Giperaktivnyy mochevoy puzyr': na perekrestke urologii i ginekologii

Full Text

Отношение к синдрому гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) в последние годы претерпевало значительные изменения. Понятие ГМП изначально формировалось как устойчивая совокупность симптомов (поллакиурия, императивные позывы и часто императивное недержание мочи), имеющая уродинамическое обоснование, регистрируемые при цистометрии наполнения непроизвольные (ранее – "нестабильные") сокращения детрузора [1, 3]. Уродинамические изменения при ГМП были поводом для длительных дискуссий. Обсуждался вопрос о необходимости цистометрии для подтверждения ГМП, о том, какие именно непроизвольные сокращения считать значимыми и как обосновывать ГМП, если не удается зарегистрировать сокращений детрузора. В зависимости от отсутствия или наличия непроизвольных подъемов детрузорного давления, гиперактивность считали "сенсорной" или "моторной". В свою очередь, технический уровень и состояние оборудования, квалификация специалистов и методика проведения в большой степени оказывают влияние на качество результатов уродинамического исследования. Однако результаты цистометрии не оказывали влияния на выбор метода лечения. Основанием для проведения лечебных мероприятий служило наличие клинических признаков ГМП – поллакиурии и императивности. Таким образом, уродинамические исследования ушли на второй план и стали применяться только при наличии сложных комбинированных расстройств мочеиспускания или когда первичная терапия была неэффективной. В настоящий момент синдром ГМП считается описательным, что позволяет врачам разных специальностей действовать в одном терминологическом поле. Уродинамическое подтверждение гиперактивности перестало быть необходимым, дифференцировка моторность–ургентность отменена, а понятие "нестабильность" стало почти архаизмом. "Синдром, представленный симптомами императивности с или без императивного недержания мочи, обычно в сочетании с учащением мочеиспускания и ноктурией, при доказанном отсутствии инфекции и других явных патологических состояний" – таково современное определение ГМП [2]. Известно, что ГМП может наблюдаться у всех без исключения пациентов – у мужчин, женщин, детей, лиц пожилого возраста. У детей частым проявлением гиперактивности является энурез. Наличие симптомов ГМП в детском возрасте связано, как правило, с незрелостью рефлекса мочеиспускания или аномалиями развития нервной системы. При рассмотрении вопросов патогенеза ГМП у мужчин внимание акцентируется на неврологических заболеваниях и влиянии состояния предстательной железы на функцию детрузора. В этом случае многие считают детрузор "невинной жертвой" предстательной железы и проводят терапию с учетом этого влияния [8]. У пожилых пациентов возникает фактор так называемой полифармакотерапии, когда пациент по разным показаниям принимает сразу несколько препаратов, многие из которых тем или иным образом влияют на функцию мочевого пузыря. ГМП у женщин, на первый взгляд, кажется довольно простой и понятной проблемой. Однако и здесь существуют "подводные камни". Нельзя не учитывать возможные нейрогенные факторы. Недержание мочи чаще является смешанным явлением, когда не только гиперактивность, но и недостаточность функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря составляют суть расстройства мочеиспускания. Не всегда ясна роль гормональных изменений и пролапса половых органов при ГМП. Тем не менее обращаемость по проблеме ГМП по-прежнему возрастает. В последние годы, когда началась активная работа по созданию "Стандартов медицинской помощи", ГМП как одно из самых частых расстройств мочеиспускания вошел в их перечень. Этот факт вызвал новую волну интереса к синдрому ГМП, потребовалось клиническое обобщение подходов к диагностике и лечению, а также уточнение терминологии. Во-первых, в используемой на данный момент Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) синдром ГМП отсутствует. При наличии клинической картины ГМП без недержания мочи (так называемый "сухой" ГПМ) применяют шифр N31,9 – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, а ГМП с недержанием мочи ("мокрый" ГМП), как правило, обозначается шифром N39,3 – непроизвольное мочеиспускание. Это вызывает некоторые клинические разночтения, поэтому многие специалисты высказывают пожелания внести нозологию ГМП как самостоятельную при следующем пересмотре МКБ. Во-вторых, клиническую неопределенность внесло появление нового заимствованного термина ноктурия. Классическая отечественная пропедевтика для обозначения ночных мочеиспусканий предлагает термины: ночная поллакиурия (увеличение количества мочеиспусканий в ночное время) и никтурия (смещение диуреза в сторону ночных часов). Новый термин "ноктурия" не является синонимом уже имеющихся, а лишь универсально обозначает наличие ночных мочеиспусканий вне зависимости от их причины [9]. Заключительный вопрос, вызвавший дискуссию в отношении ГМП, касался раздельной оценки симптомов. Очевидно, что при лечении ГМП выраженность отдельных симптомов неравномерно снижается. Оставалось понять, какой из симптомов является самым негативным, т. е. тем, который в большей мере снижает качество