Polivitaminy pri beremennosti: chto novogo?

Full Text

В последние десятилетия прогрессивно развивается научно-практическое направление, находящееся на стыке медицины и биологии, – витаминология. Недостаточная обеспеченность и/или несбалансированное потребление жизненно важных микронутриентов являются факторами постоянного отрицательного воздействия на здоровье, рост, развитие и формирование органов и системогенеза во все возрастные периоды. Несбалансированное питание, в частности витаминодефицитные состояния, рассматривается сегодня ВОЗ как проблема голодания; это оказывает прямое влияние на уровень заболеваемости и смертности всего населения нашей страны. Именно поэтому на международной конференции по питанию, организованной в 1992 г. ФАО/ВОЗ, указано на необходимость широкомасштабных мер государственного уровня для эффективной коррекции этих дефицитов. Одобренная Правительством Российской Федерации в 1998 г. "Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 г." [32] рассматривает производство и применение продуктов с витаминами и микроэлементами в качестве первоочередной меры по улучшению питания и здоровья детского и взрослого населения. По выражению корифея отечественной витаминологии проф. В.Б.Спиричева, "лекарства человек принимает, когда он болен, чтобы выздороветь. Витамины человек должен получать постоянно, чтобы не заболеть...". В последние годы не только за рубежом, но и в России отмечается взрыв научной активности, посвященной решению глобальной и вечной проблемы: "Что есть польза, а что есть вред для здоровья? Как правильно питаться, как правильно принимать витамины и микроэлементы?". Сегодня ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что полноценное питание определяется не только энергетической ценностью пищи, не столько балансом белков, жиров и углеводов, сколько балансом витаминов и минералов, определяющих основные биохимические процессы в организме, процессы гомеостаза. Постепенное накопление данных о необходимом уровне содержания витаминов и микроэлементов в различных популяционных группах, разных условиях, о взаимодействии и взаимовлиянии этих незаменимых для человеческого организма вещества определяет направление исследований, характер практических рекомендаций для употребления в профилактических и лечебных целях. Результаты популяционных исследований, проведенных Институтом питания РАМН, свидетельствуют о весьма тревожной ситуации, сложившейся в последние годы в России. Отмечаются крайне недостаточное потребление и все более нарастающий дефицит витаминов (А, группы B, C, E). Так, дефицит витаминов группы B выявляется у 30–40% (дефицит витамина B6 у беременных приближается к 90–100%), b-каротина – более чем у 40%, а витамина C – у 70–90% обследуемых. При этом недостаток витаминов носит сочетанный характер и обнаруживается не только зимой и весной, но и в летне-осенний периоды. У детей младшего школьного возраста (независимо от пола) в условиях повышенной учебной нагрузки в 83,5% случаев выявлено повышенное содержание меди; в условиях нарушения психофизиологической адаптации организма – изменение антиоксидантного статуса и снижение уровня a-токоферола в сыворотке крови в 93,7% случаев [1]. Институтом питания РАМН, Эндокринологическим научным центром РАМН, НЦАиГ РАМН подтверждается широкое распространение дефицита микронутриентов – витаминов, макро- и микроэлементов, особенно йода, у значительной части детского и взрослого населения. Результаты исследования, проведенного в 1994 г. в Санкт-Петербурге и посвященного изучению рациона беременных женщин, показали, что только по отношению к 6 из 100 обследованных можно было вести речь о достаточности основных нутриентов и энергетического обеспечения. Кроме того, у всех беременных выявлялась многокомпонентная недостаточность питания. Наиболее часто у них отмечен дефицит железа, йода, кальция, цинка, хрома, фолиевой кислоты, биотина, витаминов А, D, В1, В6, a-линоленовой кислоты [2]. В нашей стране очень широко распространен дефицит магния, цинка, йода, селена, кальция и ряда других макро- и микроэлементов. Согласно проведенному недавно скрининговому обследованию младших школьников Твери, у 1/3 из них выявлен диффузный нетоксический зоб, который