Algoritm lecheniya vul'vovaginal'nogo kandidoza u beremennykh

Full Text

Возбудители заболевания Возбудитель заболевания – грибы рода Candida. В настоящее время их насчитывается более 150 видов. Причиной урогенитального кандидоза в 80–90% является Candida albicans. В последнее время в 10–20% случаев гинекологи сталкиваются с вариантами грибковых вагинитов, вызванных другими видами кандид. Такие формы получили названия nonalbicans – т.е. вызванные грибами Candida, но не C.albicans. Несмотря на невысокий удельный вес, выявлению кандидоза nonalbicans придается большое значение. Объясняется это тем, что возбудители, отнесенные к этой группе, в большинстве случаев отличаются высокой резистентностью к препаратам азоловых групп, наиболее широко представленным на рынке противогрибковых средств. Кандиды являются условно-патогенными микроорганизмами. Иммунодефицитное состояние (вирусная инфекция, частые стрессы, ухудшение экологической обстановки, неправильное питание, бесконтрольное применение лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков) приводит к манифестации кандидоза. Особенности кандидоза мочеполовых органов при беременности Кандидоз мочеполовых органов при беременности встречается в 2–3 раза чаще, чем у небеременных женщин. Столь высокая частота возникновения кандидоза влагалища в период гестации объясняется изменением гормонального баланса и вытекающими отсюда последствиями: • накоплением гликогена в эпителиальных клетках слизистой оболочки влагалища, к которому тропна Candida; • изменением микроклимата влагалища, в частности повышением температуры; • сдвигом pH влагалищного отделяемого в кислую сторону; • иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона. Особенно выражены эти изменения при применении прогестинов в рамках сохраняющей терапии либо антибактериальных курсах. Наиболее высокая степень колонизации отмечается в последнем триместре и у первородящих. Особое значение эта проблема приобретает из-за высокого риска поражения плода, однако вероятность передачи Candida плоду и плаценте будет зависеть от состояния организма женщины. Как правило Candida проникает к плоду восходящим путем. Внутриутробное поражение может привести к угрозе прерывания беременности, самопроизвольным абортам, преждевременным родам, хориоамниониту, несвоевременному излитию околоплодных вод, рождению детей с малой массой тела. Тяжесть заболевания плода и исход беременности напрямую зависят от срока, на котором произошло обсеменение. Чем раньше организм плода столкнулся с грибом, тем тяжелее его состояние. Основным проявлением страдания плода во время беременности является развитие плацентарной недостаточности. Указанные нарушения не являются частыми при вагинальном кандидозе, однако они описаны в литературе. При наличии полноценного иммунитета у беременной женщины Candida может не оказывать влияния на состояние плода, оставаясь локализованной во влагалище и канале шейки матки. В этом случае, однако, сохраняется возможность контакта новорожденного с грибами при прохождении через родовые пути матери, поскольку беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриутробного, так и интра- и постнатального обсеменения новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6%. Очень высока вероятность проникновения микроорганизмов в кровь с генерализацией процесса и поражением всего организма ребенка. Для женщины редкими, но опасными являются высокая травматизация родовых путей из-за снижения эластичности тканей, возникновение раневой инфекции родовых путей, эндометрита в послеродовом периоде. Клиника и диагностика Клиническая картина вагинального кандидоза обычно характеризуется следующими симптомами: • обильными или умеренными творожистыми выделениями из половых путей; • зудом, жжением, раздражением в области наружных половых органов; • усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; • неприятным запахом, усиливающимся после половых контактов. Диагноз урогенитального кандидоза устанавливают на основании совокупности клинических и лабораторных данных. В основном применяют следующие методы исследования: • Микроскопическое исследование нативного (неокрашенного) материала (преобладание вегетирующих форм – мицелий и почкующиеся дрожжевые клетки). • Культуральное исследование (на среде Сабуро: рост колоний грибов в количестве более 100 КОЕ/мл). • Полимеразная цепная реакция. Лечение Препараты для лечения вагинального кандидоза подразделяют на следующие группы: • полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, пимафуцин, амфотерицин В); • имидазолы (клотримазол, кетоконазол, миконазол, гинопеварил); • триазолы (флуконазол, итраконазол); • препараты разных групп (дафнеджин, гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин); • комбинированные препараты (полижинакс, клион Д, пимафукорт, макмирор комплекс); • местные антисептики (йодат поливинилпирролидон, борная кислота, марганцово-кислый калий, анилиновые красители). Ряд препаратов, успешно применяемых в прочих случаях, беременным противопоказан ввиду их возможного тератогенного воздействия. Это касается подавляющего большинства противогрибковых средств системного действия. Интравагинальное применение антимикотиков следует признать предпочтительным из-за очень низкой системной абсорбции препаратов, что сводит к минимуму возможность нежелательных эффектов. Препараты, применяемые у беременных для лечения вагинального кандидоза, должны отвечать следующим требованиям: отсутствие токсичности для плода и матери, высокая эффективность, хорошая переносимость, минимальная частота возникновения резистентности у возбудителей и т.д. Доказано отсутствие тератогенного эффекта при применении натамицина (пимафуцина) – полиенового антибиотика и представителей группы имидазолов – клотримазола, миконазола. Преимущества пимафуцина перед другими препаратами: фунгицидное действие (препараты из группы имидазолов in vitro действуют преимущественно фунгистатически); активность в отношении Candida nonalbicans; возможность применения с ранних сроков гестации благодаря низкой токсичности и отсутствию тератогенного действия. Тактика при кандиданосительстве у беременных Для кандиданосительства характерно отсутствие жалоб больных и выраженной картины заболевания. Однако при микробиологическом исследовании отделяемого влагалища обнаруживаются грибы. Часть авторов считают, что обнаружение грибов Candida лабораторными методами при отсутствии симптомов не является показанием для лечения. Однако следует учитывать, что кандиданосительство в определенных условиях может переходить в выраженную форму заболевания. Кроме того, нельзя исключить возможность передачи грибов от матери к плоду, возможность инфицирования полового партнера. Следует дифференцированно подходить к обнаружению дрожжеподобных грибов при микроскопии влагалищного отделяемого. У 40–60% беременных, не имеющих жалоб, удается выделить Candida из влагалища. Но лишь при наличии мицелия и вегетирующих форм дрожжеподобных грибов должны назначаться препараты этиотропной антимикотической терапии.

About the authors

A A Kuzemin

Yu V Boltonosova

Supplementary files