Sovremennye lechebno-diagnosticheskie tekhnologii v detskoy ginekologii

Abstract

Представлена краткая информация о значении сохранения репродуктивного здоровья детей в современных условиях развития России. Изложены возможности использования высокотехнологичных методов диагностики и лечения патологических состояний репродуктивной системы девочек. Отменена необходимость соблюдения принципов централизации наиболее сложных и тяжелых больных в крупных лечебно-диагностических центрах, способных оказать своевременную, высокоточную и дорогостоящую специализированную медицинскую помощь девочкам от 0 до 18 лет. Указана целесообразность выполнения лечебно-диагностических технологий в детском возрасте за счет государственных или региональных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Full Text

Представлена краткая информация о значении сохранения репродуктивного здоровья детей в современных условиях развития России. Изложены возможности использования высокотехнологичных методов диагностики и лечения патологических состояний репродуктивной системы девочек. Отменена необходимость соблюдения принципов централизации наиболее сложных и тяжелых больных в крупных лечебно-диагностических центрах, способных оказать своевременную, высокоточную и дорогостоящую специализированную медицинскую помощь девочкам от 0 до 18 лет. Указана целесообразность выполнения лечебно-диагностических технологий в детском возрасте за счет государственных или региональных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Ключевые слова: репродуктивное здоровье девочки, хирургическое лечение, лапароскопия, МРТ-диагностика, гормональные пробы. Проблема репродуктивного здоровья детей, особенно подростков, вызывает обеспокоенность во всем мире. На Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов, прошедшем в октябре 2004 г. в Чили, было отмечено, что мировое сообщество сегодня имеет наибольшую генерацию молодых людей, известную с момента существования человека. В некоторых странах лица моложе 20 лет составляют около 75% населения. В нашей стране молодежь составляет 32,8% от общей численности населения. Число детей в возрасте от 0 до 18 лет сократилось в последние пять лет на 4,2 млн человек. Депопуляция населения проявляется в сохранении слабого прироста нового поколения детей. Девочки от 0–4 полных лет составили 9,7% от всего детского населения. Доля девочек 15–17 полных лет, которых можно рассматривать ближайшим и наиболее реальным репродуктивным резервом страны, оказалась минимальной как в структуре всего женского населения (4,72%), так и среди женщин потенциально репродуктивного возраста, т.е. 15–49 лет (8,16%). Проблемы репродуктивного здоровья и его охраны в нашей стране прицельно начали изучаться с конца 60-х годов прошлого столетия, когда был организован первый гинекологический детский стационар, в настоящее время функционирующий на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Основываясь на данных официальной статистики и результатах собственных научно-исследовательских изысканий, сотрудники отделения составили математический прогноз заболеваемости у девочек с учетом их возраста. Вычисления свидетельствуют о том, что к 2007 г. заболеваемость девочек сальпингитами и оофоритами увеличится на 30,1%, расстройствами менструаций – на 31,5% у девочек в возрасте моложе 14 лет и на 56,4% – у 15–17-летних подростков. Сохранение неблагоприятных тенденций репродуктивного здоровья свидетельствует о том, что разработка и внедрение современных высоких технологий, обеспечивающих наибольшую эффективность профилактики и лечения нарушений полового развития и гинекологических заболеваний у девочек, приобретают стратегически большое значение. На сегодняшний день в Российской Федерации высокотехнологическая и дорогостоящая помощь девочкам в основном оказывается в учреждениях, расположенных в крупных промышленных центрах страны, что регламентировано ежегодными совместными приказами Минздрава России и РАМН "Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения". Опыт работы специализированных гинекологических стационаров и лечебно-диагностических учреждений республиканского и федерального уровней свидетельствует о том, что использование современных технологий позволяет своевременно диагностировать заболевания и обеспечивать наиболее эффективное восстановительное лечение девочек с выраженными нарушениями полового развития и гинекологическими заболеваниями. На базе отделения реабилитации новорожденных НЦАГиП РАМН с 2003 г. начато производство реконструктивнопластических операций детям, родившимся с угрожаемыми жизни пороками развития. В текущем году коррекция пороков развития органов системы пищеварения успешно осуществлена у 5 новорожденных детей, планируется расширение показаний к реконструктивно-пластическим операциям при пороках развития мочеполовой системы в периоде новорожденности. В отделении детского и юношеского возраста НЦАГиП РАМН и в отделении детской гинекологии Республиканской детской клинической больницы разработаны и продолжают совершенствоваться реконструктивно-пластические операции при пороках развития влагалища и матки, в том числе при пороках половых органов, сопровождающихся нарушением оттока менструальной крови. В этой связи мне бы хотелось подчеркнуть, что подобные операции должны производиться только в специализированных стационарах с использованием лапароскопической ассистенции, которая делает вмешательство более безопасным, облегчает технику выполнения операции, позволяет одновременно выявить и провести хирургическое лечение сопутствующей гинекологической патологии. Адекватно и своевременно выполненные корригирующие операции на органах репродуктивной системы способствуют