Osobennosti vedeniya beremennykh pri platsentarnoy nedostatochnosti i infektsii

Abstract

Многочисленные исследования показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, а одной из основных причин ее развития является плацентарная недостаточность (ПН), имеющая многофакторную природу. В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово- и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного.Разработанная акушерская тактика, включающая в себя рациональную подготовку и планирование беременности, раннюю профилактику, своевременную диагностику, патогенетически обоснованную терапию ПН при бактериальной и/или вирусной инфекции, позволяет снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений.

Full Text

Многочисленные исследования показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде, а одной из основных причин ее развития является плацентарная недостаточность (ПН), имеющая многофакторную природу. В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово- и/или маточно-плацентарном комплексах с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного (Н.В.Орджоникидзе, 1994; K.Wolfsdorf, 1996; A.Ahmed, M.Kilby, 1997; В.Л.Тютюнник, 2002). Единой классификации ПН не существует. В 1986 г. M.Vogel предложил классификацию ПН с подразделением ее на латентную плацентарную дисфункцию, манифестную и хроническую недостаточность. Причем каждая из них может быть минимальной, средней или выраженной степени тяжести. На основе морфологических изменений в плаценте В.Е.Радзинский (1998 г.), И.С.Сидорова и И.О.Макаров (2000 г.), В.И.Кулаков и соавт. (2004 г.) выделяют: • компенсированную, • субкомпенсированную, • декомпенсированную, • критическую формы хронической ПН. В зависимости от площади поражения плаценты М.В.Федорова, Е.П.Калашникова (1986 г.) и Н.Wallenburg (1990 г.) различают: • относительную, • абсолютную ПН. В зависимости от того, в каких структурных единицах плаценты возникают патологические процессы, Г.М.Савельева и соавт. (1991 г.) выделяют 3 основные патогенетические формы ПН: • гемодинамическую, • плацентарно-мембранную, • клеточно-паренхиматозную. А.П.Милованов и соавт. (1995 г.) различают 6 патогенетических форм хронической ПН. Они характеризуются: • недостаточностью инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа; • реологическими нарушениями; • патологической незрелостью ворсин; • нарушением перфузии ворсин; • патологией плацентарного барьера; • эндокринной дисфункцией. Частота ПН колеблется в широких пределах, и генез ее обусловлен различными причинами. Достаточно высокой (50–60%) является частота хронической ПН у пациенток с вирусной и/или бактериальной инфекцией. По данным Г.М.Савельевой и соавт. (1991 г.), частота хронической ПН у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы составляет 34,4%, с анемией – 32,2%, с сердечно-сосудистыми заболеваниями – 37,2–45%, с эндокринной патологией – 24%. Привычное невынашивание осложняется ПН в 47,6–77,3% наблюдений (В.М.Сидельникова, 2002). При гестозе данный синдром развивается в 48,4–54,6% случаев (Л.Е.Мурашко, 1996, 2000). В исследованиях В.Л.Тютюнника (2002 г.) установлено, что у женщин с обострением инфекционных заболеваний при беременности частота развития хронической ПН составляет 55,2%. Диагностика хронической ПН должна быть своевременной и комплексной. Важное значение имеет тщательный и правильный сбор анамнеза. Обращают внимание на возраст женщины и ее супруга (партнера), их конституциональные данные, условия жизни и работы, наличие у них вредных привычек и профессиональных вредностей, особенности образа жизни. Особое значение имеет наличие инфекций (в том числе передаваемых половым путем), гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, хирургических вмешательств. Необходимой является информация о менструальной и генеративной функциях женщины, количестве предыдущих беременностей и родов, особенностях их течения, состоянии плодов и новорожденных. Изучают период, на фоне которого наступила данная беременность (наличие острой или рецидива хронической инфекций, прием лекарственных препаратов, влияние профессиональных вредностей и др.). Обращают внимание на жалобы беременной: боли внизу живота, увеличение тонуса матки, изменение двигательной активности плода, кровяные или другие выделения из половых путей, их запах, цвет и количество. Постановка диагноза хронической ПН инфекционного генеза включает выделение беременных группы риска развития данного синдрома и их комплексное обследование. Помимо тщательного сбора анамнеза проводят объективные исследования, которые условно можно разделить на 2 группы: прямые, позволяющие судить о степени и характере изменений в самой плаценте, и косвенные, представляющие способы диагностики внутриутробного состояния плода. К прямым методам относятся: • анализы метаболической и гормональной функций фетоплацентарного комплекса, • ультразвуковое (УЗ) исследование, • допплерометрия кровотоков в сосудах системы мать–плацента–плод, • магнитно-резонансная томография, • морфологическая диагностика ПН. В I и II триместрах беременности информативными являются результаты гормональных исследований (содержание в сыворотке крови хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, эстриола, кортизола). Для диагностики хронической ПН предложено также определение уровня специфических белков беременности [трофобластического b-гликопротеина (ТБГ), плацентоспецифического a1-микроглобулина (ПАМГ), a2-микроглобулина фертильности (АМГФ)]. Оценка нарушений метаболизма, патологических изменений кислотно-основного состояния (КОС), продуктов свободнорадикальных реакций, активности ферментов – аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), a-гидрооксибутиратдегидрогеназы (a-ГБДГ), креатинфосфокиназы (КФК), глутаминтранспептидазы (ГТП) – позволяет диагностировать хроническую ПН на доклиническом этапе. К наиболее современным методам оценки состояния плаценты, позволяющим прогнозировать развитие ПН, относится определение: • уровней щелочной фосфатазы (ЩФ), • плацентарной щелочной фосфатазы (ПЩФ) и коэффициента их соотношения (ПЩФ/ЩФ), • ангиогенных факторов роста – сосудисто-эндотелиального (СЭФР) и его рецепторов фактора роста плаценты (ФРП). К косвенным методам диагностики хронической ПН относят методы, отражающие размеры и состояние плода (синдром задержки его развития, гипоксия). Они включают как рутинные способы (динамическое измерение высоты стояния дна матки, окружности живота, массы тела беременной, особенно в промежутке между 28 и 32-й неделями, и сравнение их с нормативными показателями), так и современные (УЗ-биометрия с определением бипариетального размера головки, окружностей грудной клетки и живота, длины плечевой и бедренной костей, центра окостенения дистального эпифиза бедренной кости). Именно определение УЗ-параметров плода в динамике позволяет диагностировать синдром задержки его развития с уточнением формы и степени тяжести данного синдрома. Достоверным его признаком является несоответствие (на 2 нед и более) величины бипариетального размера головки плода гестационному сроку, а также взаимоотношений между размерами головы, живота и бедра. Большинство исследователей указывают на 3 степени синдрома задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода: отставание УЗ-параметров плода от предполагаемого срока беременности на 1–2 нед, на 3–4 нед и на срок 4 нед и более. Анализ данных кардиотокографии (КТГ) – синхронной записи сердечных сокращений плода и сократительной активности матки – позволяет проводить объективную оценку степени тяжести внутриутробной гипоксии плода, решать вопрос о возможностях пролонгирования беременности, методах и сроках родоразрешения. Перспективным в оценке функционального состояния плода после 28 нед беременности является определение биофизического профиля плода (M.Vintzileos и соавт., 1983; И.С.Сидорова, И.О.Макаров, 1992). Последний, в модификации Л.Г.Сичинава и соавт. (1994 г.), включает характеристику нестрессового теста, дыхательных движений плода, его двигательной активности и тонуса, объема околоплодных вод, степени зрелости плаценты, т.е. представляет совокупность острых и хронических маркеров гипоксии плода. Каждый из этих показателей имеет оценку от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка биофизического профиля плода 10–12 баллов считается нормальной, 8–9 баллов – удовлетворительной, 6–7 баллов – сомнительной, 5 баллов и ниже – патологической. Достоверную информацию о жизнедеятельности плода (особенно при инфекционных заболеваниях), а также подтверждение наличия внутриутробной инфекции можно получить при исследовании крови плода, взятой методом кордоцентеза (пункция сосудов пуповины под контролем УЗ-сканирования). Установление антигена должно сочетаться с определением специфических иммуноглобулинов классов G ("анамнестических") и M ("острых"). Однако инвазивные методы исследования у пациенток с инфекцией применяются редко, в основном из-за очень высокого риска преждевременного прерывания беременности. Значение имеет также и биохимическое исследование околоплодных вод, так как показатели КОС, содержания газов, a-фетопротеина, продуктов метаболизма (глюкоза, креатинин, мочевина, электролиты, ферменты) коррелируют с состоянием плода. Морфологические методы исследования плаценты включают данные микроскопии и морфометрии, результаты ее гистологического и гистохимического исследований. Необходимо отметить, что заключительный диагноз ПН ставится после морфологического исследования последа и клинико-лабораторного обследования новорожденного. Профилактика и терапия ПН должны начинаться с воздействия на причины, вызывающие нарушения функции и структуры плаценты. Все мероприятия, проводимые беременным с ПН (в том числе инфекционного генеза), должны