в большинстве случаев надо рассматривать как эндемический зоб, обусловленный йодным дефицитом, при этом явный диффузный зоб составлял 14,5% [3]. В то же время не следует думать, что баланс минералов является всегда отрицательным, дефицитным. Распространенность избытка химических элементов составляет от 1/6 до 1/10 части всех дисмикроэлементозов, а в промышленных зонах и в некоторых регионах этот показатель еще выше – до 50%. Несмотря на несомненную и очевидную пользу от приема витаминноминеральных и поливитаминных препаратов в последние годы активно изучается вопрос о взаимодействии между витаминами, макро- и/или микроэлементами. В обменных процессах и метаболизме имеет значение не отдельно взятый микроэлемент, а комплекс микроэлементов и их сбалансированность, так как в организме между самими микроэлементами существует взаимодействие. Так, отмечается синергизм Mn, Cu, Co, Zn в их действии на процессы роста и развития. Кобальт эффективно действует на кроветворение лишь при наличии достаточных количеств Fe и Cu, а Mn повышает усвоение Cu. В то же время известно, что железо, кальций, магний и цинк конкурируют друг с другом при одновременном приеме. Кроме того, кальций и железо ингибируют адсорбцию марганца, а цинк – меди. При дефиците железа скорость всасывания никеля существенно возрастает. Витамин С ухудшает усвоение витамина В12 из пищи или пищевых добавок. Не рекомендуется одновременный прием витаминов В1 и В12, так как цианокобаламин усиливает проявление аллергических реакций, вызываемых тиамином [31–35]. Известно, что даже незначительное количество ионов таких элементов, как железо, кобальт, медь, магний, никель, свинец, кадмий, оказывает каталитическое воздействие на окислительное разрушение многих витаминов. Чувствительными к металлам являются следующие витамины: ретинол и его эфиры, рибофлавин, пантотеновая кислота и ее соли, пиридоксина гидрохлорид, аскорбиновая кислота и ее соли, фолиевая кислота, холекальциферол, эргокальциферол, рутин. Витамины В1, В2, В6 способствуют образованию ниацина из аминокислоты – триптофана. Использование для энтерального приема поливитаминного комплекса приводит к уменьшению всасывания входящих в него витаминов С, В6 по сравнению с монокомпонентными препаратами. Кроме того, известно отрицательное влияние меди, железа и марганца на утилизацию витамина В12, меди – на аскорбиновую кислоту, железа – на витамин Е [36–40]. В то же время является доказанным синергизм при ряде сочетаний витаминов между собой и с макро- и/или микроэлементами. Показано, что витамин С оказывает сберегающее действие на витамин Е и бета-каротин, защищая их от разрушения свободными радикалами. Витамин С является протектором редуктазы фолиевой кислоты, участвует в распределении и накоплении железа. Антиоксидантное действие витамина Е потенцируется при сочетании с аскорбиновой кислотой, ретинолом, флавоноидами. Метаболизм витамина Е тесно связан с селеном. Действие этих антиоксидантов синергично. Витамин В1 обладает С-витаминсберегающей функцией и создает более благоприятные условия для использования витамина С ферментными системами организма. Рибофлавин необходим для превращения триптофана в никотиновую кислоту и пиридоксин. Биотин является синергистом витаминов В2, В6, А, никотиновой кислоты [46–49]. Одновременное применение витаминов В6, В9, В12 способствует более выраженному снижению уровня гомоцистеина в плазме крови [41–45]. Широко используется в практической медицине совместное введение витаминов В12 и фолиевой кислоты с ионами железа. Доказано, что результатом взаимодействия этой комбинации является улучшение процессов кроветворения. Дестабилизация обмена эндогенных металлов (цинк, железо, медь, железо, кальций) усиливает процессы перекисного окисления липидов и синтез оксида азота, активацию процессов адгезии, продукцию цитокинов, кальцийзависимых процессов, регуляцию экспрессии и внутриклеточного транспорта главного комплекса гистосовместимости, подавляет функцию макрофагов, проявляется системной сосудистой патологией, имеющей важное значение в развитии и течении воспалительного процесса, некроза клеток [4]. Представляет интерес анализ связи ряда патологических процессов в организме человека с