Khronicheskaya venoznaya nedostatochnost' u beremennykh: faktory riska, diagnostika i lechenie

Full Text

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей относится к наиболее распространенным заболеваниям сосудистой системы у женщин, причем у 50–96% из них ХВН впервые возникает во время беременности (В.С.Савельев и соавт., 2001; В.И.Кулаков и соавт., 1982). При этом до 10% увеличивается частота тромбоэмболических осложнений, которые до настоящего времени остаются одной из основных причин материнской смертности в развитых странах [1, 2]. Повышенный риск развития нарушений венозного оттока при беременности обусловлен несколькими основными причинами. Сдавление сосудов беременной маткой сопровождается постепенным увеличением давления в бассейне нижней полой вены, что ведет к дилатации вен, относительной несостоятельности клапанов, связанной с одновременным снижением венозного тонуса и повышением кровенаполнения вен (при беременности объем циркулирующей крови увеличивается на 20–30%). Гипертензия в поверхностной и глубокой венозных системах нижних конечностей приводит к выраженным изменениям на уровне микроциркуляции. Повышение проницаемости капилляров в совокупности с высоким внутрикапиллярным давлением способствует выходу в ткани воды, электролитов, форменных элементов крови, белков плазмы, в частности фибриногена. Полимеризация фибриногена в фибрин вне сосудистого русла приводит к образованию фибриновых "манжеток" вокруг микрососудов, значительно затрудняющих транскапиллярный обмен [3]. Вторично на фоне ХВН изменяется и артериальный кровоток в нижних конечностях, открываются артериоловенулярные анастомозы, сброс крови в венозное русло осуществляется по более короткому пути, снижается эффективность нутритивного кровотока. Увеличивающееся сопротивление в венозном отделе капиллярного русла приводит к преобладанию процессов фильтрации, повышая тем самым нагрузку на лимфатические капилляры, компенсаторные возможности которых небезграничны. В условиях нарастающей венозной гипертензии происходит срыв компенсации, паравазальные ткани пропитываются белками плазмы, лейкоцитами. Миграция лейкоцитов во внесосудистое пространство с их активацией, сопровождающейся выработкой провоспалительных цитокинов, ведет к развитию асептического воспаления и является одной из основных причин сенсибилизации, развития дерматитов и возникновения трофических язв. Локальная воспалительная реакция вызывает развитие склерозирующего лимфангита. Лимфатические сосуды теряют способность к ритмическому сокращению и превращаются в неподвижные трубки, проницаемость их стенок увеличивается, что приводит к еще большему пропитыванию окружающих тканей белками и развитию фиброза. Со временем отек приобретает стойкий характер и может закончиться веногенной слоновостью [4]. Во время беременности изменяется гормональный фон: концентрация эстриола увеличивается почти в 60 раз (с 1,3 нмоль/л на 6-й неделе беременности до 74 нмоль/л на 37–38-й неделях). Эстрогены увеличивают в печени синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X), снижают содержание антитромбина III, чем обусловлено их прокоагулянтное действие. Увеличивается концентрация прогестерона. Действие прогестерона на венозное русло приводит к стимуляции дегенеративнодистрофических изменений коллагеновых и эластических волокон, в результате снижается тонус стенки вен и расширяется их просвет, что усугубляет развитие артериоловенулярного шунтирования. В конце III периода родов, при отделении плаценты, происходит выброс в кровь тканевого тромбопластина. Активация системы коагуляции на фоне ХВН значительно повышает риск развития тромбоэмболических осложнений. Изучению патологии системы гемостаза при ХВН и беременности в последние годы уделяется особое внимание. При скрининговых обследованиях беременных с заболеваниями вен чаще, чем в популяции в целом, выявляются врожденные аномалии системы гемостаза, связанные с генетическими дефектами гена метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), мутацией G20210А в гене протромбина, мутацией фактора V (Leiden), дефицитом протеинов C, S, антитромбина III, антифосфолипидным синдромом. Эти изменения на фоне беременности и родов и при отсутствии