Ozhirenie i gormonal'naya kontratseptsiya: sovremennyy vzglyad na problemu

Full Text

Ожирение – серьезная медико-социальная и экономическая проблема современного общества. Актуальность ее определяется в первую очередь высокой распространенностью заболевания, так как четверть населения экономически развитых стран мира имеет массу тела, на 15% превышающую норму. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости его уровень к 2010 г. возрастет в среднем еще на 8%, а к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом «ожирение», из них более 200 млн человек составят женщины репродуктивного возраста [1]. По данным Госкомстата, в крупных промышленных городах РФ ожирение встречается у 25–30% жителей. Ожирение – не просто избыток жира в организме, это сложная патология, которую в настоящее время расценивают как хроническое рецидивирующее заболевание, способствующее проявлению и развитию многих сопутствующих болезней, сокращающих продолжительность жизни человека и ухудшающих ее качество. Международной группой по ожирению (IOFT) была предложена классификация, основанная на расчете индекса массы тела: ИМТ=кг/м2. В ходе многочисленных исследований ученые установили, что наличие у женщины ожирения снижает ее фертильность. Особенно это проявляется у женщин с абдоминальным ожирением. Вместе с тем на начальных стадиях заболевания у большинства пациенток отмечаются овуляторные циклы. По данным зарубежных исследователей, до 30% женщин с абдоминальным ожирением и до 80% с глютеофеморальным ожирением имеют регулярный менструальный цикл и способны к зачатию [2, 3]. У женщин с ожирением на фоне нарушений менструальной функции по типу олигоменореи, составляющей до 80% в структуре нарушений менструального цикла, частота овуляторных циклов может достигать 34% [2]. На фоне ожирения, как правило, у девочек наступает раннее менархе, а сроки наступления менопаузы у женщин с хроническим ожирением в связи с хронической гиперэстрогенией отодвигаются, в связи с чем пациенткам этой группы дольше необходима контрацепция. В настоящее время имеются большие возможности для проведения терапии нарушений менструальной и репродуктивной функции, но в гинекологической практике мы часто не учитываем то, что при лечении практически всех заболеваний, сопровождающихся ожирением, основным или первым этапом ведения женщин должно быть уменьшение массы тела. Учитывая, что большинство женщин, страдающих глютеофеморальным ожирением, и часть женщин с абдоминальным ожирением сохраняют свою фертильность, на этапе уменьшения массы тела для улучшения общего здоровья, качества жизни и получения желанной беременности, а также для более успешного уменьшения массы тела таким пациенткам необходима эффективная и приемлемая контрацепция. Оценивая состояние репродуктивного здоровья пациенток с ожирением, необходимо помнить, что для данного контингента характерна высокая частота осложнений после аборта, рак яичников и молочной железы, невынашивание беременности (гипотрофия плода, гестозы и др.), а также осложнения в родах и послеродовом периоде. В связи с чем данные пациентки нуждаются в тщательном подборе методов контрацепции с учетом возможных показаний и противопоказаний. С целью надежной контрацепции у женщин с ожирением необходимо акцентировать внимание на высокоэффективных методах, к которым относятся комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Считается, что у женщин с ожирением риск осложнений при назначении гормональных контрацептивов особенно велик. Однако сама беременность (даже протекающая физиологически, что в случае наличия ожирения большая редкость), а также проведение аборта в сравнении с использованием современных высокоэффективных методов гормональной контрацепции потенцируют больший риск возникновения и усугубления метаболических нарушений у данной категории больных. Следует отметить, что негативное отношение к использованию КОК у женщин с ожирением было обусловлено в первую очередь данными литературы, анализирующими осложнения при применении высокодозированных контрацептивов (доза этинилэстрадиола более 35 мкг), которые вызывали прибавку массы тела у ряда женщин и в настоящее время не рекомендуются для контрацепции. Разработка и внедрение в клиническую практику современных КОК способствовало расширению круга женщин, для которых гормональная контрацепция является приемлемой. Однако по-прежнему эту проблему нельзя считать окончательно решенной. Таким образом, ожирение является глобальной проблемой, требующей рассмотрения ее с позиций репродуктивного здоровья женщины. При выборе метода контрацепции у женщин с ожирением помимо надежной профилактики незапланированной беременности встает вопрос и о том, как избежать влияния используемых методов на углеводный и липидный обмены, систему гемостаза, сердечно-сосудистую систему и функцию других органов, вовлеченных в патологическую цепь обменных нарушений. Следует подчеркнуть, что все указанные осложнения касаются приема таблеток с высоким содержанием эстрогенового и гестагенного компонентов I и II поколенияй. Указанное негативное воздействие не проявляется при применении гормональных контрацептивов с меньшими дозами эстрогенов и гестагенами III поколения. Рекомендации ВОЗ определили возможность использования низкодозированных КОК у некурящих женщин с ожирением в течение всего репродуктивного возраста и у курящих женщин с ожирением до 35 лет с учетом соматического состояния. При