дефицитом или избытком содержания некоторых эссенциальных микроэлементов в аспекте нарушения репродуктивной функции. Одним из эссенциальных микроэлементов, имеющих исключительно важную роль, является медь. Всасываясь из желудка и верхнего отдела кишечника (двенадцатиперстной и тонкой кишки) в кровеносное русло, медь связывается с белками плазмы и аминокислотами крови воротной вены и поступает в печень, включаясь в церулоплазмин (белок острой фазы воспаления), откуда высвобождается в плазму крови. В печени депонируется до 90% элемента, поступившего в организм. В сыворотке крови медь находится в двух фракциях. Большая часть (92–96%) прочно связана с белками сыворотки крови – соединение с a2-глобулинами (церулоплазмин). Небольшая часть плазменной меди лабильно связана с альбуминами [5]. Медь необходима для процессов гемоглобинообразования и не может быть заменена никаким другим элементом. Медь способствует переносу железа в костный мозг и превращению его в органически связанную форму. Медь стимулирует созревание ретикулоцитов и превращение их в эритроциты. Одним из частых последствий недостатка в организме меди является нарушение утилизации железа (ферритина) и следующее за ним увеличение концентрации железа в печени. При этом развивается анемия, а также нарушается синтез фосфатидов и снижается активность цитохромоксидазы. При недостатке меди в организме человека нарушается обмен холестерина [6], формирование костной ткани, образование красных кровяных телец. Дефицит меди провоцирует развитие респираторного дистресс-синдрома у новорожденных (патология сурфактанта) [7], некоторых вариантов соединительнотканной дисплазии (Черногубова–Эллерса–Данлоса) [8]. Медь обладает выраженным противовоспалительным свойством и смягчает проявление аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоиднй артрит и системная красная волчанка, приводит к нормализации кандидацидной и антимикробной активности макрофагов. Предполагают, что эффективность меди при внутриклеточных инфекциях обусловлена кофакторной ролью меди в составе Cu, Zn-супероксидисмутазы, которая обспечивает защиту макрофагов и моноцитов от собственных свободных радикалов, генерируемых в процессе ПОЛ. Уменьшение содержания меди вызывает угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов и пролиферативного клеточного ответа, снижение концентрации интерлейкинов [9, 10]. Недостаток меди является одним из патогенетических звеньев реакции быстрого ацетилирования, что приводит к избыточному синтезу коллагена эмбрионального типа и ускоренному росту соединительной ткани [11, 12]. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем меди в сыворотке крови и уровнем фибриногена [13]. При гипертиреозе отмечается увеличение уровня церулоплазмина и повышение концентрации меди в сыворотке крови, при гипотиреозе, наоборот, – ее снижение [14, 15]. У плода в период гемопоэза концентрация меди в печени в 10 раз превышает таковую у взрослого человека [14]. В 1999 г. Комитетом экспертов ФАО/ВОЗ рекомендовано поступление в организм 2–3 мг меди в сутки. Магний необходим для реализации множества биохимических и физиологических процессов, активируя более чем 300 ферментов. Контролируя синтез циклической АМФ (универсального регулятора клеточного метаболизма), магний является необходимым элементом всех энергопотребляющих процессов. Магний участвует в синтезе и распаде нуклеиновых кислот, синтезе белков, жирных кислот, фосфолипидов, поддержании нормального липидного спектра, торможении гормона паращитовидной железы, обеспечении ответа тканей на инсулин, является естественным физиологическим антагонистом ионов кальция на всех уровнях клеточной системы, оказывая, в частности, вазодилатирующее, мембрано- и цитопротективное воздействие. Широко известным в акушерской практике является эффект сульфата магния как ингибитора простагландинсинтетазы [16]. В клинической практике гипомагнезиемия ассоциируется с повышенной агрегацией тромбоцитов, гипертензией, нефролитиазом, гиперхолистеринемией, эпилептиформной активностью, предменструальным синдромом, нарушением сердечного ритма, судорогами скелетных мышц [17]. Недостаток магния у детей первых лет жизни приводит к развитию рахита, резистентного к витамину