быть своевременными, патогенетически обоснованными и комплексными. Лечение хронической ПН, как правило, длительное и обязательно этиотропное. У беременных с острой или обострением хронической инфекции – это прежде всего проведение мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией и улучшение защитных резервов в системе мать–плацента–плод. При бактериальной этиологии заболевания показано назначение антибактериальных препаратов. При этом у пациенток с хронической ПН необходимо знать ряд особенностей фармакокинетики антибиотиков. При инфекциях, вызванных другими возбудителями (грибами рода Candida, гарднереллами и др.), лечение беременных проводят согласно рекомендациям, которые являются специфичными для каждой нозологической формы. Что касается противовирусных препаратов (ацикловир, валтрекс и др.), их назначают только во II–III триместре беременности, строго по показаниям (при первичной герпетической инфекции или обострении хронического процесса). О необходимости коррекции показателей иммунитета и интерфероногенеза при хронической ПН инфекционного генеза свидетельствуют убедительные данные, полученные при комплексном обследовании беременных, а также морфологическом и гистохимическом исследовании последа. Нормальный человеческий иммуноглобулин назначают по 0,25 г/кг через день, внутривенно капельно, всего на курс лечения 3 раза. В течение беременности желательным является проведение 3 курсов иммуноглобулинотерапии в I и II триместрах беременности, а также за 10–14 дней до предполагаемого срока родов. Также могут применяться пентаглобин, интраглобин, гамимун Н, гамунекс. Коррекция изменений интерферонового статуса проводится препаратами кипферон или виферон. Учитывая изменения гемостазиологических параметров у беременных с ПН (в основном в виде хронической формы ДВС-синдрома), особого внимания заслуживает применение препаратов, корригирующих реологические свойства крови. К ним относятся антиагреганты – медикаментозные средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов, снижающие повышенную концентрацию фибриногена и улучшающие микроциркуляцию. Наиболее часто используемым антиагрегантом является Курантил®. Активное вещество данного препарата – дипиридамол – тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует образованию тромбов, улучшает микроциркуляцию. Курантил® проникает через плаценту и оказывает положительное воздействие на плод (препятствует развитию его гипоксии). Применение препарата при хронической ПН обосновано несколькими причинами. Прежде всего это уникальный препарат, купирующий нарушения системного и плацентарного кровотоков, которые возникают при беременности вследствие развития хронического ДВС-синдрома. Курантил N отличается от обычного Курантила® более полным и быстрым высвобождением действуюшего вещества из лекарственной формулы за счет сокращения содержания в оболочке таблетки гидрофобных веществ, что ускоряет его растворение. Препарат подавляет активность фосфодиэстеразы и аденозинаминазы, активирует аденилатциклазу. Это способствует накоплению циклической аминофосфатазы и аденозина в тромбоцитах и миоцитах сосудистой стенки, обусловливает антиагрегантный, антитромботический и спазмолитический эффекты. Кроме того, Курантил® воздействует на эндотелий сосудов, повышая синтез простациклина и оксида азота, реализуя тем самым свои ангиопротективные свойства и способствуя усилению кровотока по артериям и имеющимся коллатералям. Курантил® также индуцирует ангиогенез, что способствует увеличению плотности капилляров и интенсивности коллатерального кровотока. Следует отметить, что Курантил® активирует первичный эритропоэз в стенке желточного мешка и пролонгирует его, благотворно влияя на образование типичных эритроцитов в очагах кроветворения печени эмбриона. Препарат не обладает эмбриотоксическим действием, доказана безопасность его применения на протяжении всего гестационного периода. Курантил® не повышает тонус матки, способствует противовирусной защите путем выработки эндогенного интерферона, что особенно важно при беременности, а также уменьшает агрессию аутоантител в I триместре беременности. Назначение Курантила® особенно показано при инфекционном генезе ПН, так как производное пиримидина – дипиридамол – является индуктором интерферона и оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, нормализует продукцию интерферона a- и g-лейкоцитами крови in vitro. Препарат повышает неспецифическую резистентность к различным вирусным инфекциям. Эти функции установлены при широком эпидемиологическом испытании в условиях эпидемии гриппа и ряда сезонных вирусных заболеваний (парагрипп, аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус и др.). Помимо эпидемических вспышек немаловажную проблему для здравоохранения представляют и условно-патогенные инфекции, так называемые оппортунистические. Их активацию и возникновение