назначении гормональных контрацептивов больным с ожирением врач должен подходить в каждом случае индивидуально. Кроме того, существует ряд факторов риска, обусловливающих возникновение осложнений при приеме гормональных контрацептивов: курение; ожирение, возраст старше 35 лет, тяжелые токсикозы в анамнезе. Все это учтено в критериях ВОЗ 2004 г. пересмотра. Необходимо помнить, что у пациенток с избыточной массой тела и ожирением в жировой ткани происходит накопление андрогенов, повышение активности ароматазы, ароматизация андрогенов в эстрогены, хроническая гиперэстрогения. Учитывая автономный стероидогенез, в частности накопление андрогенов и эстрогенов в жировой ткани, для снижения гонадотропной активности и при подборе контрацепции у женщин с ожирением предпочтительней применять КОК с 20 мкг этинилэстрадиола и прогестагенами без андрогенного эффекта (новинет, линдинет, мерсилон, логест) или с антиандрогенным эффектом. На сегодняшний день особое место среди гестагенов, входящих в состав КОК, занимают прогестагены III поколения. Среди прогестагенов III поколения имеются различия, но они не столь существенны. Основное различие – это расположение отдельных восстановительных боковых цепочек основной молекулы стероида. Гестоден, входящий в состав микродозированного КОК линдинет, и дезогестрел, входящий в состав новинета, – одни из новых и самых изученных прогестагенов III поколения. Это прогестагены с высокой прогестагенной активностью и при пероральном введении обладают также высокой селективностью. Выраженность того или иного действия обусловлена различным сродством прогестагенов к рецепторам того или иного стероида. Как гестоден, так и дезогестрел более селективны в отношении рецепторов прогестерона и обладают меньшим антиэстрогенным действием по сравнению с левоноргестрелом (N.Loudon, 1991). Известно, что эстрогены вызывают гиперволемию и оказывают стимулирующее действие на миокард, что приводит к уменьшению количества гемоглобина и вязкости крови. Увеличение объема циркулирующей крови при приеме гормональных контрацептивов обусловливается увеличением продукции альдостерона в коре надпочечников, что способствует повышению реабсорбции натрия в почечных канальцах и осмотического давления плазмы крови. Наряду с этим при применении гормональных контрацептивов увеличивается систолический и минутный объем сердца [4]. Гиперволемия и активация системы ренин-ангиотензин под влиянием гормональной контрацепции могут способствовать развитию артериальной гипертонии у предрасположенных к ней женщин. Данные литературы о частоте развития инфаркта миокарда у женщин, принимавших оральные контрацептивы, разноречивы. Принято считать, что обнаруженное при использовании гормональной контрацепции повышение в крови холестерина, триглицеридов, фосфолипидов и липопротеинов при ожирении II–IV степени способствует развитию инфаркта миокарда, особенно если эти изменения сочетаются с другими факторами риска. Следует еще раз подчеркнуть, что изменения в липидном обмене и развитие гипертензии у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, связаны с дозой эстрогенного компонента, так как при снижении дозы эстрогенов эти изменения уменьшаются, а при приеме чистых гестагенов не наблюдаются. К наиболее серьезным осложнениям при использовании гормональной контрацепции относится тромбоэмболия. Эстрогены повышают большинство показателей свертываемости крови, в то время как антикоагулянтный фактор – антитромбин III – снижается. Тенденции к агрегации тромбоцитов возрастают. Результатом может быть тромбообразование [5]. Использование последнего поколения КОК, содержащих малые дозы эстрогенов – 20–35 мкг, лишь незначительно повышает частоту эмболий у женщин по сравнению с контингентом, не использующим гормональную контрацепцию. Риск развития тромбоэмболии у курящих женщин возрастает. Если к фактору курения добавляется фактор ожирения, то риск возрастает многократно. Следует отметить, что смертность от тромбоэмболии у курящих женщин в 2 раза выше, чем у принимающих гормональные контрацептивы. Сочетание нескольких факторов риска, к которым относится и ожирение, у женщин, принимающих оральные контрацептивы, увеличивает вероятность развития тромбоэмболии. При назначении оральных контрацептивов всегда следует помнить, что риск развития тромбоэмболии в связи с приемом ОК в 5–10 раз меньше опасности, связанной с нормальной беременностью и родами. Эстрогенный компонент КОК нарушает толерантность к глюкозе и приводит к изменениям в углеродном обмене, характерном для диабета у 13–15% женщин в популяции. При исходном нарушении углеводного обмена ситуация может ухудшиться и привести к развитию сахарного диабета (СД). Нарушения толерантности к глюкозе, появляющиеся на фоне приема оральных контрацептивов, аналогичны изменениям в углеводном обмене, наблюдаемом при ожирении, гиперкортицизме, в III триместре беременности. Эти изменения связаны с нарушением метаболизма кортизола, так как эстрогены увеличивают количество циркулирующего кортизола вследствие повышения уровня транскортина. Повышение уровня кортизола, связанного с белком, вызывает изменение содержания ферментов в печени. При этом отмечается повышение свободного кортизола на 20–30% [6]. Следует отметить, что увеличение частоты возникновения СД в группе женщин, применяющих оральные контрацептивы, по сравнению с контрольной носит транзиторный характер и исчезает после их отмены. Но все имеющиеся