D. В патогенезе дисплазии соединительной ткани одно из ведущих мест также отводят дефициту магния [18, 19]. Магний является участником синтеза всех нейропептидов в головном мозге, он входит в состав 13 металлопротеинов, выступает в качестве модулятора аспарагиновой, глутаминовой кислот, глицина, снимая торможение рецепторов данных аминокислот при действии их антагониста [20, 21]. Входя в состав аденилатциклазы, магний повышает уровень внутриклеточной цАМФ – универсального регулятора клеточного метаболизма и множества физиологических функций [22]. Значение цинка для человека определяется тем, что цинкосодержащие ферменты относятся ко всем шести классам ферментов (более 90), участвующих во всех метаболических процессах, более 300 белков в организме используют цинк в качестве кофактора [23]. Дефицит цинка ведет к расстройству фагоцитоза, нарушению продукции g-интерферона [24]. Дефицит цинка выявлен при многих аутоиммунных заболеваниях (рассеянный склероз, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и т.п.). В настоящее время доказано, что дефицит цинка играет роль в патогенезе хронических болезней верхнего отдела пищеварительного тракта (в первую очередь желудка и двенадцатиперстной кишки), сопровождает болезни печени, почек, муковисцидоз и синдром мальабсорбции, а также такое тяжелое заболевание, как энтеропатический акродерматит. Люди с недостаточностью цинка обычно часто и длительно болеют инфекционными и простудными заболеваниями. Недавние исследования ученых показали, что у детей, страдающих аллергическими поражениями кожи, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, дефицит цинка встречается в 65–89% случаев, а у часто болеющих детей – в 90%. Лечение таких детей с учетом ликвидации выявленных микроэлементных нарушений, включая дефицит цинка, приводило к исчезновению аллергических реакций у 86% пациентов и снижению частоты заболеваний острыми респираторно-вирусными инфекциями во всех случаях [25]. По имеющимся данным [26], добавление цинка в дозе 20 мг/сут к стандартной терапии ускоряет процесс выздоровления у детей с тяжелой внебольничной пневмонией. Цинк участвует в формировании чувствительности к различным гормонам, факторам роста и т.д. На фоне дефицита цинка может происходить задержка полового развития у мальчиков и потеря сперматозоидами способности к оплодотворению у мужчин. При дефиците цинка развиваются признаки гипогонадизма, нарушается течение всех этапов полового цикла. В эксперименте на животных установлено, что недостаточность цинка ведет к замедленному развитию половых желез, а у самок – к гипогалактии. Являясь ингибитором 5-альфа-редуктазы, цинк регулирует уровень метаболита тестостерона – дигидротестостерона, избыток которого обусловливает гиперплазию простаты. Цинк является необходимым фактором и для женского организма, так как входит в структуру рецепторов для эстрогенов, регулируя, таким образом, все эстрогензависимые процессы. Цинк участвует в обмене алкоголя, поэтому у детей и подростков при его дефиците повышается предрасположенность к алкоголизму. Дефицит цинка быстрее возникает и тяжелее протекает на самых ранних стадиях развития организма. Цинк – микроэлемент, который обеспечивает контроль экспрессии генов в процессе репликации и дифференцировки клеток [27]. Эмбрион и плод в отдельные периоды своего развития очень чувствительны к недостатку цинка в организме матери. Возникающие при этом цинкодефицитные состояния сопровождаются рождением незрелого плода, маловесного, а также формированием пороков развития любого органа или системы, особенно легких и центральной нервной системы (ЦНС). Экспериментально подтверждено, что у 13–18% беременных с дефицитом цинка отмечается наличие у плода и новорожденного таких нарушений, как водянка головного мозга, пороки развития глаз, расщелина неба, искривление позвоночника, образование грыж, пороки сердца и т.