Retsidiviruyushchie vul'vovaginity: differentsirovannye vozmozhnosti terapii

Full Text

Инфекционные заболевания влагалища являются наиболее частой причиной обращения пациенток к акушеру-гинекологу. Жалобы на обильные выделения, зуд, неприятный запах выделений, диспареунию наиболее характерны для этого контингента больных. Кроме того, более чем у половины пациенток отмечается рецидивирующий характер данного состояния. Сведения об истинной частоте и распространенности влагалищных инфекций противоречивы, поскольку отсутствует унифицированный учет разных клинических форм этой патологии. Интересными представляются данные американских авторов, согласно которым каждый год около 10 млн визитов женщин к врачу связано с вульвовагинитом. Косвенным признаком значительной распространенности инфекционных заболеваний влагалища является тот факт, что многие женщины с рецидивирующими вульвовагинитами с целью экономии самостоятельно применяют для его лечения различные медикаментозные средства (не прописанные врачом), стоимость которых составляет более 250 млн дол. США в год. По данным тех же авторов, в 2003 г. в США на гомеопатические средства для лечения вульвовагинитов было потрачено до 450 млн дол. [1, 2]. Общеизвестной и признанной является связь заболеваний, передающихся половым путем, с воспалительными заболеваниями органов малого таза и влагалища. Однако, по мнению большинства исследователей, в последние годы отмечен рост числа инфекционно-воспалительных процессов влагалища, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Особую значимость инфекционные заболевания влагалища (особенно недиагностированные) приобретают у беременных в связи с частым развитием невынашивания беременности, внутриутробного инфицирования плода и новорожденного, осложнений течения беременности и родов, в раннем и позднем послеродовом периоде [3]. В современных условиях изменились представления о вагинальных инфекциях как о моноинфекциях. Классический постулат один микроб – одно заболевание не находит подтверждения в клинической практике. Стало ясно, что новые диагностические тесты индикации микроорганизмов (иммуноферментный анализ, ДНК- и ПЦР-диагностика), направленные в основном на выявление инфекций, передающихся половым путем, часто не обеспечивают адекватной этиологической диагностики. Это привело к расширению, а иногда и к пересмотру наших представлений об участии условно-патогенных микроорганизмов в патологии человека вообще и при вагинальных инфекциях в частности. Все больше накапливается данных о значении в развитии вагинальных инфекций полимикробных ассоциаций с разной степенью этиологической значимости ассоциантов, например, бактериальный вагиноз. Поэтому уже недопустимо основывать диагностику и лечение вагинальных инфекций только на результатах выявления (или невыявления!) одним методом какого-либо одного микроорганизма, который потенциально может быть возбудителем воспалительного процесса. Только факт выделения условно-патогенных микроорганизмов из патологического материала или их идентификации без количественной оценки еще не является доказательством их этиологической роли, так как те же самые микроорганизмы колонизируют влагалище и в норме. Только учет количественных соотношений отдельных видов микроорганизмов может характеризовать состояние вагинального микроценоза и степень его нарушения. Известно также, что около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекает без выраженных клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимое, чем при наличии жалоб, так как они остаются невыявленными и, следовательно, без лечения [4]. Учитывая вышеизложенное, были проанализированы 120 клинических случаев: анализ историй болезни пациенток, обратившихся для обследования с целью подготовки к беременности, предъявляющих жалобы на обильные выделения из половых путей, дискомфорт во влагалище. У всех пациенток предварительно были исключены методом ПЦР заболевания, передающиеся половым путем (хламидиоз, гонорея, трихомониаз, M.genitalium). Всем пациенткам проведено исследование влагалищного отделяемого с окраской мазка по Граму, бактериологическое исследование влагалищного содержимого, культуральное исследование для определения U. urealyticum, M. hominis. При анализе данных анамнеза отмечено, что хронический сальпингоофорит был у 