жизни пациентов. Для оценки симптомов ГМП предлагались разные варианты шкал и опросников. Инструментом измерения симптоматики служила известная и широко применяемая в урологии шкала I-PSS (в модификации "W" – для женщин), не получившая распространения [4]. Предложены и сложные композиционные шкалы оценки симптомов ГМП (The Overactive Bladder – Symptom Composite Score; OAB-SCS), где каждое мочеиспускание и эпизод императивного недержания мочи оцениваются по 5-балльной системе. Подсчет ведется путем арифметического сложения баллов в течение 7 дней. Ограничения в применении данной шкалы заключались в ее недифференцированном подходе к симптомам поллакиурии и императивности, которые учитываются совместно, и сложностях в заполнении такого дневника пациентом [10]. Менее сложной оказалась шкала, предложенная Y.Homma в 2003 г. Она состоит из 4 вопросов, каждый из которых оценивается от 0 до 4 баллов [7]. Для упрощения оценки симптомов была предложена шкала, оценивающая императивность/ургентность. Необходимость выделения этого симптома основывается на его ведущей роли в патогенезе синдрома и резко негативном влиянии на качество жизни. К тому же выраженность поллакиурии можно оценить по дневнику регистрации мочеиспусканий, а ее повторная оценка в усложненных шкалах является дублированием. Итак, шкала изолированной оценки ургентности стала ведущей. Она получила название IUSS – Indevus Urgency Severity Scale [5, 6]. Согласно шкале ургентность оценивается как "отсутствие" (0 баллов), "легкая степень" (1 балл; пациент может легко переносить возникший императивный позыв, не прерывая своих занятий), "средняя степень" (2 балла; возникшая императивность причиняет дискомфорт и заставляет быстрее завершить начатое занятие, чтобы посетить туалет), "тяжелая степень" (3 балла; императивность причиняет выраженный дискомфорт и заставляет немедленно прекратить начатое занятие, чтобы посетить туалет). Та же градация ургентности используется в шкале PPUS (Patient Perception of Urgency Scale). В процессе создания "Стандартов медицинской помощи" на повестке дня остается вопрос о целесообразности клинического разделения ГМП на "мокрый" и "сухой", т.е. по признаку наличия или отсутствия недержания мочи. Однозначного мнения не сформировано, обсуждение продолжается и в него вовлечены урологи, гинекологи, неврологи, педиатры, особенно те, круг клинических интересов которых приходится на стык специальностей. Так, в медицинском обиходе укоренились понятия "урогинеколог" и "нейроуролог". Пытаясь разобраться в сути синдрома ГМП и разграничить потоки пациентов специалисты выделяются следующие вопросы: 1. Кто должен ставить диагноз ГМП? 2. Каков алгоритм первоначального обследования? 3. В каких случаях можно быстро приступить к лечению, а когда необходима консультация парапрофильного специалиста? 4. Насколько необходима оценка состояния тазового дна? 5. Какие дополнительные нарушения уродинамики при ГМП могут возникать? 6. Какой специалист должен взять на себя диагностику и лечение ГМП у пациентов молодого возраста без сопутствующих нарушений, а какой – у пожилых пациентов? Предлагаемый алгоритм является унифицированным и снимает многие вопросы. При его соблюдении возможность диагностических ошибок минимальна, а выбор верного направления обследования и эффективного метода лечения оптимален. Таким образом, вне зависимости от того, чей кабинет посетила женщина – уролога, невролога или гинеколога, – ей будет оказана квалифицированная первичная помощь. Лишь некоторую часть пациенток с неясной клинической картиной или осложняющими факторами потребуется направить в высокотехнологичные медицинские учреждения, где тактика лечения определится только после длительного и детального обследования. Алгоритм построен на основании постулата, что ГМП является диагнозом "исключения" (см. рисунок). Это полностью соответствует клинической сути ГМП, которая отражена в представленном нами его определении. Симптомы учащенного мочеиспускания, резкие позывы и недержание мочи наблюдаются при многих заболеваниях, которые важно заподозрить и учесть. Многие из таких заболеваний являются жизнеугрожающими и требуют незамедлительного лечения. Многие заболевания менее опасны, но также не позволяют поставить диагноз ГМП, и пациент будет рассматриваться в другом разделе "Стандартов медицинской помощи" (например, "Инфекция мочевыводящих путей", или "Нейрогенный мочевой пузырь"). По этапам первичной диагностики выделяются 5 "групп признаков исключения". К первой группе относятся жалобы. При наличии жалоб на примесь крови в моче, боли или нарушения чувствительности в области промежности и бедер пациентка исключается из алгоритма ГМП и направляется, соответственно, к урологу, онкологу или неврологу. Нельзя забывать и о необходимости документального подтверждения наличия поллакиурии. Таким подтверждением служит дневник регистрации мочеиспусканий, который является обязательным элементом диагностики ГМП. Подсчет объема выделенной за 1 сут мочи позволяет исключить полиурию (>3000 мл), которая не характерна для ГМП. Заполнение дневника и опросников относятся к этапу – оценке жалоб. Вторая группа признаков исключения определяется на основании анамнеза заболевания. Если жалобы связаны с перенесенным оперативным вмешательством, лучевой терапией или травмой, постановку диагноза ГМП следует отложить и во взаимодействии с профильным врачом провести полное клиническое обследование, включая специализированное (рентгеноурологическое, компьютерное и т.