д. Цинковая недостаточность у матери может приводить не только к нарушению развития плода, но и к дефициту цинка у новорожденных и детей последующих возрастных групп. Цинк является эссенциальным микроэлементом для развития мозга. Дефицит цинка у ребенка проявляется снижением кратковременной памяти, пространственного мышления, ослаблением способности к обучению и усвоению социальных навыков, у взрослых способен нарушать поведенческие реакции. Основными причинами развития цинкодефицита у беременной женщины являются: бедная животным белком диета; вегетарианство; употребление продуктов, богатых фитатами и фосфатами, пищевыми волокнами; рецидивирующие инфекционные болезни в анамнезе; наличие хронической патологии печени, верхних отделов кишечника, поджелудочной железы; частые стрессы в повседневной жизни; прием больших доз железа с целью лечения анемии; повторные (более 3 раз) беременности и роды. В целом при недостаточной обеспеченности цинком осложненное течение беременности регистрируется в 2 раза чаще. Установлено, что частота осложнений родов, несвоевременного отхождения околоплодных вод, аномалии родовой деятельности отмечают тем чаще, чем ниже уровень сывороточного цинка у женщины. Дефицит цинка у матери сопровождается увеличением доли рождения маловесных и незрелых детей, ухудшением состояния здоровья новорожденных, снижением их адаптационных и антропометрических показателей, задержкой развития и повышенной заболеваемостью младенцев в раннем возрасте. Установлено, что у новорожденных с цинкодефицитом чаще имеет место неблагоприятное течение ранней адаптации. Это подтверждается более низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте после рождения, большей потерей массы тела, более высокой частотой встречаемости пограничных состояний, высокой заболеваемостью в раннем неонатальном периоде, длительностью пребывания в родильном доме. Кроме того, у детей с дефицитом цинка существенно чаще выявляют малые аномалии развития (кривошея, вирусная деформация стоп, и др.), врожденные пороки сердца, синдром дыхательных расстройств и другие, угрожающие жизни состояния [25]. Витамины-антиоксиданты (токоферолы, каротиноиды, аскорбаты и др.) являются универсальными настройщиками дезинтоксикационной и антиоксидантной систем организма и действуют по принципу синергизма. Недостаточность фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12 – важнейший детерминирующий фактор в развитии ишемической болезни сердца, дефицит фолиевой кислоты – в нарастании врожденных пороков развития, рождения детей с болезнью Дауна и другими грубыми нарушениями ЦНС, дефицит витамина D – в развитии остеопении и остеопороза. Так, установлено взаимодействие витаминов C, B1 и B2. Увеличение дозы вводимого витамина C повышает потребность организма в витамине В2. При недостатке в пище витамина В2 снижается уровень витаминов C и B1 в тканях. В то же время обнаружен антагонизм между витаминами B1 и B6, которые переходят в активную форму путем фосфорилирования. Доказано, что многие витамины оказывают выраженное влияние на функции различных звеньев репродуктивной системы: ЦНС – эндокринные железы – матка. Витамины В1, В2, В6, Е, фолиевая кислота обладают гонадотропным действием, участвуют в обмене эстрогенов, в формировании рецепторов мишеней, в обмене эйкозаноидов. Кроме того, дефицит витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, обладающего не только цито-, но и нейротоксическим действием, а также увеличивающего у беременных угрозу выкидыша и других не менее грозных осложнений беременности [50–52]. При иммунодефицитных, инфекционных заболеваниях, заболеваниях кишечника у больных с различными формами наркоманий нередко находят снижение концентрации витамина А в сыворотке крови. Недостаточность витамина В6 у беременных является одной из причин раннего токсикоза, способствует задержке жидкости в организме [53–55]. Недостаток в рационе витамина Е способствует развитию гиповитаминоза А. Кроме того, известно отрицательное влияние меди, железа и марганца на уровень содержания витамина В12, меди – на аскорбиновую кислоту, железа – на витамин Е [36–40]. Витамины С, Е, А, В6 обладают нейропротекторным действием, осуществляя координацию связей в репродуктивной системе, и обладают антиоксидантной защитной функцией [28]. Недостаток витаминов А, С и группы В (в первую очередь фолиевой кислоты и витамина В6) приводит к нарушению процессов инактивации эстрогенов в печени. Экспериментально доказано эстрогеноподобное действие витаминов В2 и В6, которые синергично с эстрадиолом увеличивают