сохранению и в будущем реализации детородной функции девочек. Вместе с тем хирургические вмешательства, обеспечивающие лишь опорожнение гематокольпоса без восстановления анатомии половых путей, самым негативным образом отражаются на здоровье юных пациенток, могут в дальнейшем привести к бесплодию и значительному снижению качества жизни населения. С внедрением лапароскопической хирургии в практику работы не только акушеров-гинекологов, но и детских хирургов появилась возможность более точной оценки состояния придатков матки у девочек с признаками острого живота и при синдроме хронических тазовых болей. Лапароскопия в последние годы стала стандартом диагностики и коррекции состояния придатков матки у девочек с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, с генетическими аномалиями формирования гонад, с генитальным эндометриозом. Последовательное применение УЗИдиагностики, дополненное при необходимости МРТ, и лапароскопии позволяет произвести дифференцированную оценку структуры яичников и эндоскопическое удаление доброкачественных образований придатков матки диаметром до 10 см с минимальной травмой и кровопотерей. Достижения современной радиоиммунологии дали возможность использовать в комплексе предоперационного обследования девочек с опухолевидными образованиями внутренних половых органов онкомаркеры, что позволило снизить число диагностических ошибок и повторных оперативных вмешательств. Эндоскопическая оценка выраженности последствий перекрута придатков изменила хирургическую тактику в пользу деторсии и восстановления анатомо-функционального состояния половых органов более чем у 80% девочек с объемными образованиями яичников. Возможность максимального сохранения фолликулярного аппарата яичников при оперативном вмешательстве с использованием эндоскопической техники существенно снижает риск последующей задержки полового развития у девочек допубертатного возраста и обменно-эндокринных нарушений вследствие вторичного дефицита эстрогенов у менструирующих девочек. Магнитно-резонансная томография является современным, высокоинформативным безопасным методом исследования, который находит широкое применение в детской гинекологии с целью детального изучения анатомофункционального состояния различных органов репродуктивной системы девочек. Использование МР-контрастных веществ при комбинированных пороках развития мочеполовой системы и объемных образованиях половых органов позволяет получить достоверную информацию об особенностях анатомии и функции мочевых путей у пациенток с данной патологией и провести своевременную профилактику нарушений мочевыделительной функции почек. Использование МРТ головного мозга с МР-контрастированием у девочек, наблюдающихся в НЦАГиП, способствовало существенному улучшению диагностики причин преждевременного полового развития, задержки полового развития и вторичной аменореи центрального генеза, что в комплексе с традиционными методами обследования дало возможность повысить эффективность реабилитации больных. Из ставших традиционными, но сохраняющих свою диагностическую ценность важно отметить гормональное обследование девочек, в том числе на фоне гормональных проб. Гормональные пробы и усовершенствованные алгоритмы гормональной диагностики позволили усовершенствовать концепцию ведения девочек с преждевременным половым развитием и его задержкой. Использование современных дорогостоящих гормональных проб позволило улучшить диагностику неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников, уточнить роль преждевременного пубархе и инсулинорезистентности в формировании поликистозных яичников, оценить значимость ферментных дефектов в развитии семейных случаев гирсутизма и отработать пути их коррекции у девочек с повышенным ростом волос и другими кожными проявлениями гиперандрогении. Доказана целесообразность применения современных монофазных оральных контрацептивов с антиандрогенной активностью и необоснованность хирургической коррекции яичников у девочек с формирующимися поликистозными яичниками. Своевременно начатая направленная терапия позволяет восстановить функцию репродуктивной системы у 65–70% таких пациенток. Из применяемых современных лечебно-диагностических проб популярной в практике детского гинеколога стала разработанная в отделении гинекологии детского и юношеского возраста НЦАГиП РАМН проба с нестероидными противовоспалительными препаратами у девочек с дисменореей. Актуальность разработки пробы объясняется сохранением высокой частоты дисменорей в структуре гинекологических заболеваний у девочек. Проведение пробы с высокоселективными препаратами позволило уточнить функциональные нарушения и органические заболевания половых органов, маской которых явились болезненные менструации, и разработать дифференцированную тактику дальнейшего обследования и лечения девочек с учетом типа реагирования вегетативной нервной системы, выраженности проявлений дисморфизма соединительной ткани и особенностей гормонального статуса. Активно внедряются в практику детского гинеколога новейшие компьютерные технологии. Так, разработана комплексная программа диагностики диэнцефальной дисфункции у девочек с нарушениями менструального цикла, основывающаяся на числовой оценке клинических признаков заболевания. Появление в аптечной сети современных гормональных, утеровазотонических, гомеопатических и антигомотоксических препаратов способствовало пересмотру программы комплексного лечения девочек с маточными кровотечениями пубертатного периода и усовершенствованию методов контроля эффективности применяемого медикаментозного воздействия. Достаточно новым направлением деятельности детских гинекологов стало изучение особенностей формирования молочных желез в норме, при