зарубежные исследования были проведены на «среднестатистических» женщинах [7, 8]. Кроме того, указанные нарушения углеводного обмена наблюдаются только при приеме препаратов, содержащих высокие дозы стероидов. Женщины с установленной ранее нарушенной толерантностью к глюкозе должны относиться к группе риска и находиться под постоянным наблюдением врача. Оральные контрацептивы могут назначаться молодым женщинам с установленным СД типа 2 и ожирением при отсутствии других факторов риска. Чисто прогестиновые контрацептивы (чарозетта, микролют, экслютон), содержащие только гестагенный компонент, влияют на углеводный обмен в значительно меньшей степени, чем комбинированные. Они являются препаратами выбора гормональной контрацепции у больных с ожирением, СД, для курящих женщин после 35 лет [9]. Вместе с тем эстрогены оральных контрацептивов оказывают положительное воздействие на жировой обмен за счет повышения содержания липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и уменьшения уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Прогестиновые компоненты оральных контрацептивов обладают противоположным действием – понижают содержание «полезных» ЛПВП и увеличивают концентрацию «нежелательных» ЛПНП [10]. Современные оральные контрацептивы вследствие изменившегося качества и количества прогестинов (дезогестрел, гестоден, норгестимат, дроспиренон, диеногест) не оказывают выраженного влияния на липидный обмен. Действие оральных контрацептивов на липидный обмен зависит не только от их химической структуры, но и от исходного уровня липидов у каждой конкретной пациентки. Стероиды, входящие в состав оральных контрацептивов, вызывают изменение функции печени и степени холестаза. При наличии ожирения функция печени изменена у большинства пациентов. Оральные контрацептивы противопоказаны или должны применяться у больных с ожирением с большой степенью осторожности при любых активных заболеваниях печени, особенно при наличии желтухи. При инфекционном гепатите их прием может быть возобновлен при восстановлении функции печени. При выборе альтернативной контрацепции необходимо помнить, что беременность может быть большей нагрузкой для печени, чем прием оральных контрацептивов: при наличии в анамнезе указаний на холестатическую желтуху в период беременности или хроническую идиопатическую желтуху; при возникновении желтухи, связанной с приемом оральных контрацептивов; при болезнях желчного пузыря оральные контрацептивы не способствуют образованию камней. Важное значение имеет вопрос о возрасте, в котором женщина может начать принимать гормональные контрацептивы для предупреждения непланируемой беременности. На фоне ожирения, как правило, у девочек наступает раннее менархе, а в связи с хронической гиперэстрогенией у женщин с ожирением сроки наступления менопаузы отодвигаются, вследствие чего пациенткам дольше необходима контрацепция. Ранее существовало предубеждение по отношению к назначению оральной контрацепции девушкам-подросткам. В настоящее время такие представления отвергнуты. В любом случае прием противозачаточных таблеток представляет собой лучшую альтернативу беременности и, тем более, аборту в подростковом возрасте, в том числе и на фоне ожирения. Было доказано, что оральные контрацептивы не оказывают влияния на рост и не увеличивают риск возникновения аменореи. Потребность в эффективной контрацепции очевидна и в период, предшествующий менопаузе. В особенности для женщин с избыточной массой тела и ожирением, так как последствия прерывания непланированной беременности и донашивание беременности на фоне ожирения и сопутствующей ему патологии повышают риск репродуктивных потерь многократно. В тех случаях, когда для женщины и ее партнера неприемлемы другие методы контрацепции, когда исключены факторы риска сердечно-сосудистых и метаболических осложнений, таких как гипертония, СД, гиперлипидемия, возможен прием оральных контрацептивов до наступления менопаузы. Возраст женщины не так важен при отсутствии тяжелых факторов риска. Создание современных оральных контрацептивов с низкими дозами гормонов позволяет использовать их у женщин старше 40 лет. Выбором в этом возрасте могут быть препараты, содержащие только гестагены. При постоянном врачебном контроле, отсутствии абсолютных противопоказаний женщины могут продолжать прием оральных контрацептивов в течение многих лет даже на фоне избыточной массы тела при условии отсутствия увеличения массы тела и хорошей приемлемости. Не существует достаточно оправданных причин для периодического воздержания от приема гормональной контрацепции. При этом у женщин с ожирением и избыточной массой тела необходимо поводить, помимо тщательного консультирования, до назначения контрацепции ежегодное контрольное обследование, включающее глюкозотолерантный тест, определение липидного спектра сыворотки крови, гемостазиограммы и ультразвукового исследования органов малого таза. Таким образом, грамотный индивидуальный подбор высокоэффективной гормональной контрацепции у пациенток с ожирением способствует не только профилактике незапланированной беременности, но входит в алгоритм терапии в качестве защиты от гормональных катастроф после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности, а также повышает качество жизни женщины и дает возможность самостоятельно решать время наступления беременности после снижения массы тела.

About the authors

E V Tsallagova

References

Supplementary files