массу матки у овариэктомированных крыс [29]. Длительное использование пероральных контрацептивов приводит к снижению уровня аскорбиновой кислоты и пиридоксина в организме. Дефицит витамина В6 возникает при длительном применении антибиотиков, сульфаниламидов [44, 41]. Витамин В1 усиливает действие эстрадиола, не проявляя самостоятельного эстрогеноподобного эффекта. Известно также, что подавляющее действие на систему гипофиза оказывает дефицит никотиновой кислоты. Недостаточность витамина Е в организме девочек-подростков отрицательно влияет на функцию гипоталамуса, способствует изменению процессов биосинтеза простагландинов (эйкозаноидов) – гормонов тканевого уровня [30]. Еще в 1921 г. русский химик Н.Д. Зелинский высказал ценнейшую гипотезу, нашедшую впоследствии блестящее подтверждение, что витамины метаболически необходимы потому, что связаны со структурой и функцией подавляющего числа ферментов. Многие эссенциальные микроэлементы являются каталитическими центрами наиважнейших ферментов. С установлением факта присутствия микроэлементов в структуре многих витаминзависимых коферментов стало ясно, что фактически при гиповитаминозах зачастую имеется дефицит апофермент-витаминно-минерального комплекса, что в результате приводит к системным патологическим воздействиям. Выявлено, что в металлоферментных комплексах металл с апоферментом связан непрочно и во многих случаях один металл может быть заменен другим. Такие металлы принято называть "активаторами" соответствующих ферментов. Чаще всего металлом, активирующим ферменты этого типа, является магний, в роли синергиста выступает марганец. В ряде ферментных реакций кальций и другие щелочно-земельные металлы действуют как антагонисты магния [56–58]. Приведенный краткий обзор данных литературы, касающийся только некоторых витаминов и микроэлементов, свидетельствует о том, что целый ряд заболеваний и патологических состояний тесно связан с дисбалансом витаминов, микро- и макроэлементов: снижение иммунитета, болезни кожи, волос, ногтей, аллергозы, в том числе и бронхиальная астма, диабет, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни крови, соединительной и костной ткани, дисбактериоз кишечника, хронические колиты, гастриты, бесплодие и снижение потенции, нарушения роста и развития у детей. Именно поэтому в комплекс лечебных и профилактических мероприятий должны быть включены эти эссенциальные для организма вещества. Выполнять свои специфические функции витамины и минеральные вещества могут только при нормальном протекании их собственного обмена: при усвоении, переносе в ткани, переходе в активное или неактивное состояние, выводе из организма. При этом на путях метаболизма может проявляться синергизм или антагонизм взаимодействия некоторых микронутриентов как на этапе поступления в организм, так и при протекании биохимических превращений в самом организме на различных этапах. В поливитаминных препаратах витамины содержатся в профилактических дозах, т.е. дозах, близких к физиологической потребности организма. Витамины в этих дозах не являются лекарством, а обеспечивают витаминную полноценность рациона. Не вызывает сомнения, что поливитаминные препараты необходимо принимать в течение всей беременности постоянно, без перерывов. Более того, целесообразно их начинать принимать обоим супругам за несколько месяцев до планируемого зачатия ребенка. Эффективность приема витаминно-минерального комплекса определяется не только высоким качеством компонентов (витаминов и минералов), но и учетом их взаимодействий. В последние годы, благодаря современным технологиям, появились возможности, которые позволяют избежать антагонизма между некоторыми витаминами и микроэлементами путем разделения взаимодействующих компонентов по разным таблеткам и, наоборот, усилить синергизм действия путем соединения взаимодействующих компонентов в одной таблетке; таким образом, суточная доза витаминов и макро/микроэлементов поступает в организм за несколько приемов. При выборе витаминно-минеральных комплексов важен и их состав. По полноте и дозировкам он должен соответствовать установленным нормам, обеспечивающим физиологическую потребность.

About the authors

I Yu Fofanova

References

Supplementary files