п.). Третья группа признаков исключения относится к моменту сбора анамнеза жизни. Обращают на себя внимание пациентки с пороками развития мочеполовой системы, тяжелыми хроническими, в том числе неврологическими, заболеваниями. Эта группа пациентов неоднозначна в отношении ГМП, так как расстройства мочеиспускания часто являются комбинированными, приводят к нарушению функции верхних мочевых путей, требуют комплексного лечения с учетом определения сохранности мочевыводящих путей, периферических нервов и детрузорно-сфинктерной координации. При выявлении нарушений диагноз ГМП не правомочен, а выбор лечебной тактики сложен и основывается на данных комбинированного уродинамического, рентгеноурологического, нейрофизиологического и радиоизотопного обследований. Четвертая группа признаков исключения наиболее разнообразна. К ним относятся мочевые свищи (т.е. экстрауретральное недержание мочи), недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи) и инфравезикальная обструкция (ИВО). Эти признаки выявляются при осмотре, кашлевых пробах, калибровке уретры и ультразвуковом исследовании (УЗИ) мочевого пузыря с определением остаточной мочи. Кашлевая проба должна выполняться при среднем наполнении мочевого пузыря или силе позыва, соответствующего "нормальному". Для упрощения принято правило проведения кашлевой пробы при наполнении около 200 мл. При переполненном мочевом пузыре кашлевая проба может быть ложноположительной. Положительная проба при условии соблюдения методологии ее выполнения считается признаком в пользу недержания мочи при напряжении. Осмотр и калибровка уретры выполняются с целью исключения механической ИВО. У женщин, как и у мужчин, возможна функциональная ИВО, связанная со спазмом шейки мочевого пузыря, мышц тазового дна или нарушением детрузорно-сфинктерной координации. Клиническими признаками ИВО являются ослабление струи мочи, мочеиспускание с натуживанием, наличие остаточной мочи. Убедительно заподозрить обструкцию можно по результатам уродинамического обследования. В рутинной практике урологи руководствуются данными урофлоуметрии с определением остаточной мочи. При отсутствии урофлоуметра предлагается детально расспросить пациентку о том, как она мочится, приходится ли натуживаться или выдавливать мочу, нет ли ослабления струи, прерывистого мочеиспускания, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря. Полезно проведение УЗИ мочевого пузыря после мочеиспускания. Выявление ИВО и симптомов ГМП не позволяет провести лечение по стандарту ГМП. Улучшение функции наполнения мочевого пузыря и ликвидация симптомов ГМП в данном случае невозможны без восстановления адекватного опорожнения. Заключительная, пятая, группа признаков исключения выявляется на основе лабораторной диагностики. Наличие лейкоцитурии, по данным общего анализа мочи, свидетельствует в пользу инфекции мочевыводящих путей, лечение которой проводится с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам, по данным посева мочи и антибиотикограммы. Наличие микрогематурии или выраженной протеинурии также является показанием к специальному обследованию у уролога. В итоге пациенты, у которых не обнаружилось критериев исключения из алгоритма ГМП, могут начать первичную терапию. На первый взгляд, описание данного алгоритма с комментариями кажется довольно сложным. Изображение в виде схемы более доступно для восприятия. В практическом применении алгоритм удобен, а его систематическое применение приводит к быстрой выработке навыков обследования пациентов данной группы. Такое обследование, как правило, не растянуто во времени и позволяет уложиться в 1–2 визита к врачу. По нашему опыту, сложные случаи составляют около 1/2 всех обращений. Таким образом, как минимум у 50% обратившихся с жалобами на учащение мочеиспускания и императивные позывы не обнаружатся осложняющие факторы. Такие пациенты смогут быстро начать лечение. Первичная терапия ГМП включает несколько позиций: изменение образа жизни (отказ от острой пищи, кофеинсодержащих продуктов, чрезмерного употребления жидкости); тренировка мочевого пузыря; биологическая обратная связь (если таковая доступна); физиолечение; медикаментозная терапия (антимускариновые препараты). Заместительная гормональная терапия при ГМП считается дополнительным видом лечения и применяется по строгим показаниям. Современные лекарственные средства группы селективных антагонистов мускариновых рецепторов, сокращенно называемых антимускариновыми, обладают высокой эффективностью в отношении симптомов ГМП, возможно их совместное применение с другими видами первичной терапии. В большинстве случаев достигается выраженный клинический эффект и улучшение качества жизни пациентов. Решение о том, какова должна быть длительность терапии, остается за врачом и, возможно, станет темой дальнейшего обсуждения.

About the authors

V V Romikh

References

Supplementary files