адекватной коррекции могут явиться причиной серьезных осложнений [1, 2, 5–8]. Обследование беременной с ХВН начинается со сбора анамнеза, что позволяет выявить не только наследственную предрасположенность, но и другие факторы риска. Характерны жалобы на боли, тяжесть в ногах, усиливающуюся к вечеру, ночные судороги икроножных мышц, отеки. При осмотре можно выявить варикозно-расширенные вены, оценить характер отеков, наличие трофических изменений кожи. Для подтверждения диагноза используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока. Необходимо исследовать проходимость вен обеих нижних конечностей, а также вены таза (по возможности) в связи с высоким риском тромбозов и тромбоэмболических осложнений у этой категории пациентов. На поздних сроках беременности диагностика значительно усложняется из-за того, что беременная матка экранирует тазовые вены, а в горизонтальном положении почти полностью их сдавливает. Дуплексное ангиосканирование рекомендуется выполнять не менее 3 раз во время беременности и через 1 мес после родов. Лабораторная диагностика используется для выявления патологии системы гемостаза (сюда входит развернутая коагулограмма, определение гомоцистеина, МТГФР, мутации G20210А в гене протромбина, протеинов C, S, антитромбина III, антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, фактора VIII, фактора V (Leiden). D-димер определяют для выявления скрытого тромбоза, тромбоэмболии, ДВС-синдрома. Исследование проводят не реже 1 раза в триместр, на 1 и 6-е сутки после родов. Однако следует помнить, что после перенесенного тромбоза уровень D-димера остается повышенным еще несколько месяцев. При отсутствии показаний для срочного хирургического вмешательства во время беременности и в течение первого года после родов применяются консервативные методы лечения ХВН. Эти методы включают режим, диету, лечебную физкультуру, флеботоники, флебопротекторы, антиагреганты и антикоагулянты (по показаниям), применение эластической компрессии, физиотерапии и наружных средств. Для всех беременных с ХВН рекомендуется режим с ограничением статических нагрузок (длительного сидения или стояния), пешеходные прогулки в спокойном темпе, плавание, лечебная физкультура. Категорически запрещается ношение обуви на высоких каблуках. Диета с ограничением соли и жидкости, ношение компрессионного трикотажа. Оптимальным вариантом трикотажа для пациенток в первой половине беременности являются чулки. На поздних сроках предпочтительнее применять специальные эластические колготы для беременных. Их лечебный эффект может быть усилен использованием специальных латексных подушечек, которые укладывают в проекции тазовых ямок. В особых ситуациях (жаркое время года, выражена коническая форма бедра) допустимо использовать компрессионные гольфы [9]. Необходимый пациентке класс компрессии назначают в зависимости от конкретной клинической картины. При ХВН это II–III класс компрессии. При возникновении сложностей с надеванием компрессионного трикотажа можно использовать вспомогательное устройство mediven ® Butler. Медицинский трикотаж надевают утром, с началом повседневной бытовой или рабочей активности. Окончание ношения трикотажа должно быть связано с прекращением ортостатических нагрузок, обычно вечером. Эффективность использования эластической компрессии подтверждается во многих клинических исследованиях (J.Barwel 2004; M.Gohel, 2005) К сожалению, не все женщины могут приобретать компрессионный трикотаж по существующим ценам. Эластическое бинтование не заменяет компрессионный трикотаж, так как часто бинты накладываются неправильно, что лишь ускоряет прогрессирование заболевания. Применение флеботоников возможно уже со II триместра беременности и при регулярном приеме достаточно эффективно. Диосмин оказывает венотоническое, лимфотоническое, ангиопротективное действия. За счет стабилизации сосудистой стенки снижает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию и лимфодренаж. У беременных с высоким риском развития тромботических осложнений (тромбозы и тромбоэмболии у родственников, невынашивание беременности в анамнезе, повторяющиеся тромбозы, тромбофлебиты, выявленные тромбофилии) необходимо назначение антитромботической терапии. Антиагреганты