87,5% пациенток, эктопия шейки матки – у 28,3%, миома матки – у 13,3%, аденомиоз – у 13,3%, операция по поводу внематочной беременности – у 8,3%. Рецидивирующий неспецифический вагинит в анамнезе отмечали 73,3% пациенток (практически все неоднократно проводили курсы местной терапии клотримазолом, Тержинаном, клиндамицином и др. с временным улучшением). Своевременные нормальные роды в анамнезе были у 8,3%, преждевременные – у 5,8%, самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности – у 24,2%, самопроизвольный поздний выкидыш – у 17,5%, привычное невынашивание – у 29,2%, мертворождение (анте-, интра-, постнатальная гибель) – у 15% пациенток. Анализ перенесенных соматических заболеваний выявил высокую частоту хронического тонзиллита (37%), хронического бронхита (24%), вегетососудистой дистонии (69%), хронического цистита (38%), дисбактериоза кишечника (37%). При гинекологическом осмотре обращала на себя внимание умеренно выраженная гиперемия слизистой оболочки влагалища, шейки матки, наличие слизисто-гнойных выделений в обильном (83,3%) и умеренном (16,7%) количестве. Анализ результатов исследования влагалищного мазка, окрашенного по Граму, позволил разделить пациенток на 3 группы: 1-я группа (n=62; 51,6%) – количество лейкоцитов в мазке не превышало 5–7 в поле зрения, 2-я группа (n=28; 23,3%) – количество лейкоцитов составляло 10–15 в поле зрения, 3-я группа (n=30; 25%) – количество лейкоцитов превышало 20–25 в поле зрения (табл. 1). Первая степень чистоты (число микробных клеток, обнаруживаемых в 1 поле зрения при микроскопии с иммерсией) не была выявлена ни в одном случае, II степень (от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения) выявлена в 17,7% случаев в 1-й группе и в 7,1% случаев – во 2-й (р≤0,01), III степень (от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения) – во всех трех группах в подавляющем большинстве случаев (64,5, 78,6 и 50% соответственно); IV степень (более 1000 микробных клеток в поле зрения) отмечена в 50% случаев в 3-й группе пациенток. При обследовании до обращения в центр, при наличии жалоб пациенток на избыточные выделения, дискомфорт во влагалище им проводилось исследование нативного мазка (без окраски по Граму), основанное только на подсчете количества лейкоцитов. Выявление сниженного или нормального количества лейкоцитов не подразумевало дальнейшего обследования и, следовательно, лечения, несмотря на продолжающееся предъявление жалоб пациенток и наличие избыточных выделений из влагалища. При бактериологическом исследовании содержимого влагалища обращалось внимание и оценивалось наличие соответствующих микроорганизмов в титре ≥106–108 КОЕ/мл. Полученные результаты представлены в табл. 2: при наличии хронического сальпингоофорита и вагинита с наибольшей частотой в высоких титрах определялись Streptococcus viridans (56%), Staphylococcus aureus (34%). При наличии эктопии шейки матки и симптомах вагинита в 32,4% выделялись Staphylococcus aureus, в 21% – Candida albicans, в 11% – E. coli, Streptococcus viridans. Представляют интерес данные, полученные при обследовании пациенток с миомой матки и симптомами вагинита: частота выделения Streptococcus viridans в большом количестве составила 39%, рост Enterococcus faecalis в титре ≥106-8 КОЕ/мл выявлен в 25% случаев. В группе пациенток с аденомиозом частота выделения энтеро- и стрептококков в высоком титре составила 25–31% (т.е. у каждой третьей-четвертой пациентки). При наличии внематочной беременности в анамнезе у каждой пятой пациентки выявлялись E. coli, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, в 40% случаев – Candida albicans. Практически во всех случаях (83,3%) отмечались полимикробные ассоциации. В 15,8% случаев количество лактобактерий находилось на нижней границе нормы (106 КОЕ/мл), в остальных случаях оно было сниженным. При культуральном исследовании, направленном на определение титра U. urealyticum и M. hominis, обнаружено, что в диагностическом титре (≥104 КОЕ/мл) U. urealyticum выявлена почти у половины пациенток, M. hominis – в 10–22% случаев. С наибольшей частотой U. urealyticum выделялась у пациенток с хроническим сальпингоофоритом, аденомиозом, миомой матки, внематочной беременностью в анамнезе. M. hominis в диагностическом титре выявлена у каждой пятой пациентки с миомой матки и аденомиозом. В составе