вследствие этого заболеваний, как правило, провоцируют стрессовые воздействия и беременность, что сопровождается угнетением процессов иммуно- и интерфероногенеза. Можно предположить, что в подобных обстоятельствах целесообразным окажется применение индукторов интерферона. Выбор дипиридамола в качестве индуктора интерферона диктуется следующими качествами препарата: высокая интерфероногенная способность, отсутствие токсичности, возможность многократного введения, обеспечивающая продолжительный интерфероноиндуцирующий эффект, удобный метод введения (пероральный), стабильность при длительном хранении, экономичность. Таким образом, назначение Курантил® при хронической ПН, в том числе инфекционного генеза, обусловлено его положительным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания как на системном уровне (торможение тромбообразования, улучшение микроциркуляции, мозгового, почечного, коронарного, печеночного кровотока), так и на органном (нормализация маточно- и фетоплацентарного кровотоков, венозного оттока из межворсинчатого пространства, уменьшение выраженности морфофункциональных изменений плаценты). Особенности клинического применения: средняя доза Курантила® равна 75–150 мг в сутки перорально с возможностью увеличения ее до 450–600 мг; возможны комбинации – гепарин + Курантил® 75–150 мг в сутки; ацетилсалициловая кислота 50–100 мг + Курантил® 75–100 мг в сутки. В качестве индуктора интерферона в период эпидемий Курантил® назначают по 50 мг (2 таблетки по 25 мг) 1 раз в день утром натощак в течение 8 нед. Препарат назначают 1 раз в неделю в течение всего эпидемического периода (4–5 нед). С профилактической целью у часто болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями рекомендуется прием препарата по схеме: 100 мг в сутки (2 раза по 50 мг с интервалом в 2 ч) 1 раз в неделю в течение 1,5–2 мес; профилактическая эффективность подобного курса сохраняется не менее 1 года. Методом выбора для профилактики и лечения хронической рецидивирующей инфекции, а также ПН во II и III триместрах беременности является плазмаферез – удаление определенного объема плазмы крови, содержащей патологические элементы, для коррекции клеточного, белкового, электролитного, коллоидного и водного состава крови. Детоксикация достигается путем экстракорпоральной элиминации токсических продуктов клеточного метаболизма, которые при различных патологических состояниях (особенно при инфекции) присутствуют в плазме крови. Кроме того, плазмаферез деблокирует фагоцитарную активность клеток крови, выполняя роль детоксикационного фактора. Реокорригирующий эффект реализуется посредством значительного удаления плазмы или части форменных элементов и плазменных факторов свертывания, грубодисперсных белков, определяющих уровень вязкости плазмы крови. Иммунокорригирующий эффект осуществляется путем механического удаления из кровяного русла антигенов, в том числе аутоантигенов, обеспечивая тем самым повышение надежности функционирования иммунной системы. Показаниями для проведения лечебного плазмафереза у беременных являются: тяжелое течение инфекционного процесса с частыми и длительными рецидивами; неэффективность традиционной медикаментозной терапии ПН; нарушения иммунного и интерферонового статусов; изменения в системе гемостаза, проявляющиеся наличием гиперкоагуляции и хронической формы ДВС-синдрома; снижение концентрации маркеров клеточной регуляции и метаболической активности фетоплацентарного комплекса (снижение ФРП, ЩФ и величины индекса ПЩФ/ЩФ); обострение вирусной инфекции (вирус простого герпеса и цитомегаловирус) у беременных с отягощенным акушерским анамнезом. Важным является вопрос о сроках и оптимальных методах родоразрешения беременных с хронической ПН. При его решении следует оценить срок беременности, степень декомпенсации плаценты, выраженность гипоксии плода и синдрома ЗВУР. Для этого необходим минимум исследований. Своеобразным прогностическим тестом является проводимая комплексная терапия. Наличие положительных изменений в гемостазиограмме, параметрах клеточной регуляции, иммунном и интерфероновом статусах, при КТГ и допплерометрии позволяет пролонгировать беременность и отдать предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Отсутствие эффекта от лечения, стабильность или нарастание признаков страдания плода требуют, как правило, абдоминального родоразрешения. Для проведения полного клинического обследования, выявления формы, особенностей течения инфекционного заболевания, выбора метода родоразрешения необходима дородовая госпитализация в 37 нед беременности. Разработанная акушерская тактика, включающая в себя рациональную подготовку и планирование беременности, раннюю профилактику, своевременную диагностику, патогенетически обоснованную терапию ПН при бактериальной и/или вирусной инфекции, позволяет снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений.