную гипертензию, которая является причиной дилатации сосудов и развития вследствие этого клапанной недостаточности. Такой механизм реализуется при варикозной болезни (ВБ). Реже недостаточность клапанов является следствием перенесенного флеботромбоза; при этом происходит полное разрушение створок клапанов глубоких вен, что обусловливает более тяжелое течение посттромбофлебической болезни. Ведущей причиной ХВН для женщин можно назвать именно беременность: 89,6% пациенток с ХВН имеют в анамнезе хотя бы одну беременность и одни роды, причем вероятность наличия ХВН четко возрастает с увеличением числа родов. Риск развития венозной недостаточности повышается также с возрастом и при наличии наследственной предрасположенности [16, 17]. Высокая частота ВБ у беременных и родильниц объясняется возникновением в период гестации предрасполагающих факторов. К ним относятся увеличение объема циркулирующей крови и минутного объема сердца, повышение венозного давления и замедление скорости кровотока в нижних конечностях, гормональная перестройка организма, изменение системы гемостаза и микроциркуляции. В патогенезе развития варикозного расширения вен увеличенная матка играет роль только в последнем триместре беременности, оказывая компрессию на подвздошные и нижнюю полую вену, что вызывает снижение кровотока по бедренным венам до 50%, приводит к повышению венозного давления и увеличению венозной емкости, сопровождающейся стазом крови. В настоящее время наиболее популярна гормональная теория патогенеза ВБ у беременных, согласно которой с увеличением сроков беременности прогрессивно возрастает продукция прогестерона (в 250 раз), что приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость до 150% от нормы, возвращаясь к ней лишь через 2–3 мес после родов [11]. У пациенток с варикозным расширением вен нижних конечностей достаточно часто наблюдаются такие осложнения беременности, как ранний токсикоз и гестоз (10%), хроническая гипоксия плода (10%), патология пуповины (24–26%), несвоевременное излитие околоплодных вод (22–24%), слабость родовой деятельности (15%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (2%), кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде (18%), послеродовый эндометрит (7%) [13%]. В свою очередь варикозное расширение вен у беременных и родильниц может осложняться тромбофлебитом поверхностных и глубоких вен и тромбоэмболией сосудов. Этому способствует возрастание концентрации факторов свертывания крови во время беременности – гиперкоагуляция. Наличие ХВН во время беременности увеличивает риск тромбоэмболических осложнений (до 10%) вплоть до летальных исходов [14]. Вероятность развития этих осложнений возрастает в несколько раз при наличии у пациенток вирусной или бактериальной инфекции [5]. При ХВН наиболее распространенными субъективными жалобами являются боль, чувство тяжести, избыточная утомляемость к концу дня, парестезии, ночные судороги в нижних конечностях. Эти симптомы являются наиболее распространенными и в зависимости от класса ХВН могут сочетаться с теми или иными объективными проявлениями венозной патологии: расширенными венами, отеком, трофическими расстройствами. Клинические проявления ХВН могут усиливаться или проявляться во время беременности, частично регрессируя после ее завершения [13]. Механизмами, ответственными за клиническую симптоматику ХВН при беременности [15], являются: • боль Ж гипоксия венозной стенки, снижение венозного тонуса, перерастяжение вены; • парестезии, синдром тяжелых ног, ночные судороги Ж гемореологические расстройства, гипоксия; • отечный синдром Ж воспалительная реакция в периваскулярном пространстве, повышенная проницаемость сосудистой стенки, перегрузка лимфатических капилляров. Лечение больных с ХВН традиционно относят к компетенции хирургов. Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома у многих пациентов возможно только таким путем. Однако оперативное вмешательство как самостоятельный способ, позволяющий добиться стойкого излечения ХВН, применимо не более чем у 10% пациентов, а во время беременности в связи с высоким риском послеоперационных осложнений оно проводится только в острых ситуациях (при развитии тромбоэмболических осложнений) [6]. В этих случаях основой лечебной программы являются консервативные средства: эластическая компрессия, применение местных топических форм и фармакотерапия. Компрессионная терапия является обязательным компонентом любого способа лечения ХВН и наиболее эффективным методом ее профилактики. В настоящее время существует обширный арсенал средств эластической компрессии. Широкую популярность приобретают специальные медицинские гольфы, чулки и колготы. Их создают по технологии, обеспечивающей физиологическое распределение давления, которое максимально на уровне лодыжек и постепенно снижается в проксимальном направлении, создавая оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока. Применение компрессионного трикотажа приводит к следующим эффектам [10, 11]: • уменьшению отека; • сокращению диаметра вен; • увеличению скорости венозного кровотока; • улучшению центральной гемодинамики; • уменьшению венозного рефлюкса; • улучшению функции венозной помпы; • улучшению микроциркуляции; • увеличению дренажной функции лимфатической системы; • улучшению маточно-плацентарного кровотока (по мнению некоторых авторов). Применение компрессионных cредств не вызывает достоверных изменений в гемостазиограмме, что позволяет использовать их во время родоразрешения, включая и кесарево сечение. Риск развития тромбоэмболических осложнений у беременных, страдающих ХВН, снижается в 2,7 раза при использовании антитромбоэмболических чулок. Антитромбоэмболическое действие медицинского компрессионного трикотажа обусловлено ускорением венозного кровотока, уменьшением стаза крови, а также предотвращением повреждения кровеносных сосудов при их чрезмерном растяжении. Компрессионный трикотаж 1–2 класса необходимо использовать ежедневно на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде в течение не менее 4–6 мес. Простота применения и отсутствие системного действия у топических медикаментозных форм (мазевых и гелевых) делают их весьма популярными среди пациентов и врачей и обусловливают незаменимость данного метода лечения ХВН в ранние сроки беременности. Использование местных средств уменьшает выраженность отеков, утомляемости, тяжести, судорог в икроножных мышцах. Как правило, побочных реакций не наблюдается, однако при бесконтрольном использовании местных препаратов возможны кожные осложнения в виде гиперкератоза, дерматита, экземы, обусловленные сенсибилизацией при длительном использовании одного и того же средства. Вот почему предпочтение следует отдавать современным эффективным и безопасным средствам. При разных формах ХВН используют гепарин, оказывающий антикоагулянтный, фибринолитический, реологический и противовоспалительный эффекты. Он входит в состав ряда местных препаратов (мазей и гелей), которые различаются по содержанию гепарина натрия (от 100 ЕД в 1 г до 1000 ЕД в 1 г). Гепарин при местном применении препятствует образованию тромбов, обладает противоотечным и противовоспалительным действием, улучшает местный кровоток, действуя на васкулярный эндотелий. Гели обладают большей эффективностью по сравнению с мазями в связи с более глубоким проникновением в ткани. Компрессионную терапию не рекомендуется совмещать с мазевыми формами, поскольку в состав мазей входит жировой компонент, удлиняющий процесс всасывания и тем самым повышающий риск развития кожной инфекции. В состав гепариновой мази входят гепарин (100 ЕД в 1 г), анестезин и бензиловый эфир никотиновой кислоты. Эфир никотиновой кислоты расширяет поверхностные сосуды, способствуя всасыванию гепарина. Анестезин оказывает обезболивающее действие. Гепариновую мазь применяют местно 2–3 раза в сутки. Гепатромбин представляет собой комбинированный препарат для наружного применения, обладающий, кроме антитромботического, регенирирующего, противовоспалительным и противоотечным действием. Гепатромбин содержит гепарин (300 ЕД в 1 г и 500 ЕД в 1 г), и производится в виде 2-х форм: мази и геля. Аллантоин оказывает противовоспалительное действие, стимулирует процессы обмена веществ в тканях. Декспантенол улучшает всасывание гепарина, стимулирует грануляцию и эпителизацию тканей. Входящие в состав прочих ингредиентов геля эфирные масла оказывают антисептическое и анальгезирующее действие. Гепатромбин наносят на пораженные участки 1–3 раза в сутки. Препарат не оказывает системного действия и не противопоказан во время беременности. Эссавен-гель содержит гепарин (100 ЕД в 1 г) в сочетании с эссенциальными фосфолипидами и этиловым спиртом. Лиотон 1000 – препарат, содержащий гепарин (1000 ЕД в 1 г), иммобилизованный на гелевой матрице, которая способствует быстрому проникновению и медленному высвобождению гепарина в коже и подкожной клетчатке. Препарат также не оказывает системного действия, в связи с чем разрешен к применению в период беременности и лактации [9]. Местные формы гепарина эффективно устраняют симптомы ХВН, не оказывая при этом значительного профилактического действия в отношении венозных тромбоэмболических осложнений, поэтому топические средства должны применяться дополнительно к базисной терапии венозной недостаточности. Отношение к фармкотерапии ХВН во время беременности до недавнего времени было неоднозначным. Ситуация изменилась в последние двадцать лет. В результате совершенствования фармацевтических технологий на медицинском рынке стали появляться эффективные и безопасные флеботропные препараты нового поколения, не оказывающие, по данным экспериментальных и клинических исследований, эмбриотоксического, мутагенного и тератогенного действия, что позволяет использовать их в терапии ХВН, начиная со II триместра беременности. Медикаментозная терапия во время беременности назначается при выраженной клинической симптоматике ХВН (клинический класс ХВН С3 и выше), положительно воспринимается большинством пациенток, и ее режим обычно соблюдается очень строго. Всем пациенткам с ХВН необходим контроль гемостазиограммы ежемесячно и дважды в послеродовом периоде (на 2–3-и и 5–7-е сутки) с определением фибриногена, АЧТВ, протромбинового индекса, агрегации тромбоцитов, растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) и/или D-димера. Для уточнения функционального состояния венозной системы у беременных с ХВН проводят ультразвуковую допплерографию или дуплексное ангиосканирование. При тяжелом течении ХВН и при развитии осложнений показана консультация флеболога или сосудистого хирурга для определения тактики ведения и подбора необходимой терапии. Следует подчеркнуть, что эффективное лечение ХВН возможно при рациональном использовании комплекса мероприятий, включающих компрессионную терапию, местные средства и при необходимости флеботропные препараты, а также при четком осознании пациенткой необходимости следовать рекомендациям врача.