микстформ урогенитальные микоплазмы определялись в 85%, в качестве монокультуры – в 15% случаев. Гарднереллы в диагностическом титре (≥103 КОЕ/мл) во всех группах выявлены приблизительно с одинаковой частотой – в 20–24% случаев. Результаты и анализ бактериологического исследования влагалищного содержимого в зависимости от акушерского анамнеза (табл. 3) свидетельствовали о значительном числе полимикробных ассоциаций условно-патогенной микрофлоры влагалища у пациенток с осложнениями беременности. В группе пациенток с предшествующими преждевременными родами в 43% случаев выделялась E. coli, в 28,6% – коринебактерии, в 14,3% – Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, в 9% – Klebsiella pneunomiae, в 28,6% – Candida albicans в большом количестве. В группе пациенток с привычным невынашиванием беременности в 11,4% случаев выделялись гемолитические стрептококки, в 17–20% E. coli, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis в значительном количестве. Группа пациенток с предшествующим ранним самопроизвольным выкидышем характеризовалась преобладанием в бактериологических посевах роста зеленящих стрептококков (41%), золотистого стафилококка (37,9%), кишечной палочки (21%). В группе пациенток с предшествующим поздним выкидышем частота выделения E. coli, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis в значительном количестве составила 33,3, 23,8, и 38% соответственно. Представляют интерес результаты бактериологического исследования в группе пациенток с предшествовавшей перинатальной потерей плода: в 16% выделены гемолитические стрептококки, в 33% – Enterococcus faecalis, в 8% – Proteus vulgaris, в 8% – коринебактерии в значительном количестве. Частота выделения Gardnerella vaginalis в большом количестве во всех группах отличалась незначительно и составляла 13–20%, однако в группах пациенток с предшествовавшим поздним выкидышем и преждевременными родами она составила 29% (т.е. у каждой третьей пациентки). Кандидозный вагинит в 38% случаев выявлен в группе пациенток с неотягощенным акушерским анамнезом, в 28,6% – в группе с предшествовавшими преждевременными родами, в остальных группах частота выделения Candida albicans в значительном количестве составляла 15–19% случаев. Культуральное исследование, проведенное для выявления и определения этиологической роли урогенитальных микоплазм показало, что при неотягощенном акушерском анамнезе и симптомах вагинита U. urealyticum в титре 10≥4 КОЕ/мл определяется в 20% случаев, в то время как во всех остальных группах с осложнениями беременности – в 38–45% случаев. В группе пациенток с предшествовавшими перинатальными потерями частота выявления U. urealyticum в титре ≥104 КОЕ/мл составила 72% случаев. Частота выявления M. hominis в значимом титре (≥104 КОЕ/мл) у женщин с симптомами вагинита и неотягощенным акушерским анамнезом составила 10%, в то время как в остальных группах этот микроорганизм выделялся у каждой четвертой пациентки. В группе пациенток с предшествующими перинатальными потерями частота выделения M. hominis составила 39%. Необходимо отметить также значительное (85%) число случаев микстформ влагалищных инфекций. Нами проведено параллельное обследование половых партнеров пациенток. При бактериологическом посеве и культуральном исследовании спермы выделялись аналогичные микроорганизмы в титре 105–5і105 КОЕ/мл. Учитывая рецидивирующий характер вагинита, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, планирование беременности, пациенткам и их половым партнерам проведена соответствующая противовоспалительная терапия, включая системную антибактериальную согласно выявленному спектру микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Поскольку выявлена частая ассоциация условно-патогенной бактериальной микрофлоры с урогенитальными микоплазмами в высоких титрах, наиболее часто в качестве основного препарата применялись Юнидокс солютаб, джозамицин, левофлоксацин (в зависимости от чувствительности к антибиотикам) в стандартных дозировках обоим половым партнерам при соблюдении полового покоя во время лечения. Учитывая рекомендации CDC за 2006 г. по лечению бактериального вагиноза («Бактериальный вагиноз – полимикробный клинический синдром, возникающий в результате замены нормальной вагинальной флоры многочисленными анаэробными бактериями, микоплазмами и