гипоплазии и при дисгормональных заболеваниях. На основании использования УЗИ и МРТ показана информативность и приемлемость этих методов диагностики у девочек с преждевременным половым развитием, задержкой полового развития яичникового генеза, гиперандрогении, гиперпролактинемии на фоне приема заместительной гормональной терапии и современных оральных контрацептивов. Работами последних лет доказана целесообразность лечения девочек с преждевременным половым развитием агонистами гонадотропин-рилизинггормона до достижения ими 8–9-летнего возраста. Эти препараты на сегодняшний день являются самыми патогенетически оправданными. Но из-за высокой стоимости они оказываются в ряду недоступных для большей части девочек с этим заболеванием. Аналогичные материальные проблемы возникают при назначении лечения девочкам с обменно-эндокринными нарушениями вследствие врожденного или приобретенного выпадения функции яичников. Современные технологии лечения подобных больных предполагают длительное, вплоть до среднего возраста менопаузы, использование в целях восстановления и поддержания уровня гормональной насыщенности организма комплекса препаратов, входящих в список дорогостоящих лекарственных средств (гормон роста, натуральные женские половые гормоны, препараты, улучшающие состояние костной ткани, и пр.). Важно принятие решения об обеспечении государственной дотации на покупку препаратов для этих категорий больных аналогично детям, больным сахарным диабетом. Существенную роль в сохранении репродуктивного здоровья девочек играет восстановительная физиотерапия. В настоящее время существует разработанная в НГЦАГиП РАМН программа дифференцированного физиотерапевтического воздействия при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов и вульвовагинитах, при маточных кровотечениях пубертатного периода, при нарушениях менструального цикла центрального генеза, а также у девочек, перенесших оперативные вмешательства на половых органах и медицинский аборт. Возрастающее число беременностей, абортов и родов у подростков потребовало разработки принципов высокотехнологичной и адекватной медицинской помощи этому контингенту женского населения. В России в настоящее время разработаны и апробированы программы, входящие в международные проекты реабилитации молодых женщин, в том числе подростков, после первого и повторных абортов. Доказана высокая эффективность применения физиотерапии и современных средств гормональной контрацепции сразу после аборта в течение 6 мес в целях профилактики ранних постабортных осложнений, нормализации функции репродуктивной системы, сохранения репродуктивного потенциала и планирования семьи. Принципами современной физиотерапии девочек с отклонениями репродуктивного здоровья являются раннее начало, интенсификация и варьирование монофакторного воздействия, функциональный динамический контроль для выявления побочных реакций и коррекции лечения, что позволяет сократить курс полноценного лечения до 3–10 дней. Однако следует отметить, что на сегодняшний день возможности физиотерапевтической службы и постабортной гормональной реабилитации детские гинекологи многих административных территорий используют недостаточно. Новым направлением лечебного воздействия в детской гинекологии является использование гравитационной хирургии крови у больных старше 12 лет с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, в том числе на фоне хронических тазовых болей, рецидивирующих маточных кровотечений, дисменореи. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и приемлемости плазмафереза и гемосорбции у девочек с подобными гинекологическими заболеваниями. Несмотря на достигнутые в развитии детской гинекологии успехи, следует отметить, что в большинстве городов России высокоинформативные технологии, в том числе анализ гормонального и иммунного статуса, молекулярно-генетическое обследование, диагностика ИППП, магнитно-резонансная томография, эндоскопия, гравитационная хирургия крови, продолжают оставаться в перечне платных услуг. Недостаточное бюджетное финансирование службы тормозит повсеместное внедрение разработанных и уже усовершенствованных стандартов оказания специализированной гинекологической помощи девочкам, в том числе с использованием высокоэффективных (дорогостоящих) технологий. Оценивая проблему использования высокоточных технологий, нельзя не остановиться на том, что кажется простым и обыденным. Проведенная выборочная проверка оснащения кабинетов детских и подростковых гинекологов выявила отсутствие или недопустимо низкую укомплектованность детскими влагалищными зеркалами, отсутствие вагиноскопов, приспособлений для забора материала для диагностики ИППП, аптечек первой помощи и ВИЧаптечек. Количество детских гинекологов в целом по России в 3 раза меньше норматива, установленного приказом № 154 МЗ РФ от 16 октября 2001 г. Ситуация обостряется попыткой в ряде субъектов РФ ликвидировать стационарные койки для девочек с гинекологическими заболеваниями в детских стационарах из-за отсутствия регламентирующих документов о количестве больных, которые должны обслуживаться одним гинекологом. Изменить ситуацию возможно, но для этого необходим пересмотр модели финансирования специализированной медицинской помощи с учетом государственной гарантии и конкретного вклада территориальных и окружных бюджетных средств и средств ОМС. Реальным вкладом в развитие и совершенствование службы со стороны научно-исследовательских и учебных учреждений, несомненно, является не только координация научных исследований по детской гинекологии, но и целенаправленная подготовка и переподготовка детских гинекологов, профессионально готовых к использованию последних достижений медицинской науки и практики.