при беременности могут применяться только по строгим показаниям. Ацетилсалициловая кислота противопоказана в I и III триместрах беременности и в период лактации. Во втором триместре беременности возможен его прием только по строгим показаниям. Назначение Варфарина противопоказано во время беременности из-за высокого риска развития тератогенных эффектов. Сулодексид оказывает антитромботическое, профибринолитическое, антикоагулянтное и вазопротективное действие; противопоказан в I триместре беременности. Нефракционированный гепарин (НФГ) – прямой антикоагулянт, связывается с антитромбином III, инактивирует факторы IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, плазмин и калликреин. Не противопоказан, не проникает через плаценту и в материнское молоко. При длительном применении может вызывать развитие остеопороза и тромбоцитопению. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (надропарин, дальтепарин, эноксапарин) связываются с антитромбином III, инактивируют преимущественно фактор Xа. Применение их у беременных из группы высокого риска развития тромботических осложнений предпочтительнее, чем НФГ, из-за большей безопасности, эффективности и меньшей частоты развития побочных эффектов. У беременных с гипергомоцистеинемией терапия антикоагулянтами должна быть дополнена назначением препаратов фолиевой кислоты на протяжении всей беременности. Во время беременности, когда системное назначение любого препарата должно быть особенно тщательно обоснованно и взвешенно, местная терапия приобретает особое значение. Топические лекарственные средства, применяемые при заболеваниях вен, можно разделить на несколько групп, в зависимости от основного действующего вещества. Наружные формы на основе гепарина выпускаются в форме мазей и гелей и различаются по концентрации действующего вещества (МЕ/г), глубине его проникновения и используются для профилактики и лечения варикотромбофлебита. При беременности эти препараты показаны всем женщинам с наличием симптомов венозного застоя. Наружные формы, содержащие веноактивные препараты, такие как Троксевазингель, Венорутон, могут быть рекомендованы к применению у беременных начиная со II триместра при непереносимости наружных форм гепарина. Комбинированные препараты, такие как Гепатромбин – препарат с антитромботическим, противовоспалительным, противоотечным действиями, улучшающий регенерацию тканей. Гепатромбин включает в себя 3 компонента: гепарин (300 ЕД в 1 г и 500 ЕД в 1 г) – антикоагулянт прямого действия, при местном применении препятствует образованию тромбов, обладает противоотечным и противовоспалительным действиями, улучшaет местный кровоток; аллантоин – окaзывaет противовоспалительное действие, стимулирует процессы обмена веществ в тканях и способствует пролиферации клеток; декспантенол – улучшaет всасывaние гепарина, стимулирует грануляцию и эпителизацию тканей; входящие в состав прочих ингредиентов геля эфирные масла оказывают антисептическое и анальгезирующее действие. Гепатромбин наносят на пораженные участки 1–3 раза в сутки. Препарат не оказывает системного действия и не противопоказан во время беременности. Также к комбинированным препаратам относятся Венолайфгель, содержащий гепарин, декспантенол и троксерутин, что обеспечивает антикоагулянтный, ангиопротективный эффекты и активирует процессы регенерации. Кремы и гели, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как Диклофенак, Кетопрофен, Фастумгель и другие, могут применяться у беременных короткими курсами в остром периоде тромбофлебита поверхностных вен в сочетании с наружными препаратами на основе гепарина. Топические кортикостероиды могут применяться при беременности для купирования явлений дерматита. Предпочтение следует отдавать негалогенизированным препаратам, таким, как мометазон или гидрокортизона бутират в форме крема. В заключение необходимо подчеркнуть, что сегодня в арсенале врача имеется достаточно средств для диагностики, лечения и профилактики ХВН во время беременности. Их применение позволяет снизить частоту тромбоэмболических осложнений, остановить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни пациенток.

About the authors

Yu M Stoyko

A V Zamyatina

References

Supplementary files