гарднереллами…»), в схему лечения были включены метронидазол и антимикотический препарат Дифлазон (флуконазол) однократно в стандартной дозировке (150 мг). Продолжительность всего курса лечения составляла 7–10 дней (10 дней при наличии урогенитальных микоплазм). Учитывая длительное рецидивирующее течение вагинита у обследованных пациенток, наличие высокого титра Candida albicans в высоком титре у каждой третьей пациентки, в составе комплексного лечения применялся Дифлазон (флуконазол), характеризующийся высокой эффективностью и комплаентностью в применении. Дифлазон (флуконазол) высокоактивен в отношении Candida albicans, угнетает синтез стеролов (важной составной части клеточной стенки гриба), оказывая высокоспецифичное действие на грибковые ферменты, зависимые от цитохрома Р-450, в результате чего ингибируется рост грибов. После приема внутрь Дифлазон (флуконазол) хорошо всасывается, его уровень в плазме и относительная биодоступность превышают 90% от уровня в плазме при внутривенном введении. Концентрация в плазме достигает пика через 30–90 мин после приема натощак, период полувыведения составляет около 30 ч. Максимальная концентрация Дифлазона (флуконазола) достигает пика через 2 ч после перорального приема 150 мг. В отличие от других противогрибковых препаратов группы азолов, для Дифлазона (флуконазола) характерна низкая степень связывания с протеинами плазмы крови (около 11%), поэтому основное его количество находится в свободном виде. Дифлазон (флуконазол) хорошо проникает во все биологические жидкости организма. Препарат поступает в ткани репродуктивной системы в количестве, сопоставимом с его содержанием в сыворотке крови, быстро проникает из крови в ткани. Его концентрация в плазме крови и тканях репродуктивной системы даже через 50 ч после приема превышает минимальную ингибирующую концентрацию на патогенные дрожжевые грибы. Дифлазон (флуконазол) выводится в основном почками, при этом около 80% введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде. В отличие от других антимикотических препаратов Дифлазон (флуконазол) избирательно действует на клетку гриба, не оказывая влияния на метаболизм гормонов, не изменяя концентрации стероидов в крови женщины. Имеются данные об увеличении эффективности лечения кандидозного вульвовагинита на 10–12% после двукратного приема Дифлазона (флуконазола) (150 мг двукратно с интервалом в 5–6 дней) [5]. Через 3 нед после окончания курса лечения обоим половым партнерам проводилось контрольное обследование (бактериологическое и культуральное исследование содержимого влагалища и спермы). Клинико-лабораторная нормализация микроценоза влагалища и спермы отмечена в 93,3% случаев: содержание лактобактерий во влагалище в титре 106–108 КОЕ/мл отмечено у 71,7%, на нижней границе нормы – у 15,8%, ниже нормы – у 12,5% пациенток. Жалобы на бели, дискомфорт во влагалище отсутствовали у 95,8% пациенток, 5 пациенток отмечали творожистые выделения в умеренном количестве, по поводу чего была проведена местная антимикотическая терапия. Таким образом, проведенное исследование позволило уточнить характер изменения микроценоза влагалища у пациенток с хроническим рецидивирующим вагинитом. Выявлено, что в значительном числе случаев имеется обильный рост факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов с разной формой чувствительности к антибиотикам с преобладанием стрептококков, энтерококков, кишечной палочки и U. urealyticum, M. homi-nis. Кроме того, у 20–30% пациенток выявлен гарднереллез и кандидоз. Аналогичный рост микроорганизмов в значительном количестве выявлен у половых партнеров. Учитывая рецидивирующий характер вагинита, отягощенный акушерский анамнез, подготовку к беременности, выявленные выраженные нарушения микробиоценоза влагалища, наличие урогенитальных микоплазм в титре ≥104 КОЕ/мл в большинстве случаев, обоим половым партнерам проведена сочетанная этиопатогенетическая антибактериальная терапия, направленная на элиминацию этих условно-патогенных микроорганизмов, что привело к клинико-лабораторному излечению в 95,8% случаев. Отсроченное наблюдение за пациентками свидетельствовало об отсутствии рецидивов симптомов вагинита в течение 6 мес в 95,8% случаев, что свидетельствует об эффективности проведенной терапии.

About the authors

I Yu Fofanova

References

Supplementary files