Sochetanie beremennosti i ostrogo gnoynogo sal'pingita (Klinicheskoe nablyudenie)

详细

Представлено редкое клиническое наблюдение: сочетание беременности с гнойным воспалением придатков матки. Эффективность выбора терапии позволила сохранить репродуктивное здоровье и детородную функцию женщины. Результаты проведенной через 6 мес гистеросальпингографии подтвердили проходимость маточных труб.

全文:

Резюме Представлено редкое клиническое наблюдение: сочетание беременности с гнойным воспалением придатков матки. Эффективность выбора терапии позволила сохранить репродуктивное здоровье и детородную функцию женщины. Результаты проведенной через 6 мес гистеросальпингографии подтвердили проходимость маточных труб. Ключевые слова: беременность, воспаление придатков матки, лечение В современной литературе имеются единичные работы, в которых указывается возможность развития гнойных патологических процессов в придатках матки у беременных и родильниц. Приводится редкий случай одностороннего пиовара в III триместре беременности, протекавшего в начальном периоде заболевания под маской острого аппендицита. Зарубежные исследователи представили сведения о развитии на 7–14-е сутки пуэрперального периода острого сальпингоофорита, осложнившегося гнойным перитонитом. В связи с этим считаем необходимым представить следующее клиническое наблюдение. В гинекологическое отделение МУЗ городской клинической больницы №3 г. Астрахани была доставлена больная Б. (медицинская карта №357), 27 лет, с жалобами на боли в нижних отделах живота, тошноту, однократную рвоту, слабость, повышение температуры тела до 37,8°С, кровянистые выделения из половых путей. Описанные симптомы заболевания наблюдались в течение 1 сут. При отсутствии эффекта от самостоятельного приема но-шпы и анальгина, а также ввиду усиления болевого синдрома больная обратилась за экстренной медицинской помощью. Из анамнеза известно, что 2 года назад желанная беременность завершилась путем операции кесарева сечения. Осложнений в послеродовом периоде не наблюдалось. Артифициальных абортов и самопроизвольных выкидышей не было. В течение последних 2 лет к врачу акушеру-гинекологу за медицинской помощью и для проведения профилактического осмотра женщина не обращалась. Наличие соматической патологии отрицает. Пациентка находится в зарегистрированном браке, для контрацепции использует прерванный coitus. Больная указывает на задержку очередной менструации на 5 нед. При поступлении пациентка осмотрена дежурными терапевтом и хирургом. Изменений в системе кровообращения, дыхания и пищеварения не выявлено. Острая хирургическая патология исключена. Температура тела 37,5°С. Объективное обследование показало, что передняя брюшная стенка участвовала в акте дыхания, но пальпация живота в нижних отделах была болезненной, где и определялись слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При проведении гинекологического исследования установлено, что слизистая оболочка влагалища и шейки матки на зеркалах цианотична, выделения из цервикального канала кровянистые; бимануально: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев структурно изменен, пропускает исследующий палец, движения за шейку матки несколько болезненные. Матка увеличена до 6–7 нед беременности, при пальпации болезненна, периодически тонизирует. Придатки с обеих сторон определяются, несколько увеличены, умеренно болезненны при пальпации. Своды свободные. Выделения из влагалища кровянистые, умеренные. Учитывая клиническую картину начавшегося выкидыша, проведено выскабливание стенок полости матки. Маточное кровотечение остановлено. Наличие в соскобе элементов плодного яйца подтвердило наличие маточной беременности. С диагностической целью выполнена пункция дугласова пространства, получено около 5 мл гнойного выпота. С учетом новых данных инструментального обследования было решено выполнить лапароскопию совместной бригадой гинеколога и хирурга. При лапароскопии в малом тазе обнаружено небольшое количество гноевидного выпота желтого цвета. Тело матки увеличено до 5–6 нед беременности, с гладкой ровной поверхностью, гиперемировано. Яичники обычного строения; маточные трубы багрового цвета, отечны, фимбриальные отделы ярко гиперемированы, открыты, из их просвета стекает гной. Осмотрены червеобразный отросток и другие органы брюшной полости – патологических изменений не обнаружено. С учетом всех клинико-инструментальных данных поставлен диагноз: острый гнойный двусторонний сальпингит. Пельвиоперитонит. Неполный самопроизвольный выкидыш. Выскабливание стенок полости матки. Лапароскопия. Учитывая отсутствие выраженных анатомических и воспалительно-деструктивных изменений в органах малого таза, а также возможность применения современных фармакологических средств и желая сохранить детородную функцию, было принято решение санировать и дренировать брюшную полость, назначить высокоэффективные антибактериальные, иммуностимулирующие и нестероидные противовоспалительные препараты, провести дезинтоксикационную терапию, использовать физиотерапию. Санацию брюшной полости проводили во время лапароскопии раствором хлоргексидина. В качестве антибактериального препарата первого выбора использовали однократно сафоцид, содержащий азитромицин (1 г), секнидазол (2 г) и флуконазол (150 мг). Азитромицин эффективно воздействует на внутриклеточные и аэробные возбудители заболеваний. Кроме того, данное лекарственное средство способно в высоких концентрациях накапливаться в очаге воспаления. Секнидазол – высокоактивный антимикробный препарат в отношении облигатных анаэробных бактерий. Флуконазол предупреждает развитие кандидоза на фоне антибиотикотерапии. В последующие дни после приема сафоцида в качестве антибактериальной терапии пациентка получала цефтриаксон по 1 г и метрогил по 100 мл 2 раза в день внутривенно капельно, а также дезинтоксикационную терапию: физиологический раствор, 5% раствор глюкозы и раствор Рингера. Для дополнительного устранения возможных патогенных микроорганизмов и снижения колонизации условно-патогенной флорой слизистой оболочки влагалища у пациентки использовали вагинальные свечи йодоксид, обладающие широким антимикробным спектром действия. Для активации иммунной системы назначен Виферон по 1 ректальной свече (500 000 МЕ) 2 раза в день. Основным действующим лекарственным веществом данного препарата является рекомбинантный интерферон, под воздействием которого в организме усиливаются активность естественных киллеров, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, фагоцитарная активность, интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов. Наличие в препарате Виферон антиоксидантов (токоферола ацетата и аскорбиновой кислоты) способствует усилению активности рекомбинантного интерферона в 10–14 раз (Vidal, 2008). В качестве обезболивающего и противовоспалительного средства использовали дикловит – ректальные свечи, содержащие лекарственное вещество диклофенак, который назначали 1–2 раза в день. Известно, что диклофенак обладает выраженным аналгезирующим действием, а применение в виде ректальных свечей обеспечивает не только быстрое поступление лекарственного средства в системный кровоток, но и предупреждает негативное влияние препарата на верхние отделы желудочно-кишечного тракта при приеме per os. Для достижения максимальной концентрации лекарственных веществ в очаге воспаления использовали ионофорез. Суть указанного метода заключается в том, что больной внутривенно вводят антибиотик, а затем после достижения его максимальной концентрации в крови осуществляют гальванизацию при расположении пораженного органа в межэлектродном пространстве. В основе этого способа электрофореза лежит способность постоянного тока создавать в патологическом очаге высокую концентрацию лекарственного средства (в тканях интерполярной зоны концентрация антибиотиков повышается в 1,5 раза). Кроме того, постоянный ток повышает проницаемость гистогематических барьеров и адсорбционную активность тканей в зоне воздействия. Физиотерапию начинали проводить через 20 мин после начала внутривенного введения антибиотиков. Электроды располагали продольно в предполагаемой проекции органов малого таза. Длительность процедуры составляла 25 мин. На фоне проводимой терапии больная уже со 2-х суток отметила значительное улучшение самочувствия: прекратились боли в нижних отделах живота, не наблюдалась лихорадка. Лабораторные показатели воспалительной реакции нормализовались на 7-е сутки лечения. По результатам бактериологического исследования, выделений из цервикального канала и маточных труб, взятых до начала антибиотикотерапии, обнаруживалась только условно-патогенная флора. Через 8 дней интенсивно проводимой комплексной терапии пациентка была выписана из стационара. Ей было рекомендовано продолжить с реабилитационной целью физиотерапию (магнитотерапию) амбулаторно и прием эстроген-гестагенсодержащего препарата Регулон в режиме контрацепции. По данным гистеросальпингографии, проведенной через 6 мес после стационарного лечения, маточные трубы проходимы. На наш взгляд, развитие двустороннего гнойного сальпингита у беременной в представленном клиническом наблюдении теоретически можно объяснить следующим образом. Вероятно, маточная беременность у пациентки возникла на фоне имеющегося воспалительного процесса, который не привел к окклюзии маточных труб. Субклиническое течение заболевания, возможно, связано с тем, что этиологическим фактором поражения внутренних половых органов была условно-патогенная флора. Иммуносупрессивное состояние, наблюдающееся при беременности, способствовало прогрессированию воспалительного процесса. В свою очередь острое воспаление придатков матки привело к прерыванию беременности. Таким образом, необходимо отметить, что в некоторых случаях возможно сочетание беременности и гнойно-воспалительных процессов придатков матки. Необходимо внимательно подходить к вопросам дифференциальной диагностики патологических процессов у беременных женщин. Правильный диагноз и рациональная лечебная тактика с применением современных фармакологических препаратов (сафоцид, виферон, амоксиклав, дикловит), физиотерапии способствуют благоприятному исходу заболевания, сохранению органов